1、精品课件 张树芸压疮护理新进展 压疮新概念压力性损伤美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)2016年4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。褥疮 压力性溃疡 压力性损伤在NPUAP公布的压力性损伤分期系统中，“压力性损伤”替代了“压力性溃疡”。这一更改更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。在之前的分期系统中，1期和深部组织损伤期用来描述完整的损伤皮肤，其余分期描述开放性溃疡皮肤。由于
2、所有的分期都将损伤纳入了“压力性溃疡”的范畴，这导致了一些混淆。除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字替代了罗马数字，“可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字。另外还增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。压力性损伤定义压力性损伤定义压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响1 1期：指压时红斑不会消失期：指压时红斑不会消失 （非苍白性红斑）（非苍
3、白性红斑）局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤2 2期：部分真皮层损失期：部分真皮层损失部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦
4、伤）。3 3期：全层皮肤缺损期：全层皮肤缺损全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。4 4期：组织全层缺失期：组织全层缺失全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。不明确分期压力性损伤：掩盖了全
5、层组织和组织全损全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。深部组织压力性损伤：持久性非苍白深部组织压力性损伤：持久性非苍白性发红、褐红色或紫色变化性发红、褐红色或紫色变化完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的
6、实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。附加的压力性损伤定义附加的压力性损伤定义医疗器械相关性压力性损伤医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进
7、行分期。压疮预防制定计划风险评估皮肤评估皮肤护理压力重新分配摩擦力剪切力管理便失禁、潮湿管理营养评估与管理教育现代护理发展方向预防胜于治疗着重效果，节省成本防治结合风险评估工具诺顿评估表安德森评估表 杰克逊评估表Braden评估表Waterlow评估表病人在住院期间可能会发生不可避免的压疮一定要做好签字工作！我科使用Braden评估量表评分标准评分标准：总分23分，最低6分，15-18分为低级危险，13-14分为中度危险，10-12分为高度危险，9分为非常危险。注明注明：18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施。新病人入院低危低危15-18分分高危高危12分以下分以下中危中危12-1
8、4分分判断是否压疮高危病人判断是否压疮高危病人活动方式活动方式活动能力活动能力感觉感觉潮湿潮湿营养营养压力压力摩擦力摩擦力剪切力剪切力纠正存在的问题纠正存在的问题用用Braden评估评估表进行评分表进行评分是是否否填写高危压疮报表填写高危压疮报表并在护理记录单上记录并在护理记录单上记录对患者及家属进行对患者及家属进行压疮健康宣教压疮健康宣教责任护士关注责任护士关注患者情况患者情况目前临床存在的主要问题评估不够重视评估后未制定护理计划或有计划未实施压疮存在漏报现象护理人员、患者或家属在压疮预防与护理时还在使用一些过时或不恰当的方法和手段 注意：检查危险区域的皮肤 在危险区域 禁止 以下行为：拿捏
9、按摩-伤害皮下组织，增加剪切力 酒精、热水擦拭-皮肤干燥 不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处 涂抹凡士林、氧化锌等油性剂-无透气性亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平，远低于正常皮肤的水蒸发量。使用烤灯 等使皮肤干燥 组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。1.局部使用气垫圈：对于肥胖和水肿患者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。2.局部按摩：局部按摩使骨突处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。3.使用乳胶手套充水预防压疮。减压垫取代翻身减压护理支撑面 充气垫床、水床、海绵垫、
10、软枕、凝胶垫卧位选择定时翻身、可间歇解除躯体个部位压力，预防压疮最有效的措施变换体位 侧卧位30度角，双足跟、双肩胛及枕部五个点压力减至最低 用保护垫科减轻足根的压力 抬高床头不超过30度角，除非有医疗条件限制，如果没有禁忌症鼓励患者采取30-40度角的侧卧位或者平卧位，用膝枕，挡脚枕角压力降至最低变换体位及时正确翻身，给予患者安全体位及时正确翻身，给予患者安全体位失禁管理尽可能发现并去除引起浸渍的原因联合使用锁液吸收垫和商品化隔离层产品时用吸收垫或尿垫时尽量去除皱褶，保持平整吸收垫过敏者须跟换产品、厂家卧床时可使用床上大便器和尿壶避免因失禁而饮水过少，勤翻身尽量不用导尿，减少尿路感染的风险，
11、有严重尿失禁污染压疮区域，可短时间时用留置尿管营养评估与管理 早期营养筛查与干预预提供注册营养师遵循营养指南摄入足够的液体肠内或肠外营养支持对患者及家属进行健康教育了解压疮发病的原因评估患者倾听患者的主诉关注患者的疼痛压疮预防及护理知识普及湿性伤口愈合理念 使用含有湿性成份的水化敷料来覆盖伤口表面。并被进一步描述为当时用防水膜（用粘胶将其密封于伤口周围）覆盖伤口是保持的湿性环境。湿性伤口愈合保持创面湿润，提供最佳的伤口愈合环境组织脱水和浸渍风险降至最低，减少敷料更换期间的伤口疼痛，并提高患者的生活质量湿性伤口环境相比于干性伤口环境增加生长因子与其靶细胞相互作用预防组织脱水和细胞死亡加速血管生成
12、减少伤口疼痛增加坏死组织分解伤口评估伤口的评估伤口气味伤口的潜行或窦道伤口感染伤口温度伤口位置伤口大小伤口渗液伤口大小伤口的深度伤口边缘及周围皮肤伤口颜色全身因素评估疾病营养状况服药情况心理状体42伤口清洗 生理盐水、饮用水、蒸馏水、冷开水生理盐水、饮用水、蒸馏水、冷开水清洗液清洗液 注射器或冲淋设备冲洗伤口；注射器或冲淋设备冲洗伤口；污染严重的伤口使用压力冲洗或脉冲式冲洗污染严重的伤口使用压力冲洗或脉冲式冲洗清洗方法清洗方法 8-128-12磅磅/平方英寸，平方英寸，3030mlml注射器加头皮针，注射器加头皮针，距离伤口距离伤口1 1英寸（英寸（2.52.5cmcm）处冲洗伤口。处冲洗伤口
13、。冲洗压力冲洗压力伤口清创物理方式：物理方式：冲冲洗、涡流洗、涡流/加压冲洗加压冲洗、机械清创、机械清创、外科清创、超声刀清创外科清创、超声刀清创化学清创：化学清创：含碘产品含碘产品自溶性清创：自溶性清创：使用水合或保湿敷料使用水合或保湿敷料生物清创生物清创：虫卵治疗：虫卵治疗酶：使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织酶：使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解溶解辅料选择和使用薄膜类敷料外层敷料液体敷料可用于压疮预防和1期压疮患者辅料选择和使用水胶体敷料清洁的2期压疮未感染的浅表型3期深度溃疡上层敷料辅料选择和使用水凝胶敷料浅表性轻度渗出干燥的伤口床辅料选择和使用硅胶敷料压疮高危患者好发部位预防医疗器械性压疮辅料选择和使用 藻酸盐类敷料 中度或重度渗出感染压疮的联合治疗辅料选择和使用泡沫类敷料渗出性2期浅表性3期辅料选择和使用含碘敷料注意：碘过敏、甲状腺疾病者慎用辅料选择和使用含银敷料感染或严重污然辅料选择和使用纱布其他类型保湿敷料不能使用注意：清洁、开放的压疮避免使用纱布病例介绍
