1、主觀評估主訴主要病史AMPLEAllergyMedicationPast Illness/PregnancyLast MealEvent/Environment related to the Injury意識不清?客觀評估A，B，C，D，EAirwayBreathingCirculationDifferential DiagnosisExposure客觀評估：身體各系統評估頭部上頷顏面頸部胸部腹部會陰、直腸、陰道肌肉骨骼系統神經系統定義 由外力造成頭顱及內部組織傷害原發性腦部損傷意外事件發生同時，腦部受到機械性損傷；如腦震盪及腦挫傷續發性腦部損傷腦部代謝性傷害，通常於轉送病人或住進醫院之後發生
2、；如腦水腫，腦疝脫，感染，抽蓄。肇因1.交通事故2.高處摔落3.暴力打擊4.尖物穿入性傷口（子彈、刀子）分類依受傷時間分類分類依部位分類分類依傷口性質分類頭皮：五層組織（皮膚、皮下組織、腱膜、鬆軟層、顱骨膜）血液：內、外頸動脈神經：前半部：第五對腦神經後半部：第二、三對腦神經分類依傷口性質分類擦傷撕裂傷撕除傷鈍性頭部傷害尖銳性頭部傷害壓迫性頭部傷害護理評估病史1.AMPLE2.損傷機轉3.過去病史4.受傷後有無意識改變5.受傷前藥物史護理評估理學檢查1.ABCDE2.頭部受傷情形檢查頭皮與顱骨頭骨完整性是否有頭皮下血腫是否有異物插入（不要隨便拔出）3.瘀血浣熊眼（Racoons eye)：巴特
3、爾氏徵象（Battles Signs)4.腦脊髓液滲漏：耳漏、鼻漏護理評估理學檢查5.神經狀態檢查格拉斯氏昏迷量表（Glasgow Coma Scale；GCS）AVPU：意識程度12對腦神經瞳孔（大小對稱、光反應）診斷項目1.顱骨X光2.頸椎X光3.腦部電腦斷層4.血液常規檢查處置頭皮裂傷無菌手套檢查傷口大小及深度直接加壓止血或止血鉗止血剃髮（距離傷口直徑5cm）消毒清創縫合：破損的帽狀筋膜要縫好處置顱骨骨折線性骨折：無骨頭移位，多位於顳骨中硬腦膜動脈破裂硬腦膜外血腫骨折有時延伸至顱底處置1.看頭皮有無挫傷或撕裂傷=擴創及縫合2.是否有顱內壓升高徵象，神經學狀態改變3.是否併發腦損傷=依損傷
4、程度予以處理處置顱骨骨折凹陷性顱骨骨折顱骨受重物壓迫或猛力撞擊造成凹陷臨床表徵1.通常合併頭皮裂傷、意識程度改變、視野缺陷、皮質區運動及感覺功能不足2.骨頭碎片：撕裂腦組織形成顱內水腫、留在腦組織形成顱內病變3.額骨凹陷：傷及嗅神經形成嗅覺喪失4.顳骨凹陷：傷及顏面神經，造成同側顏面麻痺，或傷及聽神經造成聽力及平衡障礙處置顱骨骨折凹陷性顱骨骨折處理方式1.控制出血並評估是否需要輸血2.使用廣效性抗生素3.手術適應症骨碎片陷下壓迫非重要中樞區1公分以上壓迫大腦運動區或感覺區及重要中樞區0.5公分以上骨片插入大血管造成大出血、腦挫傷及撕裂傷骨折骨片若為尖銳形，可能損傷硬腦膜，腦實質或造成開放性頭皮
5、裂傷時異物留存腦部神經功能逐漸變差美觀（尤其是前額區受傷時）顱骨復位手術取走凹陷或鬆脫之骨片修復破損之硬腦膜，清除壞死及汙染之腦組織處置顱骨骨折顱底骨折：易損傷中腦膜動脈，造成硬腦膜上血腫1.前顱窩骨折：傷及篩骨之篩狀板、副鼻竇浣熊眼、血液或腦脊髓液鼻漏顱腔積氣、嗅神經、視神經受損，頸動脈及海綿竇形成廔管2.中顱窩骨折傷及顳骨血液、腦脊髓液、腦組織會從外耳道流出第7、8對腦神經受損3.後顱窩骨折傷及顳骨Battles sign:常於受傷後24小時出現處置顱骨骨折顱底骨折處理1.觀察是否有腦脊髓液鼻漏或耳漏（用光暈現象或葡萄糖試紙測驗來確認是否為腦脊髓液）2.鼻漏時，不要打噴嚏、擰鼻子、用力咳嗽
6、，也不要塞鼻孔3.維持平躺，不要頭部放低或抬高，以防腦脊髓液過度滲漏4.注射盤尼西林預防感染定義：暫時性神經性受損的輕度頭部外傷，意識會喪失23分鐘且可能會對受傷事件遺忘，並無腦實質損傷的情形；是一種非致命性損傷。臨床表現：嗜睡、頭痛、眩暈、噁心、躁動、喪失記憶、耳鳴、複視、麻木等情形，通常於24小時內恢復；而嗜睡、頭痛、眩暈可能會持續數週（因為腦血流減少）護理措施維持正常腦功能及減少腦組織之損傷1.密切監視生命徵象和意識程度改變之情形，若出現異常或惡化，立即向醫師報告。2.密切觀察是否出現顱內壓升高徵象。3.鼓勵臥床休息。4.將床頭抬高30正確執行居家照護事項，避免發生併發症1.教導家屬當病
7、人出現下列情形時，必須立刻送回醫院檢查：頭痛加劇，血壓升高，意識清醒程度降低，嗜睡，視力模糊2.安排安靜環境臥床休息，避免過量噪音及過量的燈光刺激3.讓病人及家屬了解頭痛及頭暈情形會持續一段時間為正常現象定義：頭部遭受某種物體有力的撞擊後形成腦組織瘀傷，導致腦組織梗塞及壞死的情形。造成的神經性功能障礙會比腦震盪持續更久的時間；通常併有腦水腫現象。臨床表現：創傷性健忘症：連受傷前的事都忘記。喪失意識的時間較腦震盪持續的時間久，通常持續6小時以上行為改變，如激動或混亂頭痛、嗜睡、噁心、運動麻痺、輕癱、以及有抽搐的可能去大腦或去皮質僵直的姿態臨床表現生命徵象改變依損傷程度不同，可能會完全康復或造成永
8、久性神經缺陷前庭及眼球反射消失步態不穩、身體無力感覺及語言障礙護理措施維持腦組織正常的血液流灌1.密切觀察是否有顱內壓升高徵象2.採取抽搐的預防及處理措施3.協助準備開刀除去大腦挫傷的部分4.密切觀察意識狀態的變化5.密切觀察生命徵象的變化，由其是體溫和血壓呼吸道清除功能失效之護理措施教導病患正確執行居家照護事項，避免併發症產生1.抽搐時的保護措施（將頭側向一邊，勿用力約束肢體）2.教導評估意識狀態3.安排安靜環境休息4.下床活動時需有家人扶持，保護其安全開放性氣胸張力性氣胸血胸連枷胸定義：胸壁有傷口或缺損，空氣在大氣壓力下進入肋膜腔，使肋膜腔無法形成正常的負壓狀態，導致患側肺臟萎縮原因：胸部
9、穿刺傷，如肋骨骨折、心包膜穿刺術、胸腔穿刺術、肝臟穿刺性切片檢查、鎖骨下靜脈插入導管等造成。病理生理變化理學檢查視診：開放性胸部傷口，胸廓擴張不對襯，呼吸窘迫聽診：患側呼吸音減弱或消失，心搏過速觸診：患側震動感消失，頸部皮下氣腫，氣管位移叩診：患側出現過度反響音醫療措施凡士林紗布或Sulfratulle敷料覆蓋受傷部位使氣胸關閉由腋前線至腋中線第5、6肋間插入胸管手術縫合胸壁缺損處止痛劑氧氣治療護理措施維持呼吸道暢通並保持適當換氣量1.半坐臥位，以利肺部擴張2.鼓勵深呼吸及有效咳嗽之運動3.凡士林紗布或Sulfratulle敷料覆蓋受傷部位使氣胸關閉4.若氣胸範圍較大，動脈血液氣體分析值呈現低
10、血氧，可予以氧氣吸入5.監測是否發展為張力性氣胸，若發生張力性氣胸，必須將胸部敷料去除6.監測胸管引流系統之功能及完整性維持血液動力學之完整性1.建立靜脈徑路，輸注液體或血液，恢復血管內容量2.密切監測生命徵象及心電圖變化非常危險，尤其是患側位於左側，若未及時治療會壓迫心臟，造成血液回流量減少，心輸出量降低而導致死亡開放性氣胸是胸壁破損張力性氣胸是肋膜或肺葉撕裂肇因胸壁受鈍傷引起肺葉撕裂（胸壁完整，但肋骨斷裂其碎片使肺臟受傷）正壓呼吸器設置不當COPD病人肺氣腫的水泡自動破裂理學檢查視診：不安、躁動、突然嚴重呼吸窘迫，因肋膜腔壓力升高，導致頸靜脈怒張觸診：患側胸部活動減少或消失，心搏過速且弱，
11、氣管由中線移至健側，心臟最大搏動點移至健側，因空氣移至組織間，造成頸及上胸部皮下氣腫聽診：患側呼吸音減弱或消失，低血壓叩診：患側出現過強共鳴聲診斷項目胸部X光肺臟、縱隔和氣管移至對側肺臟完全塌陷左側氣胸時，橫膈會因為被壓而呈現反轉下翻；右側氣胸則因為有肝臟，不會出現此現象肺動脈壓升高心電圖：心軸右移，胸前導程電幅高度減小，T波倒立醫療措施針胸腔穿刺術目的：肋膜腔減壓，只能在肺漏氣的情形已經停止後實施插入部位：14號針頭在患側鎖骨中線及第2肋間腔邊緣外側2指幅寬（避免傷及內乳動脈）姿勢：若排除有頸椎受傷的可能後，採坐立姿勢水下引流胸管：氣胸範圍超過一側胸部之20%、氣胸之空氣吸收緩慢、顯著臨床症
12、狀、氣胸範圍擴大化學性肋膜黏合術：四環黴素及滑石粉手術止痛氧氣護理措施維持有效的呼吸道暢通及氣體交換1.持續且密切監測動脈血液氣體分析值，依病人狀況給予高流量氧氣吸入2.若由胸管流出大量空氣，應懷疑有支氣管破裂之可能3.持續監測頸部、上胸部及插管附近皮下氣腫情形，若仍未消失，表示肺臟仍有傷口未閉合4.密切監測胸腔水下引流系統功能及完整性，維持胸腔引流管暢通5.教導並鼓勵病人深呼吸，以協助將塌陷的肺臟再擴張，並促進氣體由肋膜腔排出護理措施恢復足夠的灌流量及穩定血液動力學1.密切監測生命徵象、心搏速率及心臟節律的變化2.監測周邊脈搏及膚色的變化3.建立靜脈徑路，輸注乳酸林格氏溶液或生理食鹽水以矯正
13、休克徵象預防氣胸復發1.勿做太激烈運動2.適當休息與睡眠3.保持規律生活，勿過於操勞或疲憊4.避免發生呼吸道感染定義因胸壁及肺部外傷，血液堆積在肋膜腔，造成肺臟部分或全部塌陷的情況稱之為血胸此種創傷會因血液大量流失而引請血液動力學的極度不穩定，導致發生低血量休克，生命因而受到威脅。肇因胸腔內器官鈍傷或穿刺傷肋間動脈、主動脈弓、肺門、內乳動脈撕裂傷。肺臟或肋膜腫瘤胸腔手術後抗凝血治療的合併症病理生理變化理學檢查視診：因缺氧造成不安、躁動、意識混亂、呼吸速率變快且淺、呼吸困難、咳血、血痰、頸靜脈塌陷聽診：患側呼吸音減弱或消失、氣管移至對側觸診：患側胸壁震動感減弱；胸壁活動不對稱叩診：患側胸壁出現濁
14、音休克症狀：血壓下降、心搏過速、皮膚冰冷潮濕且蒼白、精神狀態改變診斷項目胸部X光檢查盡可能以站立姿勢攝影，因為仰臥攝影會造成縱膈變形移位影像。胸部下側影像出現混濁不透明樣胸腔穿刺術：可抽出血液動脈血液氣體分析值：pH值下降、PaO2減少、PaCO2增加肺功能檢查：肺容積減少醫療措施於第5、6肋間插入胸管，以進行肋膜腔引流使肺部再度擴張緊急胸腔剖開術胸管插入後最初引流量為8001500 c.c.出血速率200 c.c./Hr，持續4小時出血速率加快氧氣治療止痛輸血或輸液護理措施維持有效的呼吸道暢通及氣體交換半坐臥位，深呼吸及有效性咳嗽監測血液動脈氣體分析值變化，給氧氣，必要時插入氣管內插管插胸管
15、行水下引流，監測引流液外觀、量及顏色監測呼吸音及X光變化恢復身體足夠的灌流量，維持血液動力學穩定生命徵象、血紅素、血比容值建立靜脈輸液徑路或中心靜脈導管、補充液體和恢復血量多根肋骨骨折，且每根肋骨有兩處骨折區，導致肋骨支架部分分開及胸壁喪失其穩定狀態，稱之為連枷胸病理生理變化理學檢查聽診：骨折處呼吸音消失，呼吸時出現喘鳴聲視診：觀察有無呼吸短促，呼吸困難，潮氣容積不足，發紺（晚期），逆理性呼吸（paradoxical respiration，即吸氣時負壓增加，使連枷部分向內凹；呼氣時負壓減低，使連枷部分向外擴張)，痰液增多且成血液樣。觸診：胸廓擴張不對稱，頸和上胸部出現皮下氣腫，按壓時肋骨骨折
16、處呈現壓痛及摩擦音。診斷項目胸部X光確定是否併發心臟損傷或合併氣胸、血胸縱隔和氣管移位肋骨骨折、肺塌陷動脈血液氣體分析：顯示低血氧及血碳酸過多肺功能測試：肺容量減少醫療措施固定胸壁外固定1.於連枷部位上置放砂袋2.協助患者躺向患側3.以輕柔但堅實的人為壓力施於連枷部位上內固定1.插入氣管內插管合併使用控制型人工呼吸器2.手術肋間神經阻斷法，控制胸痛並維持正常換氣高流量氧氣治療止痛劑勿過量輸液，因常併有肺挫傷情形護理措施恢復正常換氣功能及維持有效換氣維持血液動力學穩定減輕胸痛不適鈍傷穿刺傷消化、泌尿及生殖器官腹膜炎、出血、休克定義腹部遭受潛在壓碎傷或極大撞擊力量時，會造成廣大腹部組織傷害。實質內
17、臟器官：脾臟、肝臟、腎臟、胰臟中空內臟器官：腸道、膀胱。最常見的死亡原因是出血、敗血症、休克肇因1.迅速減速造成的損傷，例如移動中的汽車撞到固定不動的物體時發生的損傷2.高處摔落，由骨盆骨折引起3.腹部無保護物覆蓋時造成的運動性損傷。4.受鈍物打擊到腹部時5.重機器壓傷，如機車、貨車或汽車壓輾過腹部。理學檢查視診=聽診=叩診=觸診先觸診會干擾腸蠕動音視診：除去衣物挫傷：安全帶綁的痕跡或瘀傷腹脹：腹內受損，器官或血管破裂，血液、氣體或液體堆積聽診：右上腹開始，順時鐘檢察叩診：確定腹內器官部位及大小，有無氣體或液體堆積觸診：檢查4個象限，是否有壓痛；勿過度用力，以免器官破裂。臨床表徵1.腹部疼痛腫
18、脹，出現瘀斑和腫塊2.腹部僵硬且硬如木板3.無腸蠕動音4.休克徵象：皮膚冰冷潮濕，心搏過速，呼吸過速，微血管充盈時間延長5.直立性低血壓6.不安、躁動、意識混亂7.凱爾氏徵象（Kehrs sign）：由於血液刺激腹膜或腸道內容物滲漏，使得疼痛處轉移至肩，若是左肩，表示脾臟破裂臨床表徵8.格雷透納氏徵象（GreyTurners signs)：腰協窩處瘀血，表示胰臟破裂9.庫柏尼爾徵象（Coopernail Sign）：睪丸、陰唇處瘀血，骨盆骨折10.寇倫氏徵象（Cullens Sign）：腰協處或肚臍處出現青紫色，表示有血液堆積至腹壁11.腹膜受激徵象（Peritoneal Irritation
19、 Sign）：瀰漫性腹部壓痛診斷項目胸部X-光腹部X-光血容比及血紅素全血球計數血清澱粉酶值：胰臟損傷後提高肝臟酵素質：損傷後升高昏迷病人需測血液酒精含量胃灌洗：檢查是否出血大便潛血反應尿液分析檢查及藥物篩檢診斷項目腹膜灌洗：以測出是否發生腹膜腔內出血。動脈攝影術：找出受傷之血管位置靜脈膽囊攝影術：疑有膽囊損傷時電腦斷層攝影：用以確定腹內或腹膜後損傷靜脈腎盂攝影：確定是否傷及泌尿系統血清或尿液懷孕測試醫療措施輸注乳酸林格氏容液：成人2公升，兒童20ml/kg使用抗休克褲或抗休克充氣衣預防性抗生素剖腹探查術護理措施維持血液動力學穩定1.若危急先施行心肺復甦術2.控制出血，使用抗休克褲或抗休克充氣衣3.未評估病人或是病人尚未穩定之前，最好不要移動病人4.建立2條以上大孔徑IV路徑5.密切觀察生命徵象6.休克徵象出現時，必須放置中央靜脈導管，密切觀察中央靜脈壓的變化7.檢查血型及交叉配合試驗8.插導尿管監測尿液排出量護理措施減輕因為創傷引起之疼痛不適減輕及預防腹部感染引起之危險定義：腹部內臟因為物體貫穿所造成的創傷，最常受損的器官是胃、腸道（結腸）、肝臟、脾臟、胰臟肇因：發射物（子彈）刺入性傷口（刀子、尖物）摔落導致被外物刺穿
