1、围绝经期综合征与激素疗法性激素替代治疗是医疗手段，而不是保健措施，合理应用，缓解症性激素替代治疗是医疗手段，而不是保健措施，合理应用，缓解症状，提高生活质量。状，提高生活质量。围绝经期综合征围绝经期综合征以往称以往称更年期综合征更年期综合征，是妇女，是妇女在绝经前后由于在绝经前后由于雌激素水平波动或下降雌激素水平波动或下降所致的以所致的以植植物神经系统功能紊乱为主物神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的，伴有神经心理症状的一一组症候群组症候群。多发生于。多发生于45-5545-55岁之间（围绝经期综合岁之间（围绝经期综合征）。在绝经过渡期这些症状已开始出现，可持续征）。在绝经过渡期这些症状已
2、开始出现，可持续到绝经后到绝经后2-32-3年，少数人可持续到绝经后年，少数人可持续到绝经后5-105-10年症年症状才有所减轻或消失。绝经前切除双侧卵巢的妇女，状才有所减轻或消失。绝经前切除双侧卵巢的妇女，在手术后在手术后2 2周即可出现围绝经期综合征的表现，术周即可出现围绝经期综合征的表现，术后后2 2个月达高峰，约持续个月达高峰，约持续2 2年之久。年之久。概概 述述国内外文献统计报道，在绝经前后国内外文献统计报道，在绝经前后的一段时间，的一段时间，90%90%的妇女都有轻重不等的妇女都有轻重不等的围绝经期综合征的表现，其症状程度的围绝经期综合征的表现，其症状程度不一，有个体差异，受社会
3、环境及个性不一，有个体差异，受社会环境及个性特征等因素影响。绝大多数妇女通过自特征等因素影响。绝大多数妇女通过自身调节及适宜的保健服务都能适应顺利身调节及适宜的保健服务都能适应顺利渡过。但有渡过。但有10-15%10-15%妇女症状较严重影响妇女症状较严重影响正常的生活及工作。正常的生活及工作。发 病 机 理1.1.内分泌因素内分泌因素 卵巢功能减退，血中雌卵巢功能减退，血中雌-孕激素水平降低，孕激素水平降低，使正使正常的下丘脑常的下丘脑-垂体垂体-卵巢轴之间平衡失调，卵巢轴之间平衡失调，FSH(FSH(促卵促卵泡生成素泡生成素)-LH()-LH(促黄体生成素促黄体生成素)分泌增多，直接影响分
4、泌增多，直接影响了植物神经中枢及其支配下的各脏器功能，从而出了植物神经中枢及其支配下的各脏器功能，从而出现一系列植物神经功能失调的症状。在卵巢切除或现一系列植物神经功能失调的症状。在卵巢切除或放疗后雌激素急剧下降，症状更为明显，而雌激素放疗后雌激素急剧下降，症状更为明显，而雌激素补充治疗后可迅速改善。补充治疗后可迅速改善。2.2.神经介质神经介质血血-内啡肽及其自身抗体含量明显内啡肽及其自身抗体含量明显降低，引起神经内分泌调节功能紊乱所致。降低，引起神经内分泌调节功能紊乱所致。5-5-羟色胺（羟色胺（5-HT5-HT）水平异常，与情绪变化）水平异常，与情绪变化密切相关。密切相关。3.3.遗传因
5、素遗传因素有报告有报告1111对孪生姐妹围绝经期综合征对孪生姐妹围绝经期综合征开始时间完全相同，症状和持续时间也极开始时间完全相同，症状和持续时间也极相近。相近。4.其他与个体人格特征、神经类型有关，另外职业、文化水平与围绝经期综合征的发病及症状严重程度也有密切的关系。大量临床实践证明，患围绝经期综合征的患者多数神经类型不稳定，且有精神压抑或精神上受过较强烈刺激的病史，而性格开朗、神经类型稳定，经常从事体力劳动的人发生围绝经综合征者较少，即使发生也较轻，消退亦较快。说明该病的发病与高级神经活动有关。二、临床表现1.1.精神神经症状精神神经症状其临床特征为围绝经期首次发病，多伴有性功能衰退，其临
6、床特征为围绝经期首次发病，多伴有性功能衰退，主要精神症状是忧郁、焦虑、多疑等，可有两种类型：主要精神症状是忧郁、焦虑、多疑等，可有两种类型：兴奋型：表现为情绪烦躁、易激动、失眠、注意力兴奋型：表现为情绪烦躁、易激动、失眠、注意力不 集 中、多 言 多 语、大 声 哭 闹 等 神 经 质 样 症 状。不 集 中、多 言 多 语、大 声 哭 闹 等 神 经 质 样 症 状。抑郁型：烦躁、焦虑、内心不安、甚至惊慌恐惧，抑郁型：烦躁、焦虑、内心不安、甚至惊慌恐惧，记忆力减退、缺乏自信、行动迟缓，严重者对外界冷淡，丧记忆力减退、缺乏自信、行动迟缓，严重者对外界冷淡，丧失情绪反应，甚至发展成严重的抑郁性神
7、经官能症。围绝经失情绪反应，甚至发展成严重的抑郁性神经官能症。围绝经期抑郁症是指初次发病于围绝经期，以焦虑不安和情绪低落期抑郁症是指初次发病于围绝经期，以焦虑不安和情绪低落为主要症状的疾病，属于情感性精神障碍，发病年龄女性多为主要症状的疾病，属于情感性精神障碍，发病年龄女性多在在45-5545-55岁（围绝经期抑郁症）。岁（围绝经期抑郁症）。2.血管舒缩症状调查调查61746174例围绝经妇女中有血管舒缩症状者占例围绝经妇女中有血管舒缩症状者占50.9%50.9%。潮红、潮热为最常见且典型症状潮红、潮热为最常见且典型症状，患者时感自，患者时感自胸部向颈及面部扩散的阵阵上涌的热浪，同时上述部位胸
8、部向颈及面部扩散的阵阵上涌的热浪，同时上述部位皮肤有弥散性或片状发红，伴有出汗，汗后又有畏寒。皮肤有弥散性或片状发红，伴有出汗，汗后又有畏寒。一般潮红与潮热同时出现。一般潮红与潮热同时出现。潮红、潮热是妇女进入围绝经期后的潮红、潮热是妇女进入围绝经期后的特征性症特征性症状状，82%82%患者此症状可持续一年以上，有时还能维患者此症状可持续一年以上，有时还能维持到绝经后持到绝经后5 5年左右，发作的频率，严重程度及持年左右，发作的频率，严重程度及持续时间个体差异很大，发作多在下午、黄昏或夜间，续时间个体差异很大，发作多在下午、黄昏或夜间，往往在活动进食、穿衣、盖被过多等热量增加的情往往在活动进食
9、、穿衣、盖被过多等热量增加的情况下容易发作，有偶然发作、时间短促；有每天数况下容易发作，有偶然发作、时间短促；有每天数次、持续数秒至数分，严重者频繁发作，每天发作次、持续数秒至数分，严重者频繁发作，每天发作30-5030-50次，持续次，持续10-1510-15分钟。影响情绪、工作、睡眠。分钟。影响情绪、工作、睡眠。症状在绝经前及绝经早期较严重，随绝经时间进展，症状在绝经前及绝经早期较严重，随绝经时间进展，发作频度及强度亦渐渐减退，最后自然消失。发作频度及强度亦渐渐减退，最后自然消失。潮热发作潮热发作与雌激素减少有关。血管舒缩平与雌激素减少有关。血管舒缩平衡失调，功能不稳定，以致血管突然扩张，
10、皮衡失调，功能不稳定，以致血管突然扩张，皮肤血流加速。有研究提出雌激素水平降低后，肤血流加速。有研究提出雌激素水平降低后，FSHFSH、LHLH增加也是诱因之一。当反复检测潮热患增加也是诱因之一。当反复检测潮热患者血浆者血浆FSHFSH及及LHLH浓度，发现潮热发作前垂体脉冲浓度，发现潮热发作前垂体脉冲样释放样释放LHLH，潮热发作时间与血清，潮热发作时间与血清LHLH上升相一致，上升相一致，症状程度与症状程度与LHLH峰值高度呈正比。峰值高度呈正比。但但发现垂体切发现垂体切除者也有潮热发生，故有学者认为除者也有潮热发生，故有学者认为FSHFSH、LHLH释放释放并非潮热发作的直接原因，潮热与
11、并非潮热发作的直接原因，潮热与LHLH释放可能释放可能同时由垂体以上神经中枢诱发。同时由垂体以上神经中枢诱发。近年的研究提出：雌激素分泌的下降干扰了近年的研究提出：雌激素分泌的下降干扰了神经介质儿茶酚胺，引起多巴胺神经介质儿茶酚胺，引起多巴胺(DA)/(DA)/去甲肾上去甲肾上腺素腺素(NE)(NE)比率改变，影响了比率改变，影响了5 5羟色胺羟色胺(5-HT)(5-HT)的代的代谢过程及正常分泌，而谢过程及正常分泌，而5-HT5-HT系统与系统与GnRH(GnRH(促性腺促性腺激素释放激素激素释放激素)神经元、交感神经系统及体温调神经元、交感神经系统及体温调节中枢关系密切，当中枢节中枢关系密
12、切，当中枢5-HT5-HT系统活性增强时，系统活性增强时，直接或间接刺激直接或间接刺激GnRHGnRH神经元并使体温调节中枢不神经元并使体温调节中枢不稳定，导致潮热发作及稳定，导致潮热发作及LHLH释放增加。且释放增加。且5-HT5-HT本身本身也为低分子致热源，当其分泌增加时也使潮热发也为低分子致热源，当其分泌增加时也使潮热发作。作。潮红发作数年后能自然消失，除上述神经内潮红发作数年后能自然消失，除上述神经内分泌因素外，与植物神经系统功能障碍也有关。分泌因素外，与植物神经系统功能障碍也有关。当雌激素水平下降时，下丘脑植物神经中枢的副当雌激素水平下降时，下丘脑植物神经中枢的副交感神经稳定作用减
13、弱，从而产生反应性交感神交感神经稳定作用减弱，从而产生反应性交感神经张力过高，对颈交感神经发生作用，产生区域经张力过高，对颈交感神经发生作用，产生区域性血管扩张。也因头、颈、胸、背这些区域的植性血管扩张。也因头、颈、胸、背这些区域的植物神经系统更敏感，而潮热最为显著。绝经后期物神经系统更敏感，而潮热最为显著。绝经后期,植物神经系统已逐渐适应，在重新调整下达到新植物神经系统已逐渐适应，在重新调整下达到新的平衡，于是潮热症状自然消失。的平衡，于是潮热症状自然消失。3.心血管症状28.9%28.9%患者有假性心绞痛，有时伴心悸、胸闷等。症患者有假性心绞痛，有时伴心悸、胸闷等。症状发生常受精神因素影响
14、，且易变多样；症状多、体征状发生常受精神因素影响，且易变多样；症状多、体征少，心功能良好，心电图及运动试验大都正常，少，心功能良好，心电图及运动试验大都正常，2424小时小时动态心电图监测属正常生理范围，症状发作时用扩血管动态心电图监测属正常生理范围，症状发作时用扩血管药物不见改善。有些妇女除出现上述心血管症状外，心药物不见改善。有些妇女除出现上述心血管症状外，心电图亦可有改变，但冠脉造影结果呈阴性。一些学者描电图亦可有改变，但冠脉造影结果呈阴性。一些学者描述围绝经期妇女出现的这样一组心血管症候群很像心血述围绝经期妇女出现的这样一组心血管症候群很像心血管病中的管病中的X X综合征。此外，约有综
15、合征。此外，约有15.215.2患者出现高血压，患者出现高血压，其特点为收缩压升高、舒张压不高，阵发性发作，血压其特点为收缩压升高、舒张压不高，阵发性发作，血压升高时出现头昏、头痛、胸闷、心慌。一些病例用雌激升高时出现头昏、头痛、胸闷、心慌。一些病例用雌激素治疗后可下降。素治疗后可下降。4.泌尿生殖系统症状绝经后，由于雌激素的缺乏，绝经后，由于雌激素的缺乏，泌尿生殖道逐渐发生萎缩性改变，使泌尿生殖道逐渐发生萎缩性改变，使局部组织的抵抗力降低而局部组织的抵抗力降低而 引起炎症性改变。引起炎症性改变。泌尿生殖系统常见症状与疾病：（1 1）萎缩性尿道炎、尿道口肉阜、膀胱炎：症状为小便困）萎缩性尿道炎
16、、尿道口肉阜、膀胱炎：症状为小便困难，尿道口疼痛，尿频、尿急、尿失禁，但无脓尿。用雌难，尿道口疼痛，尿频、尿急、尿失禁，但无脓尿。用雌激 素 治 疗 后 症 状 改 善 及 尿 道 肉 阜 可 慢 慢 消 失激 素 治 疗 后 症 状 改 善 及 尿 道 肉 阜 可 慢 慢 消 失（2 2）老年性阴道炎：绝经后妇女约有）老年性阴道炎：绝经后妇女约有30%30%会发生老年性阴会发生老年性阴道炎，主要症状为白带增多，外阴瘙痒、阴道灼热感，检道炎，主要症状为白带增多，外阴瘙痒、阴道灼热感，检查发现阴道粘膜充血，有粘膜下出血点，阴道查发现阴道粘膜充血，有粘膜下出血点，阴道PHPH值增高，值增高，如无禁
17、忌可遵医嘱用雌激素治疗。如无禁忌可遵医嘱用雌激素治疗。（3 3）子宫脱垂，阴道前后壁（膀胱、直肠）膨出：）子宫脱垂，阴道前后壁（膀胱、直肠）膨出：由于雌激素水平下降，盆底肌肉失去张力，韧带由于雌激素水平下降，盆底肌肉失去张力，韧带及结缔组织弹性及坚韧度降低，盆底变松弛。膀及结缔组织弹性及坚韧度降低，盆底变松弛。膀胱底、主韧带，肛提肌、及肛门括约肌往往受到胱底、主韧带，肛提肌、及肛门括约肌往往受到影响，可发生子宫脱垂，膀胱膨出，直肠膨出，影响，可发生子宫脱垂，膀胱膨出，直肠膨出，伴 尿 贮 留、尿 失 禁、排 便 困 难伴 尿 贮 留、尿 失 禁、排 便 困 难（4 4）性功能：可能减退，主要由
18、于雌激素缺乏，）性功能：可能减退，主要由于雌激素缺乏，阴道萎缩，分泌减少，造成性生活疼痛，而惧怕阴道萎缩，分泌减少，造成性生活疼痛，而惧怕同房。在局部雌激素治疗后可明显改善。同房。在局部雌激素治疗后可明显改善。5.5.其它其它骨骼系统：伴随绝经后骨量丢失，可出骨骼系统：伴随绝经后骨量丢失，可出现全身及腰背部疼痛。如发生骨质疏松症，则现全身及腰背部疼痛。如发生骨质疏松症，则可发生骨折等，根据骨折部位的不同而表现相可发生骨折等，根据骨折部位的不同而表现相应的症状。应的症状。皮肤：皮肤：由于雌激素低落导致胶原丢失由于雌激素低落导致胶原丢失变薄，出现色素斑，皮肤搔痒等。头发易于脱变薄，出现色素斑，皮肤
19、搔痒等。头发易于脱落，阴、腋毛稀少。绝经后初期卵巢间质分泌落，阴、腋毛稀少。绝经后初期卵巢间质分泌雄激素多时可出现汗毛增多，躯体脂肪向心性雄激素多时可出现汗毛增多，躯体脂肪向心性分布，体型发生改变。乳房下垂，失去弹性。分布，体型发生改变。乳房下垂，失去弹性。6.6.绝经综合征的量化评分绝经综合征的量化评分为便于对上述症状的严重程度进行评估，为便于对上述症状的严重程度进行评估，在临床及研究工作中采用了评分的方法对绝经综在临床及研究工作中采用了评分的方法对绝经综合征进行量化。合征进行量化。KuppermanKupperman评分标准是较广泛采评分标准是较广泛采用的方法之一。具体评分标准见下表（改良
20、用的方法之一。具体评分标准见下表（改良KuppermanKupperman评分标准评分标准 ）。*症 状 评 分症 状 评 分=加 权 因 子加 权 因 子 程 度 评 分程 度 评 分*各项症状评分相加之和为总分各项症状评分相加之和为总分总分超过总分超过6 6分诊断确立，高于分诊断确立，高于3030分分 表示病情严重。表示病情严重。三、围绝经期综合征的诊断根据临床表现包括年龄、病史、症状及体格检查，诊断较易根据临床表现包括年龄、病史、症状及体格检查，诊断较易确定。确定。辅助检查：辅助检查：1 1阴道涂片阴道涂片显示底、中层细胞为主。显示底、中层细胞为主。2 2激素测定激素测定 1)1)雌激素
21、：雌二醇低于雌激素：雌二醇低于20pg/ml20pg/ml，微微克，微微克/毫升或毫升或6 0 n m o l/l6 0 n m o l/l，微 微 克 分 子，微 微 克 分 子/升升,可 协 助 诊 断。可 协 助 诊 断。2)2)促性腺激素：促性腺激素：FSHFSH、LHLH均可大于均可大于4040国际单位国际单位/升，升，FSHFSH比比LHLH上升更早、更高。上升更早、更高。3 3B B超检查超检查:可显示子宫和卵巢大小，帮助排除妇科的器质可显示子宫和卵巢大小，帮助排除妇科的器质性疾病。性疾病。围绝经期也是许多器质性疾病的好发阶段，因此应认真的围绝经期也是许多器质性疾病的好发阶段，因
22、此应认真的进行鉴别诊断，应与冠心病、高血压病、甲状腺功能亢进，进行鉴别诊断，应与冠心病、高血压病、甲状腺功能亢进，精神病以及妇科器质性疾病相鉴别。精神病以及妇科器质性疾病相鉴别。四、围绝经期综合征的治疗治疗应从治疗应从多方面，多层次入手，综合治疗多方面，多层次入手，综合治疗。单一措施不能满足治疗的需要。对于单一措施不能满足治疗的需要。对于围绝经期保围绝经期保健知识的宣教健知识的宣教，有助于妇女认识围绝经期的整个，有助于妇女认识围绝经期的整个生理过程，了解各种症状的发生以利于配合各种生理过程，了解各种症状的发生以利于配合各种医疗措施。而医疗措施。而不良生活方式习惯的改变、饮食结不良生活方式习惯的
23、改变、饮食结构的调整、加强锻炼构的调整、加强锻炼等有助于绝经相关并发症的等有助于绝经相关并发症的预防。多个学科的合作可以更好的达到治疗目的。预防。多个学科的合作可以更好的达到治疗目的。本课重点讨论妇科方面的治疗措施，主要为绝经本课重点讨论妇科方面的治疗措施，主要为绝经后的性激素治疗。后的性激素治疗。1.性激素治疗的基本情况性激素治疗（性激素治疗（Hormone Therapy,HTHormone Therapy,HT）在国内应用已有）在国内应用已有2020余年的历史，其应用范围与方法在不断修正与完善。由于余年的历史，其应用范围与方法在不断修正与完善。由于该疗法应用的普及，特别是在该疗法应用的普
24、及，特别是在WHI(WHI(女性健康研究女性健康研究)与与MWSMWS（百万妇女研究）结果发表后，其应用状况得到进一步的改（百万妇女研究）结果发表后，其应用状况得到进一步的改善。善。HTHT是一种是一种医疗措施医疗措施，而不是一种能应用于所有绝经后妇女，而不是一种能应用于所有绝经后妇女的保健措施。应用时应该严格掌握适应证，除外禁忌证，只的保健措施。应用时应该严格掌握适应证，除外禁忌证，只有符合适应证的妇女才考虑该疗法。目前有符合适应证的妇女才考虑该疗法。目前HTHT不再推荐用于心不再推荐用于心血管疾病与老年性痴呆的预防血管疾病与老年性痴呆的预防。这一改变的理由来自。这一改变的理由来自WHIWH
25、I与与HERS(HERS(心脏和雌孕激素替代疗法研究心脏和雌孕激素替代疗法研究)研究，其结果显示研究，其结果显示在老年妇女（在老年妇女（6060岁）岁）HTHT不能提供预防作用，但对于自绝经不能提供预防作用，但对于自绝经早期即开始的早期即开始的HTHT的心血管方面的作用并未给出评价。同样对的心血管方面的作用并未给出评价。同样对于老年性痴呆，于老年性痴呆，WHIWHI结果提示无预防作用。结果提示无预防作用。对于对于HTHT的禁忌证与以往相比无改变，的禁忌证与以往相比无改变，凡有禁忌凡有禁忌证患者不推荐应用证患者不推荐应用HTHT。而而无禁忌证，有慎用证的妇无禁忌证，有慎用证的妇女，需要临床医生根
26、据情况考虑女，需要临床医生根据情况考虑，如子宫肌瘤患者如子宫肌瘤患者如肌瘤大小在如肌瘤大小在3cm3cm以内，单发可以考虑应用，但需严以内，单发可以考虑应用，但需严密监测，如肌瘤生长迅速，则停药。再如子宫内膜密监测，如肌瘤生长迅速，则停药。再如子宫内膜异位症患者，如果手术切除干净，病灶残存少，病异位症患者，如果手术切除干净，病灶残存少，病人无明显自觉症状，或在应用人无明显自觉症状，或在应用GnRHa(GnRHa(促性腺激素释促性腺激素释放激素类似物放激素类似物)等药物常规疗程治疗后，可以酌情等药物常规疗程治疗后，可以酌情考虑，但以上情况皆需患者知情同意。考虑，但以上情况皆需患者知情同意。实施H
27、T治疗的步骤，在性激素治疗指南中明确列出，须先行治疗前评估，主要是在详细了解病史，完成体检及相应的辅助检查后进行个体化分析，重点为适应证，禁忌证与慎用证的确定，是最重要的基本步骤。而药物选择以天然雌激素为主；方案的确立可根据患者的意愿，如是否接受周期性的阴道出血等情况决定；用药途径以口服给药为多见，如伴有肝功能的轻度异常或合并肝脏、胆道疾病可选用经皮肤给药。其它途径如经阴道、鼻、宫腔内等可酌情选择。2.HT适应证主要包括以下三方面，这是已经得到公认的观点。主要包括以下三方面，这是已经得到公认的观点。（1 1）绝 经 相 关 症 状 严 重，影 响 生 活 质 量绝 经 相 关 症 状 严 重，
28、影 响 生 活 质 量绝经过渡期早期一般出现血管舒缩、情绪、睡眠异常，绝经过渡期早期一般出现血管舒缩、情绪、睡眠异常，记忆力下降及泌尿生殖系统症状；绝经过渡期中期可以出记忆力下降及泌尿生殖系统症状；绝经过渡期中期可以出现阴道萎缩、尿失禁、脱发。到绝经的晚期症状几乎消失。现阴道萎缩、尿失禁、脱发。到绝经的晚期症状几乎消失。在临床和研究工作中可采用在临床和研究工作中可采用KuppermanKupperman和和GreeneGreene症状评分标症状评分标准 来 判 断 绝 经 相 关 症 状 的 严 重 程 度。准 来 判 断 绝 经 相 关 症 状 的 严 重 程 度。（2 2）泌 尿 生 殖
29、道 萎 缩 相 关 的 问 题泌 尿 生 殖 道 萎 缩 相 关 的 问 题包括萎缩性尿道炎，萎缩性阴道炎及子宫脱垂、阴道前包括萎缩性尿道炎，萎缩性阴道炎及子宫脱垂、阴道前后壁膨出。当上述症状严重且反复发作时可考虑应用后壁膨出。当上述症状严重且反复发作时可考虑应用HTHT。4.禁忌证（1 1）已知或怀疑妊娠已知或怀疑妊娠（2 2）原因不明的阴道出血或子宫内膜增生原因不明的阴道出血或子宫内膜增生（3 3）已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有乳腺癌（4 4）已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤：这已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤：这包括卵巢具有内分泌功能的肿瘤，如部分生殖细胞瘤、包括卵巢具有内分
30、泌功能的肿瘤，如部分生殖细胞瘤、性索间质肿瘤、类固醇细胞瘤、性腺母细胞瘤等，子性索间质肿瘤、类固醇细胞瘤、性腺母细胞瘤等，子宫内膜癌，黑色素瘤等。宫内膜癌，黑色素瘤等。（5 5）六个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾六个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾（6 6）严重肝肾功能障碍严重肝肾功能障碍（7 7）血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮（8 8）与孕激素相关的脑膜瘤与孕激素相关的脑膜瘤 5.慎用情况（1 1）子宫肌瘤：子宫肌瘤不是子宫肌瘤：子宫肌瘤不是HTHT的禁忌症，的禁忌症，尽管该病与性激素有关，但要根据肌瘤的数目和尽管该病与性激素有关，但要根据肌瘤
31、的数目和大小。单个肌瘤小于大小。单个肌瘤小于3cm3cm的仍可以使用的仍可以使用HTHT，期间应，期间应加强监测，发现肌瘤明显增大则停止用药。加强监测，发现肌瘤明显增大则停止用药。（2 2）子宫内膜异位症：也是与性激素有关的子宫内膜异位症：也是与性激素有关的疾病，目前认为行根治性手术后可酌情使用疾病，目前认为行根治性手术后可酌情使用HTHT，但 意 见 不 统 一，个 体 化 治 疗 非 常 重 要。但 意 见 不 统 一，个 体 化 治 疗 非 常 重 要。（3 3）尚未控制的糖尿病及严重高血压：成人尚未控制的糖尿病及严重高血压：成人正常血压正常血压18.7/12.0kPa(140/90mm
32、Hg)18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。若多日反。若多日反复准确测量高于此标准则诊断为高血压。重度高复准确测量高于此标准则诊断为高血压。重度高血压为收缩压血压为收缩压180mmHg,180mmHg,舒张压舒张压110mmHg,110mmHg,此时此时应慎重选用应慎重选用HTHT。6.应用流程（1 1）应用应用HTHT前评估前评估综合分析个体情况，权衡利弊，决定是否应用综合分析个体情况，权衡利弊，决定是否应用HTHT。1)1)评估目的评估目的是否有应用是否有应用HTHT的适应证的适应证是否有应用是否有应用HTHT的禁忌证的禁忌证是否存在慎用情况：如果患者合并有以上提及是否存在慎用
33、情况：如果患者合并有以上提及疾病，选择激素治疗时应慎重，但不等于不能用，疾病，选择激素治疗时应慎重，但不等于不能用，应权衡利弊酌情决定。应权衡利弊酌情决定。2)评估项目：主要包括病史、查体、化验，按妇科内分泌常规主要包括病史、查体、化验，按妇科内分泌常规进行检查。进行检查。病史病史 一般情况：年龄、月经状况、绝经过程。一般情况：年龄、月经状况、绝经过程。主诉及现病史：症状类型，主要累及哪个系主诉及现病史：症状类型，主要累及哪个系统？其程度及病程，既往检查结果及治疗情况。统？其程度及病程，既往检查结果及治疗情况。既往有关病史：既往有关病史：内科疾病内科疾病，外科疾病外科疾病，妇妇科 疾 病科 疾
34、 病，肿 瘤 史肿 瘤 史，孕 产 哺 乳 避 孕 史。，孕 产 哺 乳 避 孕 史。个人史：职业、文化背景、饮食习惯、烟酒个人史：职业、文化背景、饮食习惯、烟酒嗜 好、运 动 习 惯、自 我 保 健 意 识 等。嗜 好、运 动 习 惯、自 我 保 健 意 识 等。家族史：骨质疏松症、冠心病、乳癌、老年家族史：骨质疏松症、冠心病、乳癌、老年性痴呆症等。性痴呆症等。检查：患者由于激素缺乏引起的相关疾病需要治疗和预防患者由于激素缺乏引起的相关疾病需要治疗和预防时，在排除上述的禁忌证后，应进行用药前的必要检查。时，在排除上述的禁忌证后，应进行用药前的必要检查。主要包括：常规妇科检查，其余检查项目可根
35、据需要选主要包括：常规妇科检查，其余检查项目可根据需要选择，其 中 乳 腺 和 子 宫 内 膜 厚 度 应 为 必 查 项 目。择，其 中 乳 腺 和 子 宫 内 膜 厚 度 应 为 必 查 项 目。身高、体重、体重指数（身高、体重、体重指数（Kg/m2Kg/m2）、血压、乳腺）、血压、乳腺触诊。触诊。妇科检查。妇科检查。血血FSH FSH、E2 E2 测定；测定；阴道细胞学涂片、宫颈刮阴道细胞学涂片、宫颈刮片；片；孕酮撤退试验；孕酮撤退试验；盆器超声了解子宫内膜厚度；乳盆器超声了解子宫内膜厚度；乳腺 基 础 状 况：腺 基 础 状 况：超 声 或超 声 或 X X 光 片、近 红 外 线 等
36、。光 片、近 红 外 线 等。其它酌情查以下项目：骨密度、其它酌情查以下项目：骨密度、血脂血脂 、血糖、血糖 、血 常 规、尿 常 规、肝 肾 功 能、凝 血 因 子 等。血 常 规、尿 常 规、肝 肾 功 能、凝 血 因 子 等。（2）权衡利弊1)1)应用应用HTHT的必要性的必要性年龄年龄卵巢功能衰退情况（绝经过渡期、绝经早期或绝经卵巢功能衰退情况（绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期）晚期）应用应用HTHT前的评估结果前的评估结果2)2)结果判断结果判断 无 适 应 证 或 存 在 禁 忌 证 时 不 应 用 无 适 应 证 或 存 在 禁 忌 证 时 不 应 用 H TH T有适应证同时合并
37、其他疾病时，在排除禁忌证后，有适应证同时合并其他疾病时，在排除禁忌证后，可 于 控 制 其 他 疾 病 的 同 时，应 用可 于 控 制 其 他 疾 病 的 同 时，应 用 H TH T 有 适 应 证，无 禁 忌 证 时 建 议 应 用有 适 应 证，无 禁 忌 证 时 建 议 应 用 H TH T症状的发生可能与绝经有关，也可能与绝经无关，症状的发生可能与绝经有关，也可能与绝经无关，难以即刻辨明，并且无禁忌证时，可行短期试验性应难以即刻辨明，并且无禁忌证时，可行短期试验性应用。用。序贯合用，模拟生理周期，在用雌激素的基础上，序贯合用，模拟生理周期，在用雌激素的基础上，每月加用孕激素每月加用
38、孕激素10101414天。天。联合并用，每日合并应用雌、孕激素。联合并用，每日合并应用雌、孕激素。此两者又分别派生出周期性和连续性两种方此两者又分别派生出周期性和连续性两种方案，周期性每月停用药案，周期性每月停用药4-64-6日，连续性即每日都用，日，连续性即每日都用，不停顿。在序贯法及周期联合法中常有周期性出血，不停顿。在序贯法及周期联合法中常有周期性出血，也称为预期计划性出血，适用于年龄较轻，绝经早期也称为预期计划性出血，适用于年龄较轻，绝经早期或愿意有周期性出血的妇女；连续联合的方案可避免或愿意有周期性出血的妇女；连续联合的方案可避免周期性出血，适用于年龄较长或不愿意有周期性出血周期性出
39、血，适用于年龄较长或不愿意有周期性出血的妇女，但是在实施早期可能有难以预料的非计划性的妇女，但是在实施早期可能有难以预料的非计划性出血，通常发生在用药的六个月以内。出血，通常发生在用药的六个月以内。雌、孕激素序贯合用雌、孕激素序贯合用 剂量的选择原则是应给最低有效剂量。可根据个体剂量的选择原则是应给最低有效剂量。可根据个体E 2E 2 的 水 平 和 临 床 表 现 酌 情 调 整。的 水 平 和 临 床 表 现 酌 情 调 整。给药途径包括口服、经皮、经阴道给药等。可根据给药途径包括口服、经皮、经阴道给药等。可根据患者的主诉及特点进行选择。口服给药，要经过肝的首过患者的主诉及特点进行选择。口
40、服给药，要经过肝的首过效应，需要性激素的剂量增大；非口服给药，避开了肝的效应，需要性激素的剂量增大；非口服给药，避开了肝的药物代谢，剂量减少，作用相同，并且副作用减少，提高药物代谢，剂量减少，作用相同，并且副作用减少，提高了长期用药的安全性。但这尚需要临床资料来证明。了长期用药的安全性。但这尚需要临床资料来证明。使用期限决定于用药的目的。如用于缓解雌激素低使用期限决定于用药的目的。如用于缓解雌激素低下相关症状，可短期使用，通常下相关症状，可短期使用，通常1 12 2年，但停药后可能再年，但停药后可能再次出现症状，需要重新评估后再决定是否继续用药。如用次出现症状，需要重新评估后再决定是否继续用药
41、。如用于退化性疾病的预防，需长期使用，一般应坚持于退化性疾病的预防，需长期使用，一般应坚持5 51010年年以上。但最近的资料显示：以上。但最近的资料显示：HTHT应用应用4 4年以内是安全的。年以内是安全的。（5 5）应 用）应 用 H TH T 过 程 中 的 监 测 及 注 意 事 项。过 程 中 的 监 测 及 注 意 事 项。HTHT制剂、剂量、方案的选择因人而异，这是由于个体制剂、剂量、方案的选择因人而异，这是由于个体之间雌激素缺乏的程度，主要症状涉及的部位及其严重程之间雌激素缺乏的程度，主要症状涉及的部位及其严重程度，对性激素吸收、利用、代谢能力及靶器官的反应性皆度，对性激素吸收
42、、利用、代谢能力及靶器官的反应性皆可不同，因此可不同，因此必须随诊疗效及副反应，酌情进行调整必须随诊疗效及副反应，酌情进行调整。目。目前对前对HTHT益处及弊端的认识尚有待大规模，随机对照干预性益处及弊端的认识尚有待大规模，随机对照干预性研究的结果予以验证。对研究的结果予以验证。对HTHT与乳腺发病的关系尚未阐明，与乳腺发病的关系尚未阐明，一些新制剂方案，给药途径的优缺点尚有待积累经验，使一些新制剂方案，给药途径的优缺点尚有待积累经验，使认识深化。一些内外科疾病患者认识深化。一些内外科疾病患者HTHT治疗也刚开始。为预防治疗也刚开始。为预防骨质疏松症而行骨质疏松症而行HTHT的疗程至少需的疗程
43、至少需5 5年以上，而对长期年以上，而对长期HTHT的安的安全性尚有待观察。因此定期监测随诊有助于提高依从性及全性尚有待观察。因此定期监测随诊有助于提高依从性及效果，减少不良反应。效果，减少不良反应。1)1)监测目的：监测目的：判断应用目的是否达到：即疗效的判断。可判断应用目的是否达到：即疗效的判断。可按按KuppermannKuppermann或或GreeneGreene评分法评定症状的变化；阴评分法评定症状的变化；阴道涂片或血道涂片或血E2E2水平；血脂；骨密度测定等。水平；血脂；骨密度测定等。个体风险个体风险/受益比是否发生改变：即安全性受益比是否发生改变：即安全性的评定。指标主要有：血
44、压、体重、乳房检查、盆的评定。指标主要有：血压、体重、乳房检查、盆腔检查、超声内膜厚度、副反应、阴道出血情况、腔检查、超声内膜厚度、副反应、阴道出血情况、有无新发疾病等。有无新发疾病等。评价是否需要继续应用评价是否需要继续应用HRTHRT或调整方案：根或调整方案：根据上述的监测评估判断继续用药的必要性和可行性据上述的监测评估判断继续用药的必要性和可行性及方案的调整。及方案的调整。2)2)根 据 患 者 具 体 情 况，确 定 监 测 的 指 标 和 频 度：根 据 患 者 具 体 情 况，确 定 监 测 的 指 标 和 频 度：由于个体的差异，监测的指标和频度亦应做到个体化，在由于个体的差异，
45、监测的指标和频度亦应做到个体化，在安全监测的基础上减少患者的经济负担。一般初剂后安全监测的基础上减少患者的经济负担。一般初剂后4 48 8周随周随诊了解症状变化和副反应，以后若无特殊情况可每半年至一年诊了解症状变化和副反应，以后若无特殊情况可每半年至一年1 1 次，慎 用 病 例 酌 情 增 加 随 诊 次 数。次，慎 用 病 例 酌 情 增 加 随 诊 次 数。3)3)注意事项：为预防血栓形成，因疾病或手术需要长期卧床者注意事项：为预防血栓形成，因疾病或手术需要长期卧床者酌情停用酌情停用 （8.激素治疗相关的副作用针对不同的治疗目的，应用激素的针对不同的治疗目的，应用激素的时间不同。随着时间
46、的延长，出现激时间不同。随着时间的延长，出现激素有 关 的 副 作 用 的 风 险 就 越 大。素有 关 的 副 作 用 的 风 险 就 越 大。（1）乳腺癌乳腺癌是绝经后妇女与临床医生最关心的一个副作用，但乳腺癌是绝经后妇女与临床医生最关心的一个副作用，但有关乳腺癌与激素治疗之间关系的结论尚不一致。一些观察性有关乳腺癌与激素治疗之间关系的结论尚不一致。一些观察性研究的荟萃分析显示单用雌激素可增加乳腺癌的危险性（研究的荟萃分析显示单用雌激素可增加乳腺癌的危险性（RR RR 1.061.061.301.30）。）。5151个流行病学研究，对原始资料的分析，其个流行病学研究，对原始资料的分析，其中
47、包括中包括5270552705名有乳腺癌与名有乳腺癌与108411108411名无乳腺癌的妇女提示雌孕名无乳腺癌的妇女提示雌孕激素治疗与未使用者相比，危险性增加（激素治疗与未使用者相比，危险性增加（RR1.14RR1.14），但总的生），但总的生存率没有差异。存率没有差异。WHIWHI研究结果为使用雌孕激素后相对危险性为研究结果为使用雌孕激素后相对危险性为1.261.26。但最近的资料显示统计分析存在偏倚。同样。但最近的资料显示统计分析存在偏倚。同样WMSWMS的研究的研究结果亦受到质疑。而且，结果亦受到质疑。而且，WHIWHI单用雌激素一组的结果显示，单单用雌激素一组的结果显示，单用 雌 激
48、 素用 雌 激 素 5 5 年 不 增 加 乳 腺 癌 的 危 险 性。年 不 增 加 乳 腺 癌 的 危 险 性。激素治疗与乳腺癌之间的关系仍在争论中，一般认为使用激素治疗与乳腺癌之间的关系仍在争论中，一般认为使用5 5年内，相对安全。年内，相对安全。（2 2）子宫内膜癌）子宫内膜癌 单用雌激素可以显著增加子宫内膜癌的危险性，单用雌激素可以显著增加子宫内膜癌的危险性，加用孕激素后可显著降低其危险性，甚至低于未接受加用孕激素后可显著降低其危险性，甚至低于未接受激素治疗的妇女。连续联合应用雌孕激素或周期加用激素治疗的妇女。连续联合应用雌孕激素或周期加用1010天以上孕激素足以保护子宫内膜。天以上
49、孕激素足以保护子宫内膜。（3）血栓观察性研究与随机对照研究显示激素治疗可观察性研究与随机对照研究显示激素治疗可能增加血栓的危险性。最新的能增加血栓的危险性。最新的WHIWHI单用雌激素组的单用雌激素组的结果显示静脉血栓的危险性明显增加（每结果显示静脉血栓的危险性明显增加（每1 1万人中，万人中，2828比比2121个，增加个，增加33%33%）。按年龄分组中，）。按年龄分组中，50505959岁岁组相对危险度为组相对危险度为1.22(0.62-2.42)1.22(0.62-2.42)，60-6960-69岁年龄岁年龄组为组为1.311.31（0.86-2.000.86-2.00），而），而70
50、-7970-79岁组，为岁组，为1.441.44（0.86-2.440.86-2.44）。因此，虽然，在健康妇女中，血）。因此，虽然，在健康妇女中，血栓的发病率相对较低，但对于有血栓病史的妇女栓的发病率相对较低，但对于有血栓病史的妇女慎用或避免使用激素治疗。慎用或避免使用激素治疗。（4 4）其它疾病）其它疾病激素治疗可能增加胆囊疾病的危险性，但可减少结肠激素治疗可能增加胆囊疾病的危险性，但可减少结肠癌的危险性，其机制尚不清楚。观察性研究提示激素治疗癌的危险性，其机制尚不清楚。观察性研究提示激素治疗对于一些疾病，如对于一些疾病，如IIII型糖尿病，骨性关节炎与风湿性关节型糖尿病，骨性关节炎与风湿
