1、疑难病例讨论 -第2腰椎压缩性骨折外科外科1讨论过程讨论过程病史汇报治疗经过护理诊断及讨论相关知识学习总结234病史汇报病史汇报姓 名：余世勤 性 别：男 年 龄：60岁入院时间：2019-2-23主 诉：腰部外伤并疼痛活动受限2小时余诊 断：第2腰椎压缩性骨折5一般资料病史汇报病史汇报 现病史现病史：患者自诉2小时余前不慎伤及腰部，当即感伤处疼痛难忍并活动受限，无恶心呕吐，无昏迷，无胸闷呼吸困难。无四肢麻木感觉活动障碍。伤后未行特殊处理，病后来我院门诊腰椎X线检查后以“第2腰椎压缩骨折”收治我科 既往史既往史：酒精性肝炎中度活动期；高尿酸血症 饮酒史：饮酒史：每餐饮酒约250g67病历资料汇
2、报病历资料汇报体格检查体格检查 T36.5，P78次/分，R18次/分，BP140/80mmhg。神清，痛苦面容，平车推入病房。全身浅表皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，颈软气管居中，双瞳孔等大等圆对光反应灵敏。双肺呼吸音清。心音有力，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软未及反跳痛，腹肌不紧，肠鸣音4次/分。腰部软组织压痛，L2棘突压痛明显。四肢感觉活动良好。腰椎骨折临床表现8诊疗经过诊疗经过2019-2-242019-2-24 本院肝肾功示 谷草转氨酶谷草转氨酶:106U/L,:106U/L,谷氨酰转移酶谷氨酰转移酶1369U/L1369U/L，总胆红素
3、，总胆红素44.6vmol/L,44.6vmol/L,直接胆红素直接胆红素20.2vmol/L,20.2vmol/L,间间接胆红素接胆红素24.4vmol/L24.4vmol/L（示（示酒精性肝炎中度活动期）尿酸尿酸566vmol/L566vmol/L（示（示高尿酸血症）余未示明显异常。血常规示红细胞红细胞3.13.110121012，血小板示，血小板示6060109109（考虑（考虑术中或术后可能出血）术中或术后可能出血）遵医嘱给予甘草酸二铵150mg5%GS250ml,头孢替唑组，骨瓜组，血栓通组等静脉滴注，患者ADL评分为30分，重度依赖，压疮评分为23分，低风险，跌倒坠床高危人群，酒精
4、酒精依赖，依赖，给予一级护理，绝对卧床，指导易消化饮食。9诊疗经过诊疗经过2019-2-25 2019-2-25 患者诉腰部仍感疼痛，无头晕，恶心呕吐，精神食纳睡眠良好，大小便未诉异常，继行对症治疗，择期手术。2019-2-26 2019-2-26 会诊记录会诊记录 患者诉腰部疼痛较前稍轻，肝功异常明显，今日请内科张敏副主任医师会诊后认为，患者既往有长期饮酒史，因肝功异常在我院内科多次住院治疗考虑肝功受损因酒精性肝病肝炎所致，血小板及红细胞降低考虑可能脾功能亢进。行护肝对症治疗，口服熊去氧胆酸片。择期行肝胆脾彩超检查，复查纤维蛋白原。遵嘱执行。观察患者病情变化。10诊疗经过诊疗经过 2019-
5、02-28 2019-02-28 患者诉腰部疼痛较前稍轻，继行对症治疗，择期手术。今日复查出凝血时间未示明显异常，肝胆脾彩超未示明显异常。继行对症治疗。2019-3-3 2019-3-3 患者诉腰部疼痛较前稍轻，继行对症治疗，拟于明日在麻醉下行第2腰椎骨折切开复位钉棒内固定术，术后行相应对症治疗。11诊疗经过诊疗经过 手术日期手术日期:2019:2019年年0303月月0404日日 手术诊断：手术诊断：1 1、第、第2 2腰椎压缩骨折腰椎压缩骨折 2 2、酒精性肝炎中度活、酒精性肝炎中度活动期动期 3 3、高尿酸血症、高尿酸血症 手术名称手术名称:第第2 2腰椎压缩性骨折切开复位钉棒内固定术腰
6、椎压缩性骨折切开复位钉棒内固定术 术后处理措施术后处理措施:术后行持续心电监护，吸氧，对症支持治术后行持续心电监护，吸氧，对症支持治疗。疗。术后注意观察事项术后注意观察事项:注意观察伤口渗血，引流情况。注意注意观察伤口渗血，引流情况。注意观察下肢活动感觉及大小便情况。观察下肢活动感觉及大小便情况。12诊疗经过诊疗经过2019-3-5 2019-3-5 患者术后第一日诉伤口疼痛，给予杜冷丁100mg0.9%NS50ml微量泵泵入，根据疼痛情况调节速度；大便未排。体格检查：T T3838.5.5，遵医嘱给予双氯芬酸钠栓一粒塞肛后复测体温37.7，嘱各班严密观察患者体温情况。腰部伤口干燥无渗血，引流
7、管引流出淡红色血性液体约100ML。继行对症治疗。嘱进易消化饮食。13诊疗经过诊疗经过 2019-3-6 2019-3-6 患者术后第2日诉伤口疼痛，持续杜冷丁泵入，精神食纳睡眠一般，尿管已拔除，小便未诉异常；大便未排。体格检查：T T37.837.8，遵医嘱给予患者雾化吸入Bid,给予复方氨酚烷胺片口服。指导患者多饮水，引流管引流出淡红色血性液体约20ML，继行对症治疗。嘱各班严密观察患者体温情况。14诊疗经过诊疗经过2019-3-7 2019-3-7 术后第3日诉伤口疼痛，精神睡眠差，小便未诉异常，大便未排,今日伤口换药，引流管已拔除。T T37.337.3，指导患者多饮水，复查血常规示轻
8、度贫血，血红蛋白血红蛋白86g/L86g/L,肝功示 谷草转氨酶谷草转氨酶:64U/L:64U/L，谷氨酰转移酶，谷氨酰转移酶467U/L467U/L，继行促进骨折愈合护肝治疗。于当日17时50分遵医嘱给予人血白蛋白人血白蛋白50ml50ml静滴。15 16诊疗经过诊疗经过2019-3-2019-3-8 8 术后第四日，大小便通畅，遵医嘱给予人血白蛋白50ml静滴。T36.8，查房患者诉夜间睡眠困难，难以入睡，给予艾司艾司唑仑片唑仑片，睡前1mg口服。2019-3-92019-3-9 术后第五日，指导患者绝对卧床休息，患者情绪躁动不安，不愿配合。于凌晨两点强行将腰围及伤口敷料扯落，立即通知值班
9、医生及主任，遵医嘱给予艾司唑仑片艾司唑仑片1mg1mg口服口服，伤口重新包扎，指导患者禁烟酒。患者躁动不安，强烈要求回家，于凌晨五点三十分由家属带离医院，已上报各职能科室。患者于22:00安返病房，遵医嘱给予苯巴比妥苯巴比妥0.1g肌注，家属24小时留陪。17 18诊疗经过诊疗经过2019-3-10 2019-3-10 今日复查肝肾功示总蛋白总蛋白54.8g/L54.8g/L,白蛋白白蛋白28g/L28g/L,患者目前合并低蛋白血症低蛋白血症，加强营养支持治疗，20%白蛋白50ML静滴每日一次，注意观察病情变化。2019-3-12 2019-3-12 患者诉伤口疼痛减轻，精神食纳睡眠一般，自感
10、胸闷呼吸困难。今日行胸部CT检查示双侧胸腔中等量积液，右侧为重伴局限性包裹肺膨胀不全，请内科张敏副主任查看患者后考虑低蛋白血症致浆膜腔积液低蛋白血症致浆膜腔积液，加强营养支持治疗，20%白蛋白50ML静滴每日一次，呋塞米20Mg静推，持续心电监护，低流量吸氧。注意观察病情变化。必要时复查或行胸腔穿刺必要时复查或行胸腔穿刺抽液。抽液。19会诊记录20诊疗经过诊疗经过2019-3-12019-3-15 5 患者于今日上午10:30分在局麻下行胸腔穿刺术，抽取胸腔积液约700ml。14:30分患者体温上升，测体温为38.538.5，遵医嘱给予双氯芬酸钠栓一粒塞肛，半小时后复测体温37.9，协助家属进
11、行温水擦浴，后复测体温37.3，遵医嘱给予心电监护，低流量吸氧，美洛西林组Bid，指导患者多饮水，注意保暖。2019-3-172019-3-17 今日请内科会诊，加强抗感染治疗氨曲南2.0g静滴2次每日，多索茶碱0.2g，甲泼龙琥珀酸钠40mg静滴，解痉平喘，继行营养支持治疗。明日在B超定位下行右侧胸腔穿刺抽液 口服药增加螺内酯片一片，氯化钾缓释片两片口服Tid。21胸腔穿刺22诊疗经过诊疗经过2019-3-12019-3-18 8 患者于今日14：3015：00在床边B超引导定位下行右侧胸腔穿刺抽液,外接50ML注射器抽取胸水，共计抽出淡黄色胸水约800ML。患者未诉特殊不适，体检：T36.
12、5，P78次/分，R18次/分，BP120/70mmhg。复查胸片示双侧胸腔少量积液,双肺感染。2019-3-202019-3-20 患者诉精神食纳睡眠良好，无明显胸闷呼吸困难，无发热,偶伴咳嗽咳痰。双肺呼吸音稍粗。腰部伤口已拆线甲级愈合，四肢感觉活动，末梢循环良好。继行抗感染营养支持对症治疗.23 24诊疗经过诊疗经过2019-3-2019-3-2222 患者诉精神食纳睡眠良好,偶伴咳嗽咳痰，患者复查肝肾功，电解质，超敏C反应蛋白皆在正常范围内，查胸片显示极少量积液，双肺轻度感染。液体氨曲南组，多索茶碱组，甲泼龙琥珀酸钠组已停止，患者四肢感觉活动，末梢循环良好。患者逐渐康复。2019-3-2
13、82019-3-28 患者诉精神食纳睡眠良好，无胸闷呼吸困难，无发热,无咳嗽咳痰。体格检查：T36.5，P78次/分，R18次/分，BP120/70mmhg。神清、双肺呼吸音轻。心音有力，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软。复查胸片示胸水吸收，肺部感染灶消失，于今日出院。25护理诊断与措施护理诊断与措施一、焦虑：与担心治疗的效果及预后有关一、焦虑：与担心治疗的效果及预后有关 1、告诉患者疾病康复过程，使患者心中 有数，增强自信心。2、做好心理护理：耐心倾听患者的主诉，对患者提出的问题给予明确有效积极的信息，正确引导患者，耐心详细介绍特殊检查、治疗等配合要点，争取患者家
14、属的支持。3、为病人创造安静、无刺激的环境 4、向病人委婉的说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响。26护理诊断与措施护理诊断与措施二、疼痛：与骨折有关二、疼痛：与骨折有关 1、观察记录疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素 2、减轻或消除疼痛刺激：适当调节伤口外固定松紧度；维持良好的姿势和体位。3、使用热敷、冷敷、按摩等分散患者的注意力，必要时遵医嘱使用镇痛药。4、创造条件使病人有足够的休息和睡眠27护理诊断与措施护理诊断与措施三、有皮肤完整性受损的危险：与活动障碍和长期三、有皮肤完整性受损的危险：与活动障碍和长期卧床有关卧床有关 1、保持皮肤的完整性，预防压疮的发
15、生：予定时翻身，定时对受压的骨突部位进行按摩，保持病床的清洁平整干燥。2、避免营养不良：给于高蛋白、高维生素的食物，提高机体抵抗力。28护理诊断与措施护理诊断与措施四、躯体移动障碍：与骨折有关四、躯体移动障碍：与骨折有关 1、协助患者进食、洗漱、排泄及个人卫生活动。2、进食充足的水分预防便秘 3、鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，防止肺部感染。4、给予定时按摩背部皮肤，防止压疮的发生。29护理诊断与措施护理诊断与措施五、有组织灌注不足的危险：与手术出血有关五、有组织灌注不足的危险：与手术出血有关 1、严密观察患者神志、脉搏、血压与脉压差、体温、呼吸及尿量 2、观察伤口渗血情况，观察并记录引流液的颜色，
16、性质、量。3、氧气低流量吸入 4、定期复查血常规，如有贫血，予输血。30护理诊断与措施护理诊断与措施六、自理能力缺乏：与术后疼痛、卧床有关六、自理能力缺乏：与术后疼痛、卧床有关 1、从细节上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与患者家属交流。2、及时整理床单位，更换被褥及衣服，使患者整洁舒适。3、鼓励并协助患者进行功能锻炼和生活训练，使其早日恢复自理能力。31护理诊断与措施护理诊断与措施七、伤口出血的可能：与手术、躁动有关七、伤口出血的可能：与手术、躁动有关 1、严密观察神志、瞳孔、生命体征变化及伤口敷料渗血情况 2、保持伤口负压引流通畅有效，准确记录引流液量、色、形状。32护理诊断与措施护理诊
17、断与措施八、潜在并发症：脊髓损伤、失用性肌萎缩、八、潜在并发症：脊髓损伤、失用性肌萎缩、关节僵硬等。关节僵硬等。1、脊髓损伤：观察病人皮肤的颜色，温度和有无温度调节障碍，搬运病人时避免脊髓损伤。2、失用性肌萎缩和关节僵硬：保持适当体位，预防畸形，全范围关节活动，腰背肌功能锻炼，生活能力训练。33腰椎骨折术后护理腰椎骨折术后护理1、生命体征监测2、体位护理：术后6小时内去枕平卧，6小时半侧卧位，避 开胸侧卧位，以免加重疼痛及影响肺部通气。3、脊髓神经功能观察 观察四肢感觉、运动及肌力情况4、预防便秘：多与骨折刺激腹膜后壁有关，应多吃粗纤维食物，或根据情况用药。34腰椎骨折术后护理腰椎骨折术后护理
18、5、加强皮肤护理：根据患者病情及皮肤情况及时更换体位，保持床单位清洁，补充营养，增强抵抗力。6、切口引流管的护理：手术创伤大出血多放置引流管引流以防止形成血肿压迫脊髓及血肿机化、粘连,保持引流通畅避免受压扭曲及滑脱、认真观察记录引流液的量、性状、颜色，发现异常及时报告。如术后1h引流量超过200ml且血压不稳者应立即报告医师并处理术后3天每天少于30-50ml可将引流管拔除。3536护理问题讨论1、苯巴比妥的作用以及禁忌症是什么？该病人用此药是什么作用？2、低蛋白血症诊断标准及临床表现是什么？3、胸腔积液穿刺会产生的并发症？4、如何指导患者术后功能锻炼？5、针对本病例，还有哪些护理诊断及措施？
19、（讨论）37问题讨论一作用：作用：镇静，催眠，抗惊厥，抗癫痫，麻醉前给药等。该病人主要用于催眠。禁忌症：禁忌症：对本药过敏，严重肝肾功能不全，支气管哮喘，呼吸抑制的患者。不良反应：不良反应：用药后可出现头晕、困倦等后遗效应，久用会产生依赖性，多次连用警惕蓄积中毒38问题讨论二诊断标准诊断标准：血清总蛋白低于60g/L。临床表现临床表现：主要表现为营养不良，影响人体的生长、修复功能，出现消瘦、水肿等。病人日益消瘦、疲乏、无力、体力下降，还有轻中度的贫血。另外有浮肿，严重的出现胸水和腹水，还可以有骨质疏松等。39问题讨论三1、胸膜反应：有一部分患者在穿刺过程中可能出现面色苍白、心悸和胸部压迫感和昏
20、厥等症状，在临床称为胸膜反应。发生这种情况时应立即停止胸腔积液穿刺手术，并嘱咐患者进行平卧和吸氧。2、胸腔内感染：此类反应一般在多次进行胸腔穿刺的患者，引起这类并发症的原因主要是操作者无菌观念不够强，在操作时让患者胸膜腔受到感染所引起的，一旦出现这种情况，患者必须要全身都使用抗菌的药物，并做好胸腔的局部护理。40问题讨论四 腰椎骨折的锻炼是循序渐进，以自己能感觉不到疲劳和疼痛，运动量逐渐的增加，一般分为三个阶段。第一阶段，骨折后一周左右，腰部疼痛明显，活动后疼痛加剧，这时需要卧床，练习直腿抬高和踝关节的背伸，同时在他人的帮助下，轴线翻身。第二阶段，两至三周左右，此时腰部疼痛相对缓解，自己可以在床上翻身，可以增加腰背部的肌肉锻炼。第三阶段，一个月后，此时骨折已基本稳定，移位的可能性很小，可以佩戴腰围下地活动。选择腰围时要符合自己的体型，3至6个月内不做剧烈运动和提重物，同时不要弯腰。414243
