1、复旦大学护理学院 胡雁 护理研究护理研究 第十三章 护理研究护理研究 与循证护理实践 学习目标学习目标 识记：1阐述循证护理的核心要素 2描述循证护理的实施步骤 3.描述证据的分级系统 理解：1分析循证护理对促进护理学科发展的意义 2了解系统评价和临床实践指南的作用 运用：对研究论文的质量进行初步评价 为什么要开展循证护理？-临床情景?气管切开术后护理质量的好坏，直接影响重症监护病人的预后以及病程的长短?气管切开术后的护理中吸痰、气道湿化、气道感染控制、以及堵管排除是护理的重点?目前在气管切开术后的护理方面有很多国内、外文献，有些是教科书、临床护理常规中规定的传统做法，有的是最新研究文献的创新
2、?如何检索该领域的最新、最佳证据？?是不是来自教科书、期刊中研究论文的结论就是金标准？?如何汇总和分析该领域繁多的研究证据？?找到最新最佳证据后如何开展循证实践？第一节第一节 循证护理的 基本概念和步骤 循证实践的产生背景循证实践的产生背景?信息的海洋-?全世界每年有1000多万医学论文发表在25 000多种生物医学杂志上?每年约1540万项研究摘要被收录入Meline数据库中?约350 000项研究在Cochrane协作网中注册?2005年全球护理专业期刊近500册，国内27册?论文质量参差不齐 背景意义背景意义 “面对知识饥荒，我们却淹没于信息海洋，用现有手段显然不可能应对当前的信息。在信
3、息社会，失去控制和没有组织的信息不再是一种资源，而是一种严重的威胁”美国著名未来学家约翰奈斯比特（John Naisbitt）大趋势，1982?Archie Cochrane(1972):疗效与效益：健康服务中的随机反映?Cochrane Collaboration:1993年全球协作网?David Sackett:正式提出EBM，current best evidence from research?Gordon Guyatt：WHO GRADE工作组，证据等级系统 循证医学的提出和发展循证医学的提出和发展 循证实践的意义循证实践的意义?是对信息的组织、整理、分类、筛选、评价、有效利用?是科
4、学的思维方法?是有效地解决临床实践中问题的科学程序?促进护理实践的科学性和有效性 循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地 (conscientious,explicit,and judicious)将科研结论与临床经验、病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程 Ingersoll，2000；循证实践的意义循证实践的意义 循证护理的实质循证护理的实质 审慎审慎筛选文献?对检索出来的文献结论进行质量评价和筛选 明确形成明确的推荐意见?对筛选出来的同类的文献结论进行汇总和综合 明智根据证据的有效性、对病人的适宜性、临床情景的可行性明智地决定护理行为?结合专业判
5、断和病人需求，依据证据进行临床决策 循证实践实例循证实践实例外科禁食禁水时间研究外科禁食禁水时间研究 关于外科病人术前禁食禁水时间，外科护理常规中规定手术前12小时禁食，术前46小时禁水。据调查，这项护理常规在医院执行时，通常为术前一天10M起通知病人禁食、禁饮，病人常常口渴和饥饿明显，术前舒适度，甚至血糖下降。美国麻醉医师协会（ASA）2011年术前禁水和术前用药指南，推荐成人及儿童食用肉类、油煎制品等含脂肪高的食物或固体食物后手术前禁食8小时；若食用含脂量较少的饮食、易消化食物如茶、面包、牛奶等，术前禁食6小时即可；任何年龄病人术前2小时以前均可以饮用不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、
6、果汁、茶、咖啡等；母乳喂养的婴儿禁食时间为4小时，非母乳喂养和配方奶喂养则禁食6小时。我国临床领域，应系统收集该领域的证据，并结合临床情景和专业判断、以及病人需求，考察这些来自西方的证据在我国的适用性，开展本土化的试点，分析：?如果应用这些证据是否会导致病人术中呕吐和误吸发生率增加？?对病人禁食禁水后的生命体征、血糖、舒适度的影响如何？?成本和效益之比如何？?所在病房的医生、护士、病人的接受程度？1帮助护理人员更新观念，改进工作方法 2有利于科学有效的临床护理决策 循证护理的意义 JBI Model of Evidence-based Health Care,JBI Model of Evid
7、ence-based Health Care,2015 2015 循证实践的内涵 一个宗旨 全球健康 四个核心要素 证据 病人需求和偏好 临床情境 专业判断 四个环节 证据生成、证据综合 证据传播、证据应用 六个步骤 PICO、检索、评鉴研究质量 整合、传播、应用/转化 第一步：界定循证问题 第二步：查询证据资源 第三步：检索原始文献，并对质量做严格评价 第四步：文献综合（开展系统评价）第五步：将系统评价简约化，使证据易于传播 第六步：证据应用 循证实践的步骤循证实践的步骤?问题应具体，可化解为检索的关键词，循证问题不能过泛?经典的循证问题 PICOs（针对干预性研究）(1)P（Populat
8、ion）：研究对象(2)I（Intervention）：干预方法(3)C（Control）：对照(4)O（Outcome）：结局(5)S(Study Design)：研究设计 构建循证问题构建循证问题 PICOs 描 述 P 择期手术的婴儿 I 术前肠道准备时禁水2小时 C 传统的禁水6小时 O O1-安全性-术中和术后呕吐和误吸发生率 O2-舒适度-术前口渴、饥饿、不安症状 S 制作系统评价-RCT/CCT、队列、病例对照 证据应用指南，系统评价，证据总结 构建循证问题构建循证问题 PICOs 描 述 P 癌症化疗病人，化疗方案中有5-Fu I 0.05%的碳酸氢钠含漱液漱口 C 生理盐水或
9、清水漱口水6小时 O 口腔黏膜炎发生率 S 制作系统评价-RCT/CCT、队列、病例对照 证据应用指南，系统评价，证据总结 构建循证问题构建循证问题 PICo 描 述 P ICU意识清醒的病人 I 病人感受 Co 肢体被约束 S 质性研究现象学、扎根理论、案例研究 构建循证问题构建循证问题 循证护理实践与护理研究的区别和联系循证护理实践与护理研究的区别和联系 内容 循证护理实践 护理研究 目标-充分利用已有的研究证据。-护理决策的依据应来源于设计严谨的研究证据-探索未知或验证假设-创建证据 步骤 明确循证问题；系统的文献查询；严格评价文献质量；证据汇总和整合；传播证据；应用证据；评价证据应用效
10、果并持续改进 明确研究问题；文献检索；设计技术路线图；明确研究对象、选样方法、样本量；实施干预措施；资料收集。资料分析 第二节第二节 系统的文献检索和 文献质量的评价 证据的层次结构证据的层次结构-证据金字塔证据金字塔-证据证据“6S6S”模型模型 DiCenso,A.,Bayley L.,&Haynes,R.B.(2009).Accessing pre-appraised evidence:Fine-tuning the 5S model into a 6S model.Annals of Internal Medicine,151(6),JC3-2,JC3-3.原始研究 RCT 类实验研究
11、 队列研究，病例对照研究 描述性研究，质性研究，基础研究、案例报告、专业共识、专家意见 研究概要 系统评价概要 专题证据汇总报告 决策 支持 系统 如：JBI Evidence summary，最佳实践报告 如：临床实践指南，Care Bundle，如：CDSS，PACES 系统评价 如：文摘 在哪里查？首先确定数据库在哪里查？首先确定数据库?先检索经过评鉴的证据资源：GL,SR,ES,BPIS,Care Bundle 1.Cochrane：可在OVID中，SR 2.OVID-JBI：SR，ES，RP，BPIS 3.NICE（UK National Institute for Health a
12、nd Care Excellence,NICE):GL 4.SIGN（Scottish intercollegiate guidelines network,SIGN）：指南(GL)5.RNAO：50份护理指南 6.专业协会网站:NCCN,AHA,INS 7.CBM（中文生物医学文献数据库）：SR（必要时检索知网、维普、万方，新的文献）8.Medline/EMBase/CINAHL：查其中的SR和指南 证据检索证据检索 检索了现存的证据资源后，再检索原始研究检索了现存的证据资源后，再检索原始研究?中文文献：?CBM（中文生物医学文献数据库）,SinoMed?中国期刊全文数据库：CNKI，清华同
13、方?中文科技期刊数据库：VIP，维普?万方数据资源系统?英文文献：?Medline?CINAHL?PubMed?EMBASE?Psychoinfor 证据检索证据检索 制定检索式，根据 PICO 确定关键词，举例：?P老年人（elderly）+择期手术（elective operation/surgery）+术前禁水（preoperational fasting）?I-2小时禁水（fasting for 2-hour）?C-6小时禁水（fasting for 6-hour）?O-呕吐（vomiting）?首先选择证据资源：SR、指南、最佳实践（BPIS）、证据总结（ES）?然后选择原始研究：R
14、CT 扩大检索面，选择非随机对照试验、队列设计、病例对照设计等 证据检索证据检索 文献质量评价文献质量评价?评判性思维:?善于探究；?敢于挑战常规；甚至挑战权威?但不能无原则地否定前人的实践经验，而造成混乱?应用合适的方法和工具?23人/组，对证据进行评价，讨论，综合 26 1.随机方法是否正确；2.是否做到分配隐藏；3.是否采用盲法；4.对退出或失访的报道，包括失访人数和原因；5.是否采用意向治疗分析（ITT）；6.基线是否具有可比性 7.其他偏倚 质量A级：完全满足上述标准，发生各种偏倚可能最小 质量B级：部分满足上述质量标准，发生偏倚可能性中度 质量C级：完全不满足上述质量标准，发生偏倚
15、可能性高者 Cochrance Handbook(5.2)Systematic Reviews of Interventional study 27 2019/11/1.是否对研究对象真正采用了随机分组的方法 2.是否对分配方案采用了分配隐藏？3.试验组与对照组在基线时是否具有可比性 4.是否对研究对象采取盲法 5.是否对干预者实施了盲法？6.是否对结果测评者实施了盲法？7.除了要验证的干预措施外，各组接受的其他干预措施是否相同？8.随访是否完整，如不完整，是否采取措施处理失访？9.是否将所有随机分配的研究对象纳入结果分析？10.是否采取相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评？11.结果测
16、评的方法是否可信？12.资料统计分析的方法是否恰当？13.研究设计是否合理？在实施研究和资料分析过程中是否有与标准 RCT不同之处（随机、平行对照组等方面）？对RCT的质量评价（JBI，2015）1.是否清晰阐述研究中的“因”和“果”关系及出现的次序？2.研究对象是否具有基线可比性？3.除了要验证的干预措施外，试验组和对照组接受的其他措施是否相同？4.是否有对照组？5.是否在干预前后对结局实施多元化的测量？6.随访是否完整，如有失访，是否报道并采取措施处理该问题？7.是否采用相同的方式对各组研究对象结局指标进行测评？8.结局指标测量的方法具有信度、效度？9.资料统计分析方法是否恰当？对类实验性
17、研究论文的质量评价（JBI，2015）1.观察组和对照组的研究对象是否具有相似的特征并来源于同一研究总体？2.是否采用相近的方式测量暴露因素，将研究对象分配至暴露组和非暴露组？3.暴露的测量方法是否标准、有效、可信？4.是否明确所有的混杂因素？5.是否采取措施控制上述混杂因素？6.是否描述在暴露或研究开始时，研究对象未出现观察结局？7.是否采取标准、有效、可信的方式测量结局指标？8.是否报道研究随访的时间，随访时间是否足够长，以观察到结局指标的出现？9.随访是否完整，如果不是，是否描述并分析失访的原因？10.是否采取措施处理失访问题？11.资料统计分析方法是否恰当？对队列研究论文的质量评价（J
18、BI，2015）1.病例和对照组疾病暴露不同外，其他因素是否基线可比?2.病例组和对照组的匹配是否恰当？3.是否采用相同的入选标准招募病例组和对照组?4.是否采用标准、有效、可信的方法测量暴露因素?5.是否采用相同的方法测量病例组和对照组的暴露因素？6.是否明确混杂因素？7.是否采取措施控制混杂因素?8.是否采用标准、有效、可信的方法测量结局指标?9.暴露时间是否足够?10.资料统计分析的方法是否恰当？对病例对照研究论文的质量评价（JBI，2015）1.抽样方法是否采用随机或者准随机抽样？2.是否清晰阐述样本的纳入标准？3.是否明确混杂变量并且提出控制混杂变量的措施？4.是否根据客观标准评价结
19、局指标？5.如果设立对比组对照组，是否对组别特征进行充分的描述？6.随访的时间是否足够？7.资料分析是否包括退出研究者的结局？8.结局指标测量是否可信？9.资料分析的方法是否恰当？对描述性研究论文的质量评价（JBI，2015）1.作者陈述的哲学观是否适合于所采用的方法论？2.研究目的（或研究问题）是否适合于所采用的方法论？3.资料收集的方式是否适合于所采用的方法论？4.资料的典型性及资料分析的方法是否适合于所采用的方法论？5.对结果的解释是否适合于所采用的方法论？6.是否说明研究者本身的文化背景或价值观念及信仰？7.是否阐述研究者对研究过程的影响？或研究对研究者的影响？8.所选择的研究对象是否
20、具有典型性？是否充分反映研究对象的观点？9.研究是否经过伦理委员会审定？研究过程是否符合现行的伦理原则？10.研究结论是否源于对资料的分析和解释吗？对质性研究论文的质量评价（JBI，2015）1.是否明确标注了观点的来源？2.观点是否来源于该领域有影响力的专家?3.所提出的观点是否以研究相关的人群利益为中心？4.陈述的结论是否是基于分析的结果？观点的表达是否具有逻辑性？5.是否参考了现有的其他文献并准确标引？6.所提出的观点是否与以往文献是否有不一致的地方？对经验总结、专业意见类论文的质量评价（JBI，2015）1.系统评价的问题陈述是否清晰、明确？2.针对系统评价的问题是否有恰当的入选标准？
21、3.检索策略是否恰当？4.检索文献的数据库等来源是否明确、恰当？5.评价文献质量的标准是否恰当？6.是否由2名或者2名以上的评价者独立完成文献质量评价？7.提取资料时是否采用一定的措施减少误差？8.综合合并研究的方法是否恰当？9.是否评估了发表偏倚的可能性？10.所提出的政策或实践推荐建议是否基于系统评价结果？11.是否对进一步的研究提出特定的方向性建议？条目评定方式：是 否 不清楚 不适合 总体评价：纳入 剔除 待定 对系统评价的质量评价（JBI，2015）原始研究质量严格评鉴的步骤（Steps of critical appraisalSteps of critical appraisal
22、）?步骤（23人组）：1.明确原始研究论文的科研设计 2.选择相对应的文献质量评价标准，评价文献的严谨性和结果的有效性 3.逐条对照标准，分别进行个人独立评价。注意某些条目可能“不适合”该研究。逐条进行判断：做到，质量高 做到，质量不高 不明确 未做到 4.小组商议，形成共识 5.如果有争议，请第三方参与讨论 6.决定该论文的总体质量：质量高（A），质量一般（B），质量差（C）7.最后根据总体质量评价决定该文章:纳入，或 剔除 8.纳入的原始研究：进入系统评价的定量或定性整合，然后划分证据质量等级。或对原始研究证据进行预分级?注意：因每条目的权重尚不明确，目前不主张对文献评价结果评分 “每一种
23、研究方法都应该得到充分的发展和重视。两类研究在优势上是相互补充的，当一种研究不能满意地回答某类问题时，另一种研究恰恰会克服前者的局限性因此，抓住一种研究方法的缺陷不放，是无意的。争论的焦点不应放在各种研究方法理论上应有的位置，而应放在他们在解决不同研究问题中所可能发挥的独特作用。问题的关键是，针对我们解决的具体问题，哪一种方法能够提供切合实际的、可靠的、有用的决策依据。如果人们把批评彼此研究方法的精力放在提高自己研究的科学性上，用在作好实际研究上，将对医疗事业更为有益。Sackett&Wennberg.如何选择研究问题的最佳设计(Editoral).英国医学杂志(BMJ).1997圣诞编者按.
24、1997,315,1636.证据的多元性证据的多元性 第三节第三节 证据综合 证据综合证据综合?通过系统评价（systematic review）进行证据综合?针对某一具体的临床问题（PICO）系统全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究；?用统一的科学评价标准，筛选出符合质量标准的文章；?对某些量性研究可采用统计方法进行综合（例如 meta分析），形成综合的结论；?对所获得的综合性结论的质量等级加以说明，为疾病诊治、护理、康复等决策提供科学的依据 传统文献综述与系统评价的区别传统文献综述与系统评价的区别 特征 传统文献综述 系统评价 提出的问题 涉及的面较广 常集中于某一临床问题 资料的来源
25、及检索方法 常不说明、不全面 资料来源全面，有明确的检索策略 原始文献的选择 常不说明，有偏倚存在 有明确的选择标准 原始文献的评价 通常不考虑原始文献的质量 有严格的评价方法 研究结果的合成 多采用定性方法 多采用定量方法 研究结果的推论 有时在证据的基础上 多在证据的基础上 研究结果的更新 不要求定时更新 定期根据新的试验结果更新 系统评价的方法系统评价的方法 系统评价遵循一个结构式程序:1.构建系统评价的问题 2.定义文献的纳入标准和排除标准-PICOs 3.系统检索相关研究 4.选择研究 5.严格评价研究质量 6.提取资料 7.分析结果（必要时进行meta分析）8.解释结果，形成结论
26、9.系统评价的改进和更新 系统评价不一定必须包含meta分析 提取数据（1）一般资料：题目、姓名、文献编号和来源、评价员和评价日期（2）研究特征：研究对象特征、研究地点、设计方案和质量、具体方法（3）结果指标的测量结果 文献内容的提取文献内容的提取 文献的定量分析?meta分析：meta分析又称汇总分析或荟萃分析，是指汇总原始数据进行综合分析，合并研究结果和对研究结果进行齐性检验的统计方法?同质性检验：对不同原始研究之间结果的变异同质性检验：对不同原始研究之间结果的变异程度进行检验（检验不同结果的一致性）系统评价中的系统评价中的Meta分析分析 证据的等级-牛津的等级系统 证据的等级-牛津的等
27、级系统 Level 1*对多项RCT的系统评价 Level 2*单项高质量的RCT,或高质量的观察性研究 Level 3*非随机对照的队列研究或前瞻性随访研究*Level 4*病例系列，病例对照研究，或历史对照研究*Level5 基于机制的推理 OCEBM Levels of Evidence Working Group*.“The Oxford 2011 Levels of Evidence”.Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.http:/ 证据的等级证据的等级-GRADE系统系统（WHO，2008）证据等级 具体描述 SR纳入的研究类型 高
28、-A 非常确信真实的效应值接近效应估计值 -RCT-质量升高二级的观察性研究 中-B 对效应估计值有中等程度的信心：真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性-质量降低一级的RCT-质量升高一级的观察性研究 低-C 对效应估计值的确信程度有限：真实值可能与估计值不相同 -质量降低二级的RCT-观察性研究 较低-D 对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估计值大不相同 -质量降低三级的RCT-质量降低一级的观察性研究-系列病例观察-个案报道 推荐强度 判断依据：证据质量、可行性、成本?利弊分析 强（支持或反对）明确显示干预措施利大于弊或弊大于利 弱（支持或反对）利弊不确定或无论质量高
29、低的证据均显示利弊相当 推荐强度 说明 表达方法 推荐强度表示方法 支持使用某项干预措施的强推荐 干预措施明显利大于弊 推荐使用 1 支持使用某项干预措施的弱推荐 干预措施可能利大于弊 建议使用 2 反对使用某项干预措施的弱推荐 反对使用某项干预措施的弱推荐 建议不使用 2 反对使用某项干预措施的强推荐 干预措施明显弊大于利 推荐不使用 1 证据的等级证据的等级-GRADE系统系统（WHO，2008）第四节第四节 证据的传播和应用 证据的传播证据的传播?证据的传播（evidence transfer）指通过发布临床实践指南、最佳实践信息册等形式，由专业期刊、专业网站、教育和培训等媒介将证据传递
30、到护理系统、护理管理者、护理实践者中?临床实践指南（clinical practice guidelines，CPG）?集束化照护方案（care bundles）?最佳实践信息册（best practice information sheet）?证据总结（evidence summary）证据应用证据应用 1情景分析 了解证据与实践之间的差距 2促进变革 应用变革的策略，充分发挥领导力，评估变革的障碍因素，根据情景选择和采纳证据，制定可操作的流程、质量标准、激励政策，并通过全员培训 3评价证据应用效果 动态监测证据应用过程，并评价证据应用后对卫生保健系统、护理过程、病人带来的效果。证据应用-实
31、例分析【预防含5-FU方案化疗所致口腔黏膜炎的循证护理实践实例】第一步：确立问题：采用含5-Fu方案化疗的病人每日采用0.05%的碳酸氢钠含漱液漱口是否较生理盐水或清水漱口发生口腔黏膜炎的概率低？第二步：检索证据：系统检索Cochrane图书馆、JBI循证卫生保健数据库、Medline、CINAHL、中国生物医学文献数据库等中、英文数据库中相关临床实践指南、系统评价、证据总结 第三步：质量评价：用指南质量评价工具、系统评价质量评价工具进行证据质量评价 第四步：综合证据：汇总、比较，并进行证据分级 第五步：传播证据：设计教育培训项目，例如组织讲座、散发材料、利用网络等形式，将该最佳实践报告散发到
32、有化疗病人的医疗机构和医护人员中【预防含5-FU方案化疗所致口腔黏膜炎的循证护理实践实例】第六步：引入证据：在对证据的真实性和相关性进行评价后，肿瘤化疗科的护理人员在护理部质控小组的支持下组织化疗科循证护理小组，根据所在医院的条件，结合自身的临床经验和病人需求评估上述证据中哪些证据可以应用到本医院5-FU化疗病人的口腔黏膜炎预防上 第七步：应用证据：循证小组达成集体共识，做出决定，引入相关内容，制订该医院化疗病房的“预防5-FU化疗所致口腔黏膜炎的护理流程”和“化疗病人口腔护理质量评价标准”第八步：评价效果：动态随访实施后护理人员的工作程序是否符合实践指南要求、病人口腔黏膜炎的发生率是否下降
33、证据应用-实例分析?开展规范的系统评价，构建我国本土化的循证护理实践指南?引进国外的循证护理资源，并本土化，建立循证资源库?开展循证护理培训，培养一批具有循证护理能力的临床护理人才?在专科护理实践中融入循证护理的理念和方法，开展规范的证据应用，推动我国APN的发展和专科护理水平 循证护理的发展前景循证护理的发展前景 1.循证护理是提高护理学科的科学性和有效性的途径 2.证据、临床情景、专业判断、病人需求是开展循证实践的核心内容 3.循证实践包括证据生成、证据综合、证据传播、证据应用四个环节 4.系统评价是汇总、分析证据的主要形式 5.实施循证护理应检索到科学的研究证据，充分利用“临床实践指南”，并根据科学证据进行临床决策和临床变革，通过系统的管理促进证据的应用，动态监测证据应用后的效果 小结小结
