1、一项来自沈阳的调查结果国内外研究现状推荐的管理原则2我国慢性病的总体防控形势依然严峻3慢性病导致的死亡占总死亡的 86.6%中国居民营养与慢性病状况报告（2015）慢性非传染性疾病2022-12-254定义 是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全确认的疾病的概括性总称。是指病情持续时间长、发展缓慢的疾病。特点病情持续时间长发展缓慢、反复急性发作几种慢病并存能力丧失高发病率、致残率和死亡率严重消耗家庭和社会资源可预防、可控制如何为MCC患者提供有效服务已成为一个全球性的挑战随着人们生活水平改善、卫生服务水平不断提高，预期寿命延长以及老龄化进程
2、的不断加剧MCC患者数量在不断增多，疾病负担进一步增加。慢性病共病（multiple chronic conditions，MCC）是指患者同时患有2种或2种以上需要医学处理或导致日常活动能力受限的慢性疾病或慢性健康问题5Parekh AK,Goodman RA,Gordon C,et al.Managing multiple chronicconditions:a strategic framework for improving health outcomes andquality of life.Public Health Rep.2011;126:460471.慢性病共病带来的不良影响
3、生活质量下降心理压力增加住院时间延长再入院次数增加不必要的住院死亡率增加术后并发症增加急诊就诊率增加多重用药重复检查医疗花费增加治疗或干预不良反应增加在基层，MCC并不是特例沈阳市某社区全科医生签约居民MCC患病率及影响因素研究周玉刚1 王爽1 张陆2 肖焕1 赫曙光2 于凯1 赵心1 于晓松1作者单位：1中国医科大学附属第一医院全科医学科；2沈阳市和平区长白社区卫生服务中心7目的掌握沈阳市某社区全科医生签约居民慢性病、慢性病共病（MCC）患病及其影响因素，为进一步优化慢性病基层管理及全科医生签约服务提供依据。8周玉刚，王爽，张陆等，沈阳市某社区全科医生签约居民慢性病共病患病率及影响因素研究一
4、般情况辖区常住居民35268人。截止2015年3月，全科医生签约服务的成年居民4591人全科医生签约率13.0%年龄范围为18岁94岁其中60岁及以上老年人为2127人，占46.3%。9周玉刚，王爽，张陆等，沈阳市某社区全科医生签约居民慢性病共病患病率及影响因素研究慢性病及MCC患病情况慢性病慢性病MCC总患病率：53.4%（2452/4591）老年人慢性病患病率79.4%（1688/2127）MCC患病率：28.0%（1284/4591）老年MCC人患病率50.5%（1075/2127）10周玉刚，王爽，张陆等，沈阳市某社区全科医生签约居民慢性病共病患病率及影响因素研究MCC患病顺位1.原发
5、性高血压73.6%（945/1284）2.血脂异常53.7%（689/1284）3.肥胖症52.1%（669/1284）4.糖尿病33.7%（433/1284）5.冠心病23.6%（303/1284）6.脑卒中9.4%（121/1284）。11周玉刚，王爽，张陆等，沈阳市某社区全科医生签约居民慢性病共病患病率及影响因素研究MCC患病影响因素的Logistic回归分析年龄、性别和医疗费用支付方式与签约居民MCC患病明显相关女性高于男性随着年龄的增长，慢性病总体患病率和MCC患病率均逐渐增加50岁及以上年龄组患病率与50岁以下年龄组比较，患病率骤升，7079岁年龄组患病率最高。12周玉刚，王爽，张
6、陆等，沈阳市某社区全科医生签约居民慢性病共病患病率及影响因素研究国内设计良好的少量现况研究按照上海市地理位置结合该市各区经济发展水平，从东、西、南、北方位分别抽取浦东新区、青浦区、闵行区、杨浦区 4 个区 1 013 名20-75岁慢性病患者。患有 2 种及以上慢性病者占所有患者的 26.7%。患病率居前 5 位的疾病为：高血压、关节炎、糖尿病、心脏病、支气管炎占所有患者的 88.6%13孙浩林，彭慧，傅华.慢性病病人健康素养调查量表 的维度结构分析.2013国外调查现况美国国家卫生保健研究与质量机构（AHRQ）调查结果显示25%以上的美国人和三分之二的美国老年人至少有2种慢性躯体疾病或行为健
7、康问题据估计，MCC患者消耗了大约66%的国家医疗花费。65岁及以上加拿大老年人MCC患病率男、女分别为77%和85%来自加拿大萨格奈地区21个家庭医疗诊所调查显示，18-44岁：69%45-65岁：93%65岁以上：98%在澳大利亚，4585岁年龄组人群MCC患病率为45%。14MCC患者的疾病谱躯体疾病精神心理疾病药物滥用老年综合征行为与慢性健康问题。15慢性病共病诊疗面临的挑战门诊就诊时间延长医疗服务过程复杂需要多学科协作服务运用临床实践指南提供服务困难医疗决策难度增加医疗决策难度增加矛盾的诊疗方案矛盾的诊疗方案自我管理需求增加自我管理需求增加高质量的医疗服务补高质量的医疗服务补偿不足等
8、偿不足等国外研究进展171970耶鲁大学Feinstein A概念的提出2010现况调查干预研究2011理论研究评价研究以行为为导向的国家策略框架2011年，美国健康及人类服务部（HHS）致力于改善MCC患者健康结局和生活质量1.Goal 1:Foster health-care and public health system changes to improve the health of individuals with MCC.2.Goal 2:Maximize the use of proven self-care managementand other services by in
9、dividuals with MCC.3.Goal 3:Provide better tools and information to health-care,public health,and social services workers who deliver careto individuals with MCC4.Goal 4:Facilitate research to fill knowledge gaps about,and interventions and systems to benefit,individuals withMCC.18Public Health Repo
10、rts/JulyAugust 2011/Volume 126MCC管理复杂性模型19Medical Care Volume 52,Number 3 Suppl 2,March 2014老年MCC普适性结局测量研究AHRQ、美国国家老年研究所(NIA)20J Am Geriatr Soc.2012 December;60(12):23332341AGS2012以人为中心的老年MCC患者的诊疗原则21J Am Geriatr Soc 2012.I.PATIENT PREFERENCES DOMAIN Elicit and incorporate patient references*into me
11、dical decision-making for older adults with multimorbidity.II.INTERPRETING THE EVIDENCE DOMAIN Recognizing the limitations of the evidence base,interpret and apply the medical literature specifically to older adults with multimorbidity.III.PROGNOSIS DOMAIN Frame clinical management decisions within
12、the context of risks,burdens,benefits,and prognosis(e.g.,remaining life expectancy,functional status,quality of life)for older adults with multimorbidity.IV.CLINICAL FEASIBILITY DOMAIN Consider treatment complexity and feasibility when making clinical management decisions for older adults with multi
13、morbidity.OPTIMIZING THERAPIES AND CARE PLANS DOMAIN Use strategies for choosing therapies that optimize benefit,minimize harm,and enhance quality of life for older adults with multimorbidity全科医学的理念和方法更适合管理慢性病共病患者全科医生及其团队秉持全人照顾的理念采用以人为中心的原则与方法强调对于整体健康服务的连续性、综合性/全面性（comprehensive）、协调性和个体化其与患者维持着一种良好/
14、亲密且相互信任的关系。Integrated care plan建构全科医生团队的核心发展力常见病、多发病的诊疗和转诊预防保健病人康复慢性病管理健康管理2015-06-132015沈阳市全科年会23全科医生签约服务面临的挑战 不了解、不信任基层全科医生的医疗技术水平是全科医生签约服务面临的主要挑战之一。2015-06-132015沈阳市全科年会24MCC分类疾病风险特征相关的疾病（concordant conditions）高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑血管病、周围血管病等。疾病风险特征不相关的疾病（discordant conditions）慢性腰背痛、骨关节疾病、炎症性肠病、哮喘、前列
15、腺癌、抑郁、焦虑等。25病例摘要S:某患者，女，70岁，在一次社区关于骨骼健康的公益活动中，采用超声骨密度检测跟骨BMD：-3.9SD。既往：2型糖尿病病史3年，应用二甲双胍和糖苷酶抑制剂治疗，血糖控制尚可。否认心脑血管疾病史。能坚持糖尿病饮食和规律运动（步行，210min/周），否认吸烟、饮酒史。追问病史：常有腰背部疼痛、乏力。5年前有脆性骨折史（挠骨远端）。O:HbA1c：6.8%。LDL-C：4.13mmol/l。BMI：27，腰围86cm。腰椎MRI：L4-L5间盘膨出。2015-06-132015沈阳市全科年会262011国家基本公共卫生服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范服务内容
16、：筛查、随访评估、分类干预、健康体检考核指标考核指标糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数年内已管理糖尿病患者人数/年年内辖区内糖尿病患者总人数内辖区内糖尿病患者总人数100100。糖尿病患者规范健康管理率糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数年内管理糖尿病患者人数100100。管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数已管理的糖尿病患者人数100100。2015-06-132015沈阳市全科年会27思考如何
17、满足患者需求？如何提供优质医疗服务？如何支持患者自我管理？目标：改善临床结局和生活质量2015-06-132015沈阳市全科年会28病例（续）A：1.2型糖尿病2.高胆固醇血症高低密度脂蛋白血症3.腹型肥胖4.骨质疏松症5.腰间盘膨出2015-06-132015沈阳市全科年会29MCC临床管理的复杂性质量控制要求患者健康需求借鉴：糖尿病及其共病管理相互作用模型2015-06-132015沈阳市全科年会30病例（续）A：1.2型糖尿病2.高胆固醇血症（高低密度脂蛋白血症）3.腹型肥胖4.腰间盘膨出5.骨质疏松症临床问题临床问题如何解读跟骨BMD？2015-06-132015沈阳市全科年会31案例
18、（续）P（首诊处理）转诊上级医院进一步诊疗骨质疏松症继续控制血糖，每周监测2-4次空腹及餐后血糖协商确定T2DM综合控制目标，鼓励维持健康生活方式患者暂不同意应用药物调脂，给予强化医学营养治疗健康指导：心脑血管疾病、跌倒和骨折预防等1-2周后随访P（患者转回社区后）修订诊断：严重骨质疏松症目前应用：钙剂、活性维生素D、抑制骨吸收的药物。2015-06-132015沈阳市全科年会32MCC患者管理的复杂性血糖代谢和骨代谢相互影响吗？生活方式干预措施一致吗？运动处方需要调整吗？仙灵骨葆胶囊等治疗骨质疏松的药物影响血压和血糖代谢吗？2015-06-132015沈阳市全科年会332015-06-132
19、015沈阳市全科年会34糖尿病患者骨折风险增加已被许多研究证实l型糖尿病：骨量减少和骨质疏松的患病率高达48%72%。绝经前1型糖尿病女性患者的骨折发生率也较年龄校正对照组人 群明显增高(37%对24%),并伴有足跟、前臂骨密度显著下降(49%对31%,DR=3.0)心2型糖尿病患者血糖控制 较差者骨折风险较非糖尿病患者及血糖控制良好者增高 47%。62%其股骨颈、脊柱骨折的风险较正常人群分别增 加2.1倍和3.1倍一项meta分析结果提示,不论1型还 是2型糖尿病患者其髋部骨折风险较正常人明显升高。352015-06-132015沈阳市全科年会36预防与治疗2015-06-13原发性骨质疏松
20、症诊治指南2011 37一般治疗 改善营养状况 补充钙剂和维生素D 加强运动 纠正不良生活习惯和行为偏差 避免使用致OP药物 对症特殊治疗 雌激素补充治疗 选择性雌激素受体调节剂 二膦酸盐 降钙素 甲状旁腺素 中药等2015-06-132015沈阳市全科年会382015-06-132015沈阳市全科年会39仙灵骨葆仙灵骨葆提高提高腰椎腰椎BMDBMD与其它药物类似与其它药物类似与基线相比的百分比改变与基线相比的百分比改变(均均数数 标准误标准误)月份月份1.42.201234560612 密盖息密盖息 雷洛昔芬雷洛昔芬 仙灵骨葆仙灵骨葆p0.0011.002.112015-06-132015沈
21、阳市全科年会40原发性骨质疏松症中医临床实践指南2015-06-132015沈阳市全科年会412015-06-132015沈阳市全科年会422015-06-132015沈阳市全科年会43探索：探索：以以人为中心的慢性病共病患者基层管理路径人为中心的慢性病共病患者基层管理路径一、适用对象二、确定进入路径标准三、全科医生首诊记录四、进入路径后第一次随访记录五、MCC综合干预方案的选择及依据六、选择用药七、心血管疾病危险因素综合控制八、患者退出管理路径及原因分析2015-06-132015沈阳市全科年会44建议：基于心血管病临床预防的MCC患者基层管理指导原则充分了解患者就诊的原因和意愿全面收集信息，评估健康状况和既往管理方案。将确认和处理现存问题作为每次应诊的中心任务清楚地向患者（及或家属）解释病情、解读相关证据及预后，共同确定疾病管理目标进行适当的引导和教育，与患者协商制定个体化、切实可行的实施方案强调患者对自己健康的责任，与患者共同实施管理方案45小结1.在基本医疗中，MCC患者常见2.生活质量较差，医疗花费较高3.目前我国尚缺乏循证的指南与共识4.全科医学的理念和方法更适合管理慢性病共病患者建议：基于心血管病临床预防的MCC患者基层管理指导原则46
