1、外科补液与外科补液与肠外营养支持肠外营养支持 外科补液及肠外营养支持是一个外科医生的基础，也是我们任何一个医生的基础病病 例例1 男性，男性，42岁。胃癌行全胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第2天天 消瘦，体重消瘦，体重50kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量昨天尿量1500ml，胃管引出肠液，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色，腹腔引出淡红色液体液体200ml T38，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：血生化：Na+135mmol/L，K+3.0mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/
2、L问题问题:请制定本病例的请制定本病例的24小时补液方案小时补液方案每日补液量每日补液量v生理需要量生理需要量v额外丧失量额外丧失量v已丧失量已丧失量外科补液外科补液每日补液总量每日补液总量:生理需要量、已丧失量生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。酸氢根和能量等。补液方案的制定补液方案的制定 生理需要量（全补）：生理需要量（全补）：补液量补液量2000ml，其中生理
3、盐水或平衡盐溶液其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正，排尿正常者每日补常者每日补10%KCl 30ml。额外丧失量（全补）：额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。发热、出汗、非显性失水和多尿等。已损失量（先补一半）：已损失量（先补一半）：有无缺水、低有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。钠血症及其程度，根据前述方法补充。如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。紊乱，应先给予纠正。营养支持营养支持近近3030年一大医学进展年一大医学进展你知道吗？人体饥饿状态首先燃烧糖原，而人体糖原储存总量
4、约500g(其中200g是肝糖原，300g是肌糖原)，24小时饥饿就耗尽，之后就燃烧蛋白及脂肪营养支持方法营养支持方法 肠内营养（肠内营养（ENEN）肠外营养（肠外营养（PNPN）PN+ENPN+EN肠外营养的发展历程 历史上营养支持是基于解决外科患者的营养需求而发展起来的，故最初阶段有人称为“外科营养”；随着发展营养支持已不局限于外科，而逐渐成为一门为临床服务并涉及多个学科的警察学科。1952年法国医师Robere.Aubahial首先用锁骨下静脉插管进行输液，解决高渗糖的肠外营养的途径问题 1967-1968年美国费城医学院外科医师用小狗行肠外营养试验获得成功 国内：1962年北京曾宪九、
5、上海吴肇文开始引用此技术，但从1971年才正规开展PN技术用于临床 1986年至今上海中山医院吴肇光治疗周绮思短肠综合征，目前全球唯一肠外营养存活30年并生育的人（女儿上大学并已结婚）。创吉尼斯纪录v不能或不宜进食不能或不宜进食 5-7天天v消化吸收功能障碍消化吸收功能障碍 尤其是已存在营养不良者尤其是已存在营养不良者 PN的适应症的适应症(1)大手术的围手术期大手术的围手术期(2)消化道外瘘：消化道外瘘：增加营养，瘘出增加营养，瘘出(3)短肠综合征：短肠综合征：小肠切除小肠切除70%早期需早期需 TPN，TPNEN(4)胃肠道梗阻：胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻食道、贲门、幽门梗阻(5)严
6、重创伤：严重创伤：严重感染、严重烧伤严重感染、严重烧伤 多发创伤多发创伤PNPN常用适应证常用适应证(1)(1)(6)慢性严重腹泻慢性严重腹泻(7)中重度急性胰腺炎中重度急性胰腺炎(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者(9)炎性肠道疾病炎性肠道疾病(10)严重的妊娠反应或神经性厌食严重的妊娠反应或神经性厌食PNPN常用适应证常用适应证(2)(2)PN时机 在复苏成功之后，内环境必须稳定 伤后25-48h(不必更早)PN的并发症 1.技术性并发症：技术性并发症：气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、出血、空气栓塞、导管扭曲或折断等。以空气栓塞最严重，可导致死亡。预防
7、：熟悉解剖、正确穿刺。PN的并发症 2.代谢性并发症代谢性并发症 （1）补充不足包括电解质紊乱、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏等。预防：注意各种营养物质的均衡性补充。（2）糖代谢异常包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多引起的肝损害（脂肪肝）。预防：注意胰岛素用量及速度。（3）肠外营养本身的并发症如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发性肠道细菌和内毒素移位和肠源性感染。预防：适当医学教育网搜集整理补充谷氨酰胺类肠粘膜保护剂和及早改用肠内营养PN的并发症 3.感染性并发症：感染性并发症：导管性脓毒症 （1）原因：插管时无菌操作不严、插管后局部伤口处理欠妥和营养
8、液在配置过程中受到污染所致。（2）临床表现：突发寒战、高热，重者可发生感染性休克。（3）预防：导管置入和营养液配置执行严格的无菌操作，加强导管的护理 肠屏障功能减退肠屏障功能减退：肠道菌群异位人体的三大营养物质 糖（1g糖产热4kcal）脂肪(1g脂肪产热9kcal)蛋白(1g蛋白产热4kcal)正常正常 中度增加中度增加 大量增加大量增加 能量能量（kCal/kg）25 30-35 40？氮量氮量（g/kg）0.15 0.2-0.3 0.4？（6.25g蛋白可产生1g氮）每天总能量和氮需要量每天总能量和氮需要量 几类手术后的氮丢失几类手术后的氮丢失 平均氮丢失（平均氮丢失（g）腹股沟疝修补术
9、腹股沟疝修补术 18 阑尾炎腹腔感染阑尾炎腹腔感染 49 胃次全切除术胃次全切除术 54 粗隆下截骨术粗隆下截骨术 65复杂胆囊切除术复杂胆囊切除术 114 溃疡病穿孔修补术溃疡病穿孔修补术 136 全胃切除术全胃切除术 175 4减轻术后负氮平衡减轻术后负氮平衡4氮供给量为氮供给量为0.250.250.30g/kg/day0.30g/kg/day4热氮比为：热氮比为：100100150kcal150kcal：1g1g4氨基酸一般不作为能量物质来考虑氨基酸一般不作为能量物质来考虑氮源（氨基酸）氮源（氨基酸）4100g100g葡萄糖已有较理想的节氮效应葡萄糖已有较理想的节氮效应4200g200g
10、稍微进一步减少术后氮排出稍微进一步减少术后氮排出4一般不超过一般不超过300g/d300g/d41g1g葡萄糖代谢产生热卡葡萄糖代谢产生热卡4kcal4kcal4必要时加用胰岛素必要时加用胰岛素（5 510g10g：1 1单位）单位）糖的供给糖的供给能量密度较高能量密度较高(9kcal/g)(9kcal/g)是较理想的术后能源是较理想的术后能源有有10%10%、20%20%、30%30%LCTLCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCTMCT/LCT：肝病、危重病等肝病、危重病等脂肪乳剂脂肪乳剂术后脂肪代谢术后脂肪代谢4脂肪氧化增加脂肪氧化增加4脂肪廓清加快脂肪廓清加
11、快4加速利用脂肪加速利用脂肪葡萄糖注射液提供基本的能量复方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳剂提供了高的能量双能源能量供应更合理营养支持效果明显提高营养支持效果明显提高!4能量的供应要适当能量的供应要适当4“静脉高营养静脉高营养”的提法已不合理的提法已不合理4术后营养总能量供给一般为术后营养总能量供给一般为 303035kcal/kg/day35kcal/kg/day非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC)25(NPC)2530kcal/kg/day30kcal/kg/day总能量供给总能量供给 PN中的热量分配中的热量分配v 非蛋白热卡非蛋白热卡(NPC):占占85%v 碳水化合物（糖）：碳水化合物（糖）：占
12、占NPC 50-70%（200-300g/d）v 脂肪（乳化脂肪）：脂肪（乳化脂肪）：占占NPC 30-50%（50-100g/d）v 蛋白质（氨基酸）：蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）v 热氮比：热氮比：100-150kCal：1gNv 糖脂比：糖脂比：7：35：5（常用6:4）Ca、Mg、P多种维生素多种维生素 水溶性、脂溶性水溶性、脂溶性微量元素微量元素其它营养物质其它营养物质全营养混合液（全营养混合液（TNA）输注）输注4是目前医院内或家庭肠外营养治疗的是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种非常成功的方法一种非常成功的方法4又称又称“全合一全合一”（all in oneal
13、l in one）是是“三合一三合一”（three in onethree in one）的发展）的发展4TNATNA含有含有PNPN所需的大多数营养素所需的大多数营养素4可按患者的个体化需要量配制可按患者的个体化需要量配制4既可经中心静脉又可经外周静脉输注既可经中心静脉又可经外周静脉输注vPN时要增加钾的补充，时要增加钾的补充，尤其是应用胰岛素者尤其是应用胰岛素者v一般每供给热卡一般每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾增加补氯化钾1g病例病例1的补液方案的补液方案?总液体量：总液体量：?5%糖盐水：糖盐水：?10%糖水：糖水：?10%KCl：?复合氨基酸溶液复合氨基酸溶液:?脂肪乳剂：脂
14、肪乳剂：?其它液体：其它液体：?生理需要量生理需要量总液体量总液体量2000ml氯化钠氯化钠4.5克克5%GNS或平衡盐溶液或平衡盐溶液500ml10%KCl 30ml余用其它液体余用其它液体:糖糖+其它其它额外丧失量额外丧失量v胃肠液：胃肠液：2/3补盐，每补盐，每1000ml补补10%KCl10mlv胆汁：胆汁：参照上述，注意补碱参照上述，注意补碱v引流液：引流液：参照上述，注意补胶体物质参照上述，注意补胶体物质v发热：发热：每升高每升高1度补生理量的度补生理量的10%，糖盐各半，糖盐各半v出汗：出汗：中度补中度补500ml，糖盐各半，糖盐各半v气管切开：气管切开：每天每天1000ml糖水
15、糖水已丧失量已丧失量v 有无失水有无失水 轻度（体重轻度（体重4%）中度（体重中度（体重6%）重度（体重重度（体重7%）v 补什么液体补什么液体 等渗性：补糖盐各半等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算低渗性：按缺钠程度计算v当天只补当天只补1/2量量特殊的已丧失量特殊的已丧失量v 有无低血钾：有无低血钾：要按照补钾原则要按照补钾原则 v 有无代谢性酸中毒：有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱中度以上才补碱v 也是先补也是先补1/2量量病例病例1 女性，女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第3天天 消瘦，体重消瘦，体重45kg，皮肤稍干
16、燥、舌稍干、无眼球凹陷，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量昨天尿量1500ml，胃管引出肠液，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色，腹腔引出淡红色液体液体200ml T38，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L问题问题:请制定本病例的请制定本病例的24小时补液方案小时补液方案缺水的计算 轻度缺水：除口渴外无其他症状（体重的2-4%，补液1000-1500ml）中度缺水：有极度口渴，并有乏力、尿少；唇舌干燥。（体重的4-6%补液2500-3000
17、ml）重度缺水：除以上症状外出现懆狂、谵妄甚至昏迷等脑功能障碍（体重的6%以上）补钾量计算轻度缺钾：血清钾3.03.5mmol/L，可补充钾100mmol（相当于氯化钾8.0克）中度缺钾：血清钾2.53.0mmol/L，可补充钾300mmol（相当于氯化钾24克）重度缺钾：血清钾2.02.5mmol/L，可补充钾500mmol（相当于氯化钾40克）静脉补钾有浓度和速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3克)，输入钾量应控制在20mmolh（相当于氯化钾1.5g/h）以下。每日静脉总量一般不超过6g。补钾量(mmol)=(4.2-实测值)体重(kg)0.6+继续丢失量+生
18、理需要量。必要时26 h复查一次。一般选择氯化钾溶液。待血K+浓度正常后，仍需补充氯化钾溶液数日。1g钾=13.4mmol每日补钾量不宜超过100-150mmol即：7.5-11.2g（黄家驷外科学）补钾原则 见尿补钾（40ml/h)浓度不过高 速度不过快（20mmol/h即1.5g/h）补钾不过量（一般不超过6g,最多不超过7.5-11.2g）大量补钾2-6h复查1次补钠计算 轻度缺钠130-135mmol(0.5g/kg)中度缺钠130以下-120mmol(0.5-0.75g/kg)重度缺钠120mmol以下(0.75-1.25g/kg)应补钠总量（mmol）=142-病人血Na+(mmo
19、l/L)体重(kg)0.6（女性为0.5）17mmol钠=1g钠病病 例例1 男性，男性，42岁。胃癌行全胃切除术后第岁。胃癌行全胃切除术后第2天天 消瘦，体重消瘦，体重50kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量昨天尿量1500ml，胃管引出肠液，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色，腹腔引出淡红色液体液体200ml T38，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：血生化：Na+135mmol/L，K+3.0mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L问题问题:请制定本病例的请制定本病例的24小时补液
20、方案小时补液方案病例病例1的补液方案的补液方案 1.生理量生理量2000ml（其中（其中5%GNS 500ml）2.已丧失量已丧失量:中度等渗性失水中度等渗性失水 50kg4%1000 1/2=1000ml（其中（其中5%GNS 450ml）3.额外丧失量额外丧失量：700ml+200ml=900ml 胃液、引流液共胃液、引流液共700ml（其中（其中5%GNS 460ml）体温升高体温升高1:2000 10%=200ml（其中（其中5%GNS 100ml）总液体量：总液体量：2000ml+1000ml+900ml=3900 ml其中其中 5%GNS:500+450+460+100=1510m
21、l1500ml 葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳剂脂肪乳剂+其它其它=3800-1500=2300ml总热卡：总热卡：50 kg30=1500kcal葡萄糖葡萄糖：1500kcal 60%=900kcal/4=225克克 其中其中 5%GNS 1500ml=75克克 余余150克糖可用克糖可用25%GS 400ml+10%GS500ml=900ml 脂肪乳剂：脂肪乳剂：1500kcal 40%=600kcal/9 66克克 10%脂肪乳脂肪乳500ml氨基酸：热氮比氨基酸：热氮比150:1106.25=62.5克氨基酸克氨基酸 7%氨基酸氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl:36ml+30ml（生理）（生理）=66ml+7ml（引流）（引流）+13ml（PN）=50ml其它其它:胰岛素（胰岛素（2040单位）、多种维生素等单位）、多种维生素等葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳剂脂肪乳剂+其它其它=800+7001000+5002300ml病例病例1的补液方案的补液方案谢 谢大家！
