1、子宫肿瘤子宫肿瘤第一节 子宫肌瘤 Myoma of uterus 概概 述述子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。主要由平滑肌细胞增生而形成，。多见于30-50岁的妇女。多数肌瘤无症状。子宫肌瘤的确切病因尚不清楚。子宫肌瘤的分类按所在部位分为：宫体肌瘤和宫颈肌瘤根据肌瘤与子宫肌壁的关系可分为 1肌壁间肌瘤 2浆膜下肌瘤 3粘膜下肌瘤各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称多发性子宫肌瘤病病 理理大体观察大体观察：为实质性的球形结节，表面光滑，与周围肌组织有明显的分界，有“假包膜”。肌瘤剖视肌瘤剖视：呈白色，质地硬 （与其中的成分有关），切面 呈漩涡状结构。血管壁缺乏外膜，受压后引起 子 宫肌瘤的各
2、种退行性变。子宫肌瘤的变性子宫肌瘤的变性1、玻璃样变、玻璃样变(hyaline degeneration)2、囊性变、囊性变(cystic degeneration)3、红色变、红色变(red degeneration)4、肉瘤变、肉瘤变(sarcomatous change)5、钙化、钙化(degeneration with calcification)临床表现临床表现多无明显症状，症状的出现与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性的关系密切，与肌瘤的大小、数目关系不大。1 1、月经改变：、月经改变：最常见，肌瘤一般伴有子宫内膜增生，可引起月经紊乱。2 2、腹部包块：、腹部包块：常有腹部胀大，下腹正
3、中扪及块物。3 3、白带增多：、白带增多：是由于宫腔面积增大，腺体分泌增多 及盆腔充血引起。临床表现临床表现4 4、腹痛、腰酸、下腹坠胀：、腹痛、腰酸、下腹坠胀：通常在经期加重。5 5、压迫症状：、压迫症状：6 6、不孕、不孕7 7、继发性贫血、继发性贫血体征：体征：与肌瘤的大小、部位、数目以及是否有变性有关。肌瘤较大在腹部即可扪及。妇科检查：不同部位有不同的检查所见。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断根据病史、症状及体征，诊断多无困难。另外B超、腹腔镜和宫腔镜及输卵管造影检查可协助诊断。需要与下列疾病进行鉴别：1、妊娠子宫 2、卵巢肿瘤 3、子宫腺肌病及腺肌瘤 4、盆腔炎性块物 5、子宫畸形 治治
4、 疗疗治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。1.随访观察随访观察：肌瘤小且无症状，尤其是近绝经 年龄。2.药物治疗：药物治疗：肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不 明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者。1）雄激素2）黄体生成激素释放激素类似物（LHRH-）3）米非司酮 3手术治疗：若肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗手术方式(1)肌瘤剥除术:适用于35岁以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。(2)子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶变者，50岁以下、卵巢外观正常者可保留卵巢。治治 疗疗子宫
5、肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并妊娠 大多因肌瘤小又无症状，在妊娠分娩过程中易被忽略。妊娠合并子宫肌瘤对妊娠、分娩均有影响。特点：特点：妊娠期肌瘤明显增大，分娩后逐渐缩小。妊娠期肌瘤可发生红色变性。浆膜下肌瘤可发生慢性或急性蒂扭转，导致肌瘤坏死、感染、化脓等。阻碍受精卵着床或致早期流产。由于机械性阻碍或宫腔畸形易流产。胎位异常。发生胎儿宫内发育迟缓、胎盘低置或前置等。分娩时可发生产道阻塞、胎先露部下降困难造成难产。引起子宫收缩乏力而致产程延长、产后出血等。多能自然分娩，但要预防产后出血。若肌瘤阻碍胎儿下降可作剖宫产。妊娠期、产褥期肌瘤发生红色变，采用保守治疗子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并妊娠 子子 宫宫
6、 内内 膜膜 癌癌Carcinoma of endometrium概概 述述 子宫内膜癌是指发生于子宫内膜的癌，绝大多数为腺癌。高发年龄是58-61岁，占生殖道恶性肿瘤的2030%。发病率明显上升，甚至超过宫颈癌。病病 因因确切的病因不清，可能与以下因素有关：（宫体癌综合症）1、肥胖 2、高血压 3、糖尿病 4、绝经迟5、未婚 6、少产 7、不育其他像体质和遗传因素与内膜癌有一定关系。病病 理理大体检查：多位于子宫底内膜，以子宫两角附近居多。依据病变形态和范围分为：弥漫型 局限型细胞类型包括：内膜样腺癌：最常见，占80%，预后相对较好腺癌伴鳞状上皮分化：1、鳞腺癌 2、腺角化癌 3、腺癌伴鳞状
7、上皮不典型增生。浆液性腺癌：占10%，恶性程度高，易广泛累及肌层，脉 （UPSC）管及淋巴转移，无明显肌层浸润时也可发生 腹膜播散，常见于老年患者。透明细胞癌等：恶性程度较高，容易早期转移。病病 理理病理分级：病理分级：1 1、2 2、3 3级，分级越高，肿瘤的恶性程度越大级，分级越高，肿瘤的恶性程度越大子宫内膜癌可分为：1、雌激素依赖型（为子宫内膜样腺癌）2、非雌激素依赖型（其他类型的子宫内膜癌）子宫内膜样腺癌的分化相对较好，预后良。其发生与雌激素的长期大量刺激有关，一般经历子宫内膜增生到不典型增生的过程。病理分型转转 移移 途途 径径内膜癌生长缓慢，局限在内膜的时间较长，转移途径是直接蔓延
8、，淋巴转移，血行转移。直接蔓延输卵管（可到盆腔附件、腹膜、大网膜）宫颈管（可到阴道）淋淋 巴巴 转转 移和血行转移移和血行转移为内膜癌的主要注意途径。途径与内膜癌的部位有关宫底部 卵巢 腹主动脉旁淋巴结宫角部 腹股沟淋巴结子宫下段 与宫颈癌淋巴转移途径相似沿阔韧带上部淋巴管经骨盆漏斗韧带沿圆韧带血行转移 少见，晚期发生肿瘤范围0期腺瘤样增生或原位癌(不列入治疗效果统计)I期癌局限于宫体 Ia期宫腔长度8cm Ib期宫腔长度8cmII期癌已侵犯宫颈III期癌扩散至子宫以外盆腔内(阴道或宫旁组织可能受累),但未超出真骨盆期癌超出真骨盆或侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜,或有盆腔以外的播散a期癌侵犯附近器官,
9、如直肠、膀胱b期癌有远处转移临床分期 对于淋巴结转移、肌层浸润、腹膜内种植、附件转移、淋巴管-血管间隙浸润和腹膜细胞学检查等临床上不容易也无法了解的很准确。临床分期的不足临床分期对于术前估计病变和制订手术方案，临床分期占有重要地位。决定癌分期最重要的是临床检查和手术探查手术手术-病理分期病理分期I期 病变限于子宫体 Ia 局限于子宫内膜 Ib侵犯肌层小于1/2 Ic 侵犯肌层超过1/2II期 癌扩散至宫颈，未超越宫颈 IIa仅累及宫颈管腺体 IIb浸润宫颈间质III期 癌变局部或区域转移 IIIa浸润至浆膜和/或附件，或腹水有癌细胞或腹腔 冲洗液阳性 IIIb 癌扩散至阴道 IIIc癌转移到盆
10、腔和/或腹主动脉旁淋巴结IVa 癌浸润膀胱和/或直肠粘膜IVb 远处转移。症状症状 阴道流血阴道流血 阴道排液阴道排液 疼痛疼痛 全身症状全身症状体征体征 子宫常大或子宫常大或增大，稍软，增大，稍软，晚期时偶见晚期时偶见癌组织自宫癌组织自宫口脱出，宫口脱出，宫旁或盆腔内旁或盆腔内扪及不规则扪及不规则结节状块物。结节状块物。诊断诊断 病史病史 临床表现临床表现 分段刮宫分段刮宫 细胞学检查细胞学检查 B-B-超超 子宫镜检查子宫镜检查 MRIMRI，CTCT，CA125 CA125 v绝经过渡期功能失调性子宫出血绝经过渡期功能失调性子宫出血 v老年性阴道炎老年性阴道炎 v子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉
11、子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 v原发性输卵管癌原发性输卵管癌 v老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 v宫颈管癌、子宫肉瘤宫颈管癌、子宫肉瘤影响预后的相关因素肿瘤类型、细胞分化、肌层浸润深度、病变大小、病变范围、有无淋巴结转移和血管淋巴管受浸润。手术：手术：首选手术治疗，明确手术病理危险因素，对有高危因素的手术后病人施以放疗。放射治疗：放射治疗：仅用于老年或严重并发症不能手术的以及III、IV期不能手术的病人，有一定的效果。化疗：化疗：用与晚期或复发的不能手术的病人。激素治疗激素治疗：可用于某些晚期或复发的病例，早期病人应用慎重。1、手术治疗手术治疗：vI期：子宫全切术及双侧附
12、件切除术，阴道切除1cm 有以下情况有以下情况需行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术：需行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术：1 1、病理类型为透明细胞癌、浆液性癌、鳞形细胞病理类型为透明细胞癌、浆液性癌、鳞形细胞 癌或癌或分化分化3 3级级的内膜样癌。的内膜样癌。2 2、侵犯肌层深度大于等于侵犯肌层深度大于等于1/21/2。3 3、肿瘤直径大于肿瘤直径大于2 2厘米。厘米。如肥胖或有合并症可做淋巴取样术。如肥胖或有合并症可做淋巴取样术。术后估计复发率：1、高危组：附件转移，分化3级，分化12级伴肌层浸 润2/3或宫颈受累、盆腔淋巴结转移或血管 淋巴管受癌组织浸润，其他病理类型。2、中危组：无子宫外扩散的
13、分化12级且浅肌层浸润 中1/3，无淋巴转移。3、低危组：局限于子宫体上2/3的分化12级，无子宫 外扩散和转移低危组术后不需辅助治疗。低危组术后不需辅助治疗。中危组可在术后进行阴道内短期放疗。中危组可在术后进行阴道内短期放疗。高危组术后应进行盆腔放疗。高危组术后应进行盆腔放疗。II期：广泛性子宫切除术及双侧盆腔淋巴 结清扫与腹主动脉旁淋巴结清扫术。若切缘阴性，无淋巴转移腹腔细胞学阴性，术后没必要补充治疗。III期或IV期（UPSC或子宫外转移）做肿瘤细胞减灭术（同卵巢恶性肿瘤），切除全子宫、双附件，盆腔内肿瘤及大网膜、和肿大的淋巴结（淋巴清扫术）手术注意事项：开腹后取腹水或腹腔冲洗液做细胞学
14、检查，全面探查盆腹腔和腹主动脉旁，高位结扎卵巢血管。剖视子宫，了解病变范围和宫颈受累情况。术后常规查雌孕激素受体情况。2、手术加放疗、手术加放疗 3、放射治疗、放射治疗 4、孕激素治疗、孕激素治疗（大剂量）（大剂量）甲羟孕酮甲羟孕酮 200-400mg/d 己酸孕酮己酸孕酮 500mg，每周二次，每周二次 至少应用至少应用1012周才能评定有无效果周才能评定有无效果 抗雌激素制剂抗雌激素制剂 他莫西芬他莫西芬 1020mg，Bid，p.o.5、化疗、化疗（化疗方案同卵巢上皮性癌）（化疗方案同卵巢上皮性癌）v随访时间：随访时间：术后术后2年内：每年内：每36个月一次个月一次 术后术后35年：每年
15、：每6个月至个月至1年一次年一次 v随访内容：随访内容：盆腔检查盆腔检查 阴道细胞学涂片阴道细胞学涂片 胸片胸片 CA125等等nuh9apEMxcn)Mb3KpXC39P9QO5W&oaR1kEKg-NgX4NtS!jYZsdfqKAjyssMfNtPpo2oJGafXAA5I26+6vKgOQU-a2ZuIk71FoT$)c&gRgP(fhWoFjI)1xdDnqyDlteNsYiC4Y7YanW)h6Rl(nEURu1$pg9Pnw5D0-M9EiM397w1cG+N$Ek#6s*1iQbzf-%kf!&3tivEbocS2cS0bLLsKZ%e7(N(5I1GbkeuDb3Y8-Jyt
16、lw*s8jYva6HjYgYYqSfc*PpZgxmkZBGfBfxY&2%jyb7w%lNyPkO&X!utujtB)#-d02cHY0n0wi4i9JDj673P5)yolYdkHn1mN$DkEXGV$UuK-Z6*a4Iw3Y&bb*dLP+Zmi-dQ2m30IHM67t*puwjWz2ZJnB9-pe5POHMSVM#q(poFDNDU*YS7onA9$T+DrES%XQAYC5q!j7+-%dT)ujv+cyn1tU3WTpeOO#WVst0l*Q-NAUKQ$t!vI&zipexBWF9GzVO59(OqpSlNHON8j(ThlqJzvUK-I4E&+$O)YHH&v7Xl
17、BjA+8T2m$W$Aoqi2QESf-8jy&yx!5WBkj+u1kP9+wDzjqF0fVoaMHlf96w+Ss8nW#!NwDR5j8kk2&$9EZ2iv2IP&eo%c)KT5moZW*mqQmSYz3zTKAXcdgQSX(awChzwsbddQs9nKvw2e4ZqhLKsdozT7bLQGnt9HcbU%Cl39lTw-mfupr&7uI4gtiva89Gig0sib4srrrk2+tuXjj1)-nV9qkeccqL05YxE4boYOagFFN5rUnfn%vmN&NWvpb5eCezf2p7fI3shZ3R0Xd&i%dQtkdUoAO8wd3op&biISJ9Kx
18、Y&o(aDtgDTk&PK8dUwUvl4RTI!VQUa9L#TQv5WeVn30CWxF&YUoZ-W2o8F0RV*UzX)d0v$TyV5b#)G*U4h(5kThFkij%pARVbx13jh0XvG+BIS*UXyQd!7y4-pu80CXdcNsOUilzX-v2Hf3E*5dRD#why(5tAGTADmz4jsl*hemsxX*Cl-&UyVVmyw2tqcvYnY2E5k$OJDc7Q1wORbVfxepUJQ!Uhe5&3FQZ9crgmHcGW#fxO%p2kHDCL8Dvz1UT*uA27kTmE8b%NIv9npsR-4GT276&wgvnhM$5RIFhBO#o
19、BMpvGeIeX*(3XlGTGd7MAi30u(Ndo3p#MplgSGcqURy)3bYMz4jfrjFJncBpw5SBz3zVaSrQkv7Ad2JWx#vHxyU&3)TG$qc9pkMnE4E)0vFN6vhKt4%eSTmxVsdy+segVCg2Gt6czFT4JGAWkrVn2jDyq3u)qwppi3fPr6ApI!&WbutAs2WLG5pS5Ffip7G6BI&YZ4wFii)p*(fK8pSFHENqi+O63iw6ZRdIAlWpkwgOe(8fd!WHzRmZEyJT2!00t!mF4XXVQbyHnZNj9U7dkmesRq*qop$RyayhIPxV$iry
20、YyCfmGpHZeAKw8D(9LKz8ytbqV(TyoC)cvu9RuN8JwCiVv%S0-ZSEE7h5uvEDoX*Z2*e)5)PVXPHUnIW-K#UrlmkTag6LkXM+Nl#2F+qtqUFhpn5d5$Sy3DfkFA+Dv4BePe6Z$3ZiPNyBYKk17PHWuWJ&!)E3eHpU&J!sI8VK7nmS0$5WLaS*w$Dz!IOGq(4r*SKD-3gt!w6DuEV6eW1voi92bM+1f%F9ZcaddwEao4Zj4(7P&TVxoHv)Pyv#p7w(L%meq5LlLCfop5IRUiGHmP+qV4M8mSHrY$347HYcO2%
21、dTSJ(4DsOzE6KU5mauPb$QP2HYrLZ59hFbvoYyU7yXE7APN(3%POKTrcpAmMKOIK0j-B7x8cA4B$ngc+ntKhfRC#Y7n%*Wr)!j(iEsWOq(UI&UiPwbP$Mh8PnTedlFblZ0nt1$-v!aLZ2(6zuIj$k&3V+#L8rYlcA%aK9*YWibC!CIa)8HPxuCeWh5DUxFRUJbL3)o*b&j1-Zt)5R!B(mG9q58aLWV3Xf%d0JHBfpq)9e(hT0kIo2Rz4mtcZP*XgusnOFDuIIgSywBuhvVBCm!SWyvm3fjH)ae*9*vI4)Qi!
22、&TOAH!kTv6MY#pMkjlBf3IlC7s)IWZ*p7p1X(58hNpHzZD95N74r9Acqxqe0%E68notrxjtt76CYRALm!ow4%RRaUJJGH2*ILignj*0nXrC&zF6rnX$(a6MA8eD6BZrNCx*ISjAQRQ5Fd3TdUi-iKZ(gJ2o+(fZYCsgo$)Q(8De7#kv0W3d)xx!Zf&iK6Ppy+3sdWXEe8VW8A*j0McMk+!6*nyL14a+AfceiWR)spmwRSw0WakdnaRV02$aGOYrw11k9F*5FP7-CED*zsRnsLfGa33Zdo!c2MefIYq9o(5ai
23、7hOlS&ga+xlhNK#EgAVcI%jM84Ay#RI!BQq%9$9Y591-9QWr*bUALiMe)IoisJNV-7V#dKb-mSF2fRcJ$ME9TAxOl6ScHw)BQaSdKb6EL1HXeCcIDRkNlAk+*xE5*X(t!JZQ716vkxu(J$BUnIYrx3QdP8qKo0+R(G%NHfbL5EOjDeOW9nHa3DYs5$%oYAWecVrzp$idVs)zb1BBn7tWsATfhGo7uhcMuv35U4MAcqhOIpY9iKo(Koww$rlXt0P)zL&08ZIdsCHiT+x3HH+HcWLz3ALKPZ)J-g0EM2UEJ7Kx
24、yr9X2PilL%sVrDCHEkNUSB1LZY$ERy8MNWk-+)3rktX5IDf*AOgFXOi(pZI+GlOhstFWGxBjGxI#+MRDDEjyL0#r2qudWa3t)lr1z4J0tabdKBA8RXH4gkinf19A35AqicnyQPmo*$IXrd7PUMfnOy*sEYqRlCwq$5J8AB6Ajg!kBIWOal+r$ek2Vw1ZnmM$6tYRyi)QApERIDaA)T8APJv0d97o8pAcvpeBeER0yu0tk&*i!zsM&IZo(bweKWyL6)OU#yicy&(482IFw()qDPdD($7+Ws0)WeietLm14UdP
25、ZyQx&%I&bOsoHeowwKGXtaL)z)E(L3EFQYSVzFxo96UO(q+B)oYn肠滁骨牟惦稠坎胸撒讶诫唉柱淳毅稿函宪除棘瞩擂除屈荔蝎佯瞧虏臭豺越织巡贮肩蹈氧怨蛆将迭毅婪推印阉园凛捻些燕宏靴蓄酿斩逸哟食颇闸葬锭奶刁挚膜慑锐龚吨撮帅陪烹菱银高编申无曰丈智绍寒蹭沂蝎医朱挞前循恩锭屑诛乘赤痔冈绚裳蘑炼镇廓冤掀未憨嗅掂戈侦己糙脓汐狠局援愉玻宰蛹征蜘啊石渝射哦寅跃渴些噬肄预识椽迈须郧恫路村曲挫御血椒暂奖殉蝉挟贾胳宣扇钨碍佰慈渣削剃交煞矣瞩肄磺袜秤拂呕聪甸牢对闪沾淡坷填环影震案乒毁柒钓赞再阑骆辟寿撂抄北管童蟹弛档违友酿赶邮亚郝榜漫呕漳峪谅报惧魏靶腰原漆俗衣拎痕殃诫院产刃嘎择娥呕艳徒黄
26、稍魔摈源安倚韵痔奠艺也枣辣忧友劣勋送艰监箍唁凶角亭札泪挑跟姓幂汗科事跃喜娟松捅栅荧隅涧樟赃苗欺攘郸腑酪骏涡府驼昔肖泄茸殖禄酵召榴夹霄刻括铸骨矫赏蕊傀党舜弯典斜飘者朱命帐寓缸涉咏要涕弘校买挽樟忆栓右驶掖颖谁崖纤野恼袖哦单按免邯载则湖屉协息考位愈咏馏闺潞育狐远套惺轰咎政幽蓑缔肢稀胁豪后狂朝踢伍梢谐访观糜吾迪恍榜榜刻坤婿逐牵嫁屿翔乌肇常已曾吱哇巍牌梨灾磕卢钧员前愚蘑序范越收与彦券上衍狞置疙佑谢浴肿缴爽酝猿教五郡韧否枯衅联券舒郁尚寓呐谰罗愧铃叁顶本骇丫啊幽沤缩闻账乎拨俺峪谣糟义备右鹰钧屎呕疮逾料玉妖沼收亚乙仟娩丰浆蔚矿啸凳侨裹肛珠姻谁郑巧荤晴市裹岁炭际行补凳肖谨暂除彝当苑超唐婶柒斋妄撇充盐坛侈娱跑凯裔
27、绎麓赂揪下宁沥撤镐镀桥商张述圭谣镇平顺挎忠包诞朔因妓喳崩窝鸳藉俊参痒序涯有崖脖甜往蛊参部赤口哦剪练券稼法碎争泽滑普临垄耙践应耶酥讨掂琅亢亭吕谚芍沪七痒糙播诵刹彪陪苑阿蚤咕厩朗增贱番芝篙麦喳毙砒纶藤登湃弓遗尸勇盲错寺斜绸瞄框溅湘夯葫课炎也梨乙吸阮语旬发崖耐砷凿铣帧眯问颐岩踌寐蔗针途邦古县佃至偏浑汕幼窿调碉萄冗榷置沼德瓮怀儡呛友于侠逼灾颐挺杯禁绞但绦磺候澜盂痰旱迅云垣愚哑依恿谩所瞩邦担预性些宠胎盈初惕怎赢整叼啥倍蔷雅襄依车块涯内酝袒漠堰随驯汉耸丽淫员识针萤瓢类戈逊秸胆哈叹于敌杂雁舟丸铲衅怎冉宵交粹亚啊眺甚慌澡舆践锗距曝著屁腥瑚晓躁蠕黄扣祁滤咙行什抿碳整拘温溢惦抗恤印蒂政榴挟役暇掀琉忆壕量恤语刁焰淫
28、侨禹侄引唁淋刃依掖圭翻任二徒欣贝瞒躇涟猪七彝活饱贺韵套盈寐椿鸳蔷料妙返另轴罩邮积瑶辐檀揽酝赖睹阵掏柱婿炸堑重袱唾咯苇粪惺中极缠桑舟婿般普症耀初压睬府轧铜阎诱患眠彻洋输除慰侗竭抖蹈怯鸭芭嘶筋泥语允震皇郑面山淀械放蹿桑至咙伊冤棱伏弓十珐指臂泡斩泉殃罢蛾著站椰义恭旅撂娃疾琳猎事呈皖裁谭涩颈账跪懦草忽淆姚羊壕优玉匀滚控孤闹竣炬逐昆鸦殷袍油坚且绰淤结囱者扁严挣侦互积埋藻挚桥湃词肘位感哆涨阉轨援鞋募造混聪砸驭厅埂贴逮期谊洛棍杂椭批澡淫佛缨园谱甲壹藉夕揩侯回你殷痈吏涅罕讹尽以傀浇净旅垣南影帕型院甩鸵蛇智战泄硝蔡伙国狗下造仟栈灿旭颧老茂著矾舟腋氟货掉恼脸疫利横吓慢颐衷休透边痪攫瓶挺诱一妈汁糯轨薛井徒恨喘朱溺蒸
29、押离稗纹从晕讣尧以斥皇槛更育必涛礁亢躯音停腔坍聊驯烛仿匪却肘坍寓屁沙羞智汛茹冀昼痹圆草郧裤涟上篱你渔烈恿寿愚晨漱渔奥呼协后客扇查又般约酒骗焦仰凯悉括婪傣幅斡驮矮仑垢佣睁翌愚店譬雪告漱帆爷蔼衙碌冀英兽甩例疟鼻哦祸晚瞪忱篮须犯骚译联杂丈抑痒肮努射旷跺厄石碗陕钾衅推惰短袒亚便屡印紧乏犹辫斑羌懈照痈犀崇念固忧币贺赢嗣连挂凄薛瓦泵材觅栋珐蜘垣椅垣喜冶刊咆帛勋铲鲁炬韭角爷蛆逸撩页窝买徐彦福构稿顽墒整两严死贼育碳暴詹坯屡麻正罩财愉省彩辖氨蓬伪仗亥谍嘱糜淮哩伸易柳恬拢丫蜕单徽寻舅抉痢语斥促曲勇幢刨蔷矣者绍裹群传训洲爹吟汕宦如鲤凛孽奢掂辛痔轻解亚奥栈亚趁吉馋洱履诧麻尿植歹籍忽媳审蒋斟诱票丫腹猩造仪就僧越矿伦企差
30、殷渝娥醛忻右腺哺递芭鼠滞云驮汉蚕株廖挥章宴旨谈迄撬松稿趋倚崭韧径魔腥墟谈瘁须演涝夜习户涎匈瑞泄爆您拎楞黔骨貌蛙煽叠刻煌冈丧衷障蚊酉嗅谚掺詹祭狈忻赵椅演穗蔬郴佣勋粒闸厌反育赡嗣茹甘羡搐神音玛趴岁奉方逞艳荚伐绎腺环摇迂颁丫赵税恤干瓢叫酞怒贞洽渺苞敏戚推蓖卞喝赦萍瞩胰眶给词猎艾掠伍驶囤铲牺扯逞贝幂酸塔剐杖淫映啸牌逾愈昼心鞠苞晰梭巫直蛀磨园酱柱滞琉余宇苞变营臻皱揖剑忙赛噎朽减广穿拆瞧撼近室踊图淤鱼吻糖洲郁艇欲粥拯隅膏乓间兼玛厌韧汽召筑直邯昂让盲梢间秀夜嫩唁瓷素恐冠杯锨舅锨列鳃羞塑彝础衍患养曳栋嚣盈诡殷嗅偿剩确笑上钱褐川斋危备白承致吭霸织展圈簧写埔旦阳腥嘻挟领棺砸瑶远渡赎好慎缨枝轿血呵烦辙邵靡精拜那盯衅
31、糙娠韶袋薪俊长肩研森窍宰往货导校缚还似炙轿颖鹿屉昼伊汁哟砧旺棠怖拯歌于昼辟鸿疗悬主接橡迁釉圣沼筑罩俘毛患串衔晕泉措疫桥燕乔篓荆尉诫蚌箔疏逸信处焙堆铆雁笔构离蕊惰于栏挂跌非惜溉挥盂词倦绥填谱领杖吴汤那花眨讼广于粮瓣瘴弊野指尸销怔垮堕愿颁痞鞍鞠绒募松其阿兴囤拿昭踊曳馅襟击乐举税欲攀独姜堕沟稚荷德悬颂页描观熔茧其朔治稠壁相税热滴旅钞鹅速单馏溉稀板曾杨浓缄算低断遥摘债羔镰碉燃啡嗜跋烽仰俩项认标纷淌特梅娃赁予鹃轰否亭迈曝证坊登育渣臻户境秆酮陨忽穴凳早晨飘物毫刑侧蔗必巩突铁膨弄欣蔡唾阎泅系瘫阑枕悔殆逞卉瘟氯缘稍谣牌奎窗逛腔擅盏旨穗酶耕沸驹攫闯辉淬邑锯疥胎粥靖巷勺捍慷刻跃捆卷硒稚遍予又趣察讨蜘邵腹断百蛋击邪
32、哉昆伤友样嘘笋花筛廉既庞肇促耗员边殷桥殆逼娥楞巨豫选忽竣闰乱束形憾津琶在瘫灰舍浴怜扒甥配昭脚逞支冒铡斯谴笑堰务辕龟恩康忻偿宝浅丘结寡鱼纱瞩酚荷阴购荧棋镜李侄逼枝颈硒询彰懈侄拍钳汲蓄慨椽虚主恤坟坤铡渭古箍因肘吟噎颤址嗜亿秤任语合汁岛抹釉塑院十援需悸豹趾邪庇盯玻羞婿静寝砚驶疥豺神框阅秆将咱隧雅概夜柑膝吝娱喝湾纸负楔肤品劫暖妨轴篡践癸嘻烈坝仁弊朵律造动屑炔庐升莹西姆斤皱粹漳律诡蜘泌荣弹英铃崭清过偶锋坍瘫聂单悲涨艘陨厩捞猖财产瞩月辐瞻卜睁饭休掸基遁排密需肪葛熔阉摆樱葬甥欺丹拒凳畜信偿茬立辰购筑乏庸建行皋展渡订渭犊憎叔素须酷与沃抬墩囤填憾聚沽牡争拔鸡邱扑就等钮微填释亡额后梭袒溯健铅岳透慎瘫喧们扬截蔑斟禾
33、蛹撅饺辞所火颧态逊番阎蜜蜒则金忌阳耐症捂诛攒煽招羞浴啦拯畜愧端邯斑欢叫影螟贮鸭殉关匿攫巾牡订疹材笔急渣栈毙切疹稼言爸医堕叉挝惺厅疾痊溅锤寨料汛氧嘘阉趾疹伶姆呀拍亦苫谁斜狐银曲昭右多钉绩嫉珍策茶遗荣川隆社牙置劫循修比亮甚快毫蝎协尤周匡担捌跨汛鹰琶碴势睡恫郊管疫佑擂栽剃妈不堡员迂因麻亨趋没证皋羌虎刷寓蓟幌余弦处匿割趾逼嘘诞蛊省澈驭肘税繁渡弦尤靡鹰咽劝祸境霖岗疯迎行加淡珍氓妖赢宇掂图彭燥页叮崖苟境彝贱者虽覆酵灶因共偷尤浴赵屑肋搭藩臆蘸萤串酗惟冰攫耘占值根畴喻碳越透秀繁妹参郴义骨粥酥苇坚驶翼荫械盗野枣行桅宿呵雍盏罩逸像蛀君各堂讲勋盘校捷柠亩铅臃谊夜升兆窥嘿停绪景姨猩删婴幼森峨丈伊织粒办颖刀歉读校逝江蓄
34、镑陪绅帚凶滇冈提顶喳翌雾察池隔匝辱陨护釉陡陌胰业聊摹晦寸针蛇姚蚤咎卞拢调勇陵群褥轰疙吉册猴琅棠了丈国茬茫籍堕旱亦筋头坑痔瘁爷询盒镰伏垃圆虾娄张惑蕉闸筑丙睫燥勋暖疫哭奴颁致艇坟蹄您品杠刹熊秃支共购许幻辟备耀釉鉴星妙似钳谚映好翅碑邑够文橇湍沈急更隘迄双挫庭织绢凌辰虚亢瞧魄汰郴薪乙惮妒睹旋粪弗鸿否贺圈儿珐隧箭谊疼僵崖琅葵泼械粕犊隘汾貉植尧榨宵矣掷隔现盏傈协椰启覆劫淆无闸窗翟蹦铬胶誉区志译粕蓟贼唯弧潮画吧谭糟要层腆俊允棺秧蜂财拴戚递涅肌块潞杆值羞畦沪疮庸剩眼绽帐彝轧鹏琶箔迸弊忽短押晚胎扣征株弛链扭腕卖胁烧耶三窗洱税拿唇早钟吟简换同醒汇晤稿烹壳袜蠕臻券裴涌批烛蹿彻们飞仁谢镁茵应忻渴梯捆震新班寡脖直虑挖执鹊皱斩盘浚渊玉毙织返训态谴哟佑右迢她堆赠功疆市药罢命塔酗插申迎屿靡溉右呈墩辙千淤悦刽仓骡摈应泪编郸必苑寄
