1、 大面积烧伤患者大面积烧伤患者 入院初步处理和护理入院初步处理和护理外一科王晓琴 重度烧伤病人特点 病区入院收入标准：成人：成人：烧伤面积烧伤面积 30%或或。10%,小儿：小儿：烧伤面积烧伤面积10%或或。5%伴有重度呼吸道损伤、休克或合并较重的伴有重度呼吸道损伤、休克或合并较重的复合伤复合伤危危急急重重留置导尿管呼吸道护理建立静脉通道烧伤特殊治疗留置胃管清创采血标本估算面积和补液量n补液是防治烧伤休克的主要措施，也是烧伤休克期治疗的重点。n输液抗休克，予晶体（首选平衡液）快速输入。周围静脉和头皮静脉穿刺 静脉切开/插管Step1、迅速建立静脉输液通道、迅速建立静脉输液通道 判断呼吸道损伤情
2、况 准备吸氧、吸痰用物 配合医生进行气管切开术 做好呼吸道护理Step2、吸入性损伤吸入性损伤:气管切开术气管切开术主题 口号 目标 理念 尿性质尿性质尿尿 PH值值 每小时尿量每小时尿量创建主题创建主题尿颜色尿颜色Step3、留置导尿管留置导尿管1.粗略估算烧伤面积2.根据面积计算第一个24小时的输液量：烧伤面积烧伤面积%1.5ml/kg1.5ml/kg（晶胶体比率：（晶胶体比率：2 2：1 1）+生理基础量生理基础量（2500-3000ml2500-3000ml）。）。小儿小儿:面积面积%1.8ml/kg+1.8ml/kg+生理基础液生理基础液3.计算出第一个8小时内的补液量和每小时的补液
3、量Step4、估计烧伤面积和深度，预算补液量估计烧伤面积和深度，预算补液量 按医嘱抽血行检查化验急急：交叉配血试验，检查项目包括（血常规，出凝血全套，配血，ART）缓缓：生化全套，感染四项忌于输液同侧肢体抽血；以防造成检验结果有误差。Step5、采血标本、采血标本病情稳定后配合医生进行清创四肢均为环形焦痂烧伤且创面肿胀明显，张力大呈皮革样，末梢循环差，肢端冷，配合医生行双上肢切开减压术Step6、清创、清创留置胃管，必要时鼻饲。给予少量清水，以保护胃肠黏膜，促进胃肠功能恢复。Step7、留置胃管、留置胃管Step8予悬浮床、人字床和高效辐射烧伤治疗机治疗予悬浮床、人字床和高效辐射烧伤治疗机治疗
4、 悬浮床悬浮床 烧伤辐射治疗仪烧伤辐射治疗仪n按医嘱输液抗休克和抗感染,予胶体、晶体及生理基础液交替输入，胶体胶体：血浆（首选)，全血，低分子右旋酐 晶体晶体:平衡液(首选)，葡萄糖氯化钠，碳酸氢钠等 生理基础液生理基础液一般为5GS。Step8、烧伤抗休克输液疗法烧伤抗休克输液疗法第一个第一个2424小时输液计划小时输液计划n按此公式计算某病人烧伤面积按此公式计算某病人烧伤面积90%，体重，体重65kg，应输入：胶体应输入：胶体3000ml，晶体约，晶体约5500ml，生理基，生理基础液础液2500-3000ml，），）n胶晶体容液总量的一半应在伤后的胶晶体容液总量的一半应在伤后的8小时内输
5、入，小时内输入，余下的一半应在伤后余下的一半应在伤后16小时内平均输入，生理基小时内平均输入，生理基础液应础液应24小时平均输入小时平均输入第一个第一个24小时的输液小时的输液第一个8h（18）第二个8h（916）第三个8h（1724）血浆3000ml1500ml750ml750ml平衡液5500ml2750ml1375ml1375ml5%GS2000ml650ml650ml700ml第二个第二个24小时输液计划小时输液计划n第二个第二个24小时的胶晶体量是第一个小时的胶晶体量是第一个24小时胶晶体小时胶晶体总量的一半，生理基础量不变总量应在总量的一半，生理基础量不变总量应在24小时小时内平均
6、输入内平均输入n各种液体要交替输入，主意不要集中在一段时间各种液体要交替输入，主意不要集中在一段时间内输入或口服大量的水分，以免引起肺水肿或脑内输入或口服大量的水分，以免引起肺水肿或脑水肿水肿第二24小时的输液分配第一个8h 第二个8h 第三个8h胶体1500ml500ml500ml500ml晶体2750ml950ml900ml900ml生理基础液2000ml650ml650ml700ml休克期的主要监护指标n神志n口渴n血压/CVPn脉搏（心率）n尿量n末梢循环n消化道症状n电解质和酸平衡n血液流变学神志n中枢神经系统微循环灌流，细胞代谢和功能基本正常。n最重要争分夺秒地采取综合救治措施，必
7、要时可遵医嘱给予药物镇静，加床栏及约束带保护防坠床。口 渴n体液丢失体液丢失2%即可出现口渴即可出现口渴n烧伤病人早期可出现烦渴、水肿、尿少及尿内烧伤病人早期可出现烦渴、水肿、尿少及尿内钠盐排出减少等症状，钠盐排出减少等症状，血压、心率血压、心率n血压：收缩压12kpa(90mmhg)以上，脉压4kpa(30mmhg),全身创面多测不到血压，但血压不是早期指标n心率:伤后体液大量丢失，血管活性物质释放增多，使心肌收缩力增强和心率增快，以代偿性提高心排血量，故烧伤患者的心率比正常快，可通过补液治疗，使成人120次分以下，儿童140次分以下。尿量、尿色、尿尿量、尿色、尿PH值值 尿量是调节补液主要
8、指标，如肾功能正常，尿量间接反映血容量，因此尿量是判断血容量是否足够的一个重要和可靠的指标，在未用利尿剂的情况下，成人尿量30mlh以上，儿童15ml，婴幼儿10ml左右。末梢循环末梢循环n注意观察皮肤粘膜，如颜色正常,肢端血运良好，温暖，甲床红润，无紫绀。足背动脉博动有力。n反之如颜色苍白，肢端凉，静脉塌陷，周围动脉细速甚至不可扪及，皮肤有花斑；多为血容量不足所至，按医嘱加快输液速度。消化道症状消化道症状 烧伤休克时胃肠道缺血不仅发生早，而且持续时间长，容易造成黏膜缺血性损伤和蠕动功能障碍，早期患者常表现为恶心、呕吐胃内容物。n胃黏膜发生糜烂出血时，呕吐物可呈咖啡色或血性，出血量或发生在十二
9、指肠以下部位的粘膜溃烂时，还可解柏油样或鲜红色便。n早期出现消化道症状系中枢神经缺氧所致，频繁呕吐者多表示休克较为严重，呕吐量较多应警惕有急性胃扩张或麻痹性肠梗阻的可能，要及时放置胃管作负压引流。电解质和酸碱平衡n由于烧伤后体液大量渗出，造成水分、蛋白质和钠盐的丢失，病人在早期常存在脱水、低蛋白血症和低钠血症，同时应低灌流导致的组织缺氧代谢增加，还伴有代谢性酸中毒和高钾血症。n应每天检查一次动脉血气、动脉血乳酸、n血生化、血渗透压。血液流变紊乱n严重烧伤后由于血管内液体大量丢失，造成血液浓缩和微循环障碍，加之红细胞的相对运动能力和变形性发生异常，导致血液流体力学紊乱。n烧伤早期即表现为红细胞及
10、血小板聚集指数增加，全血黏度和纤维蛋白原含量异常增高，血液处于高凝状态，容易引起微血栓形成和继发性纤溶。呼吸、血氧饱和度n如出现不平稳必须先检查是否痰液堵塞气管，予清理后无改善，必须告诉医生，找出原因并及时处理。n血氧饱和度监测:95%以上,氧饱和度偏低先检查氧管有否脱出，监护连接器有否松脱。中心静脉压监测n按医嘱Q3H测CVP,正常值为5-12cmH2O。n参考值过高时应注意调节输液速度，警惕并发心力衰竭及水肿，过低时表示血容量不足，应加快输液速度。n注：测CVP时标尺“0”点与心脏是否处于同一水平，过高或过低均可导致测量值不准确。气道护理气道护理n予气溶合剂湿化气道，及稀释痰液，以易于吸出
11、，n床边应备齐吸痰用物n颈部有创面予肩部垫一枕，保持颈部过伸位，充分暴露创面，注意保持呼吸道通畅n做好五官清洁，有分泌物需及时用棉枝或棉球吸干，过多时用吸引器吸引，n气管切开处敷料每8小时更换，有污染即予更换。特殊烧伤部位的护理n头面部患者要剃净头发，使之不与渗出物粘附。n眼部烧伤需及时清除分泌物，按医嘱定时滴眼药水，涂眼膏保护，防止眼球受压，眼睑外翻时可用无菌凡士林纱覆盖，保护角膜防感染。n耳部烧伤可予干棉球置于外耳道口，防止渗出物流入外耳道引起溃烂感染，有潮湿即予更换，侧身时防止双耳受压。n鼻部烧伤注意保持鼻腔清洁及时拭净分泌物，可滴入少许石蜡鼻部烧伤注意保持鼻腔清洁及时拭净分泌物，可滴入
12、少许石蜡油，防止分泌物粘结阻塞，保持通畅。油，防止分泌物粘结阻塞，保持通畅。n嘴：由于早期创面水肿可使上下唇外翻，致口腔粘膜暴露于空嘴：由于早期创面水肿可使上下唇外翻，致口腔粘膜暴露于空气中，嘴唇呈鱼嘴状，需经常拭去分泌物及脱落之粘膜，喂食气中，嘴唇呈鱼嘴状，需经常拭去分泌物及脱落之粘膜，喂食时防止食物污染，宜用小汤匙，进食后做好口腔护理，患者行时防止食物污染，宜用小汤匙，进食后做好口腔护理，患者行气管切开术后，早期创面水肿吞咽困难，可经胃管给予鼻饲。气管切开术后，早期创面水肿吞咽困难，可经胃管给予鼻饲。会阴部烧伤的护理n1.体位：仰卧位，双腿外展60，充分暴露创面，大面积烧伤伴会阴部烧伤者用翻身床。n2.清洁：入院时成人应剔除阴毛，便器专人使用。每日常规会阴抹洗2次。n3.创面护理：常采取抗菌油纱半暴露创面，污染后应立即更换。
