1、间质性肺疾病与结节病程。程。肺内呈现不规则线条网格样改变，伴有囊性小气腔形成，较早在胸膜下出现，小气腔互相连接可形成胸膜下线等支气管中心性间质性肺炎(BIP)等也可以累及外周淋巴结、肝、脾、骨关节、肌肉、心脏、神经中枢等，而出现相应的症状体征。本病以限制性通气功能障碍为主常见的全身症状有发热、消瘦、贫血等气管旁淋巴结肿大，肺内无异常。每3个月复查胸片和肺功能等，无进展则不需治疗。某些以炎症改变为主的ILD损伤的肺泡上皮细胞分泌肿瘤坏死因子(TNF)、转化生长因子(TGF)和IL8等，均参与肺组织损伤和随后的修复过程。中性粒细胞分泌胶原酶、弹性蛋白酶和氧自由基；血清中IL2R和sIL2R增高美国
2、估计的年发病率为(1140)10万如NSIP、DIP、AIP 等胸膜受累，出现胸腔积液在炎症损伤和修复过程中导致肺纤维化的形成。本病以限制性通气功能障碍为主可以更清晰地判断肺泡充填的影像学改变。最直接的诊断方法仍是肺活检。肺容量、肺活量降低4纤维支气管镜肺活检是慢性间质性肺疾病中是慢性间质性肺疾病中原因不明原因不明的一种的一种是特发性间质性肺炎（是特发性间质性肺炎（IIPIIP）中病理表现为）中病理表现为普通普通型型IPIP的一种类型的一种类型是是IIPIIP最常见最常见的一种，占的一种，占47%47%71%71%病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致肺病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导
3、致肺功能损害和呼吸困难功能损害和呼吸困难曾用名包括：曾用名包括：HammanHamman-Rich-Rich综合征、纤维化性肺综合征、纤维化性肺炎、隐原性致纤维化肺炎、炎、隐原性致纤维化肺炎、IIPIIP等等u发病机制不明发病机制不明u可能与接触粉尘或金属、自身免疫、慢性反可能与接触粉尘或金属、自身免疫、慢性反复复 的微量胃内容物吸入、病毒感染、吸烟有关的微量胃内容物吸入、病毒感染、吸烟有关u遗传因素有一定影响遗传因素有一定影响u致病因素导致肺泡上皮损伤和上皮下基底膜致病因素导致肺泡上皮损伤和上皮下基底膜破破 坏，启动成纤维细胞的募集、分发和增生，坏，启动成纤维细胞的募集、分发和增生，致使胶原
4、和细胞外基质过度生成致使胶原和细胞外基质过度生成u损伤的上皮细胞和浸润的白细胞分泌损伤的上皮细胞和浸润的白细胞分泌TNF-aTNF-a、TGF-TGF-和和IL-8IL-8等等u这些炎症介质促进肺纤维化的过程这些炎症介质促进肺纤维化的过程u肺泡内氧负荷过重，可能参与肺泡的损伤肺泡内氧负荷过重，可能参与肺泡的损伤u慢性损伤与纤维增生修复过程，最终导致肺慢性损伤与纤维增生修复过程，最终导致肺 纤维化纤维化病程多缓慢进展,最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸功能衰竭而死亡。致使胶原和细胞外基质过度生成眼部表现虹膜睫状体炎、急性色素层炎、角膜结膜炎等。Dlco/肺泡通气量降低肺部病变多数为两侧弥
5、漫性网状、网结节状、小结节状或片状阴影慢性损伤与纤维增生修复过程，最终导致肺肺内呈现不规则线条网格样改变，伴有囊性小气腔形成，较早在胸膜下出现，小气腔互相连接可形成胸膜下线等促炎因子和拮抗因子之间的失衡状态决定肉芽肿的发展和消退，从而表现出结节病的不同病理过程和自然缓解的趋势。肺内呈现不规则线条网格样改变，伴有囊性小气腔形成，较早在胸膜下出现，小气腔互相连接可形成胸膜下线等可能与接触粉尘或金属、自身免疫、慢性反复病理活检证实有非干酪样坏死性类上皮结节如果皮肤和浅表淋巴结受累，则是首选的活检部位。无外科肺活检时，需要符合下列所有4条主要指标和3条以上的次要指标。第二节 结 节 病损伤的上皮细胞和
6、浸润的白细胞分泌TNF-a、1外科肺活检显示组织学符合普通型间质性肺炎的改变。期 肺门淋巴结肿大，伴肺浸润影。约23的结节患者对5IU结核菌素的皮肤试验呈阴性或极弱反应。第二节 结 节 病通常需要的灌洗总量为5 00012 000ml。与此同时，周围的炎症和免疫细胞进一步减少以致消失，导致肺的广泛纤维化。1965-19691965-1969年年LiebowLiebow和和CarringtonCarrington更从病理更从病理形态学角度认为临床诊断的形态学角度认为临床诊断的 IPF IPF包括：包括：u脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎(DIP)(DIP)u寻常性间质性肺炎寻常性间质性肺炎(UI
7、P)(UIP)u淋巴细胞性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)(LIP)u巨细胞性间质性肺炎巨细胞性间质性肺炎(GIP)(GIP)u支气管中心性间质性肺炎支气管中心性间质性肺炎(BIP)(BIP)等等19981998年病理学家年病理学家Kazenstein Kazenstein 和和Myers Myers 提出提出uUIP UIP uDIPDIPu急性间质性肺炎急性间质性肺炎(AIP)(AIP)u呼吸支气管伴间质性肺疾病（呼吸支气管伴间质性肺疾病（RBILD RBILD）u非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎(NSIP)(NSIP)的病理学分类的病理学分类 临床诊断的临床诊断的IPFIPF
8、包括了上述五种间质性肺炎包括了上述五种间质性肺炎 2000 2000年美国胸科学会，欧洲呼吸病学会共同年美国胸科学会，欧洲呼吸病学会共同发表了国际声明，对发表了国际声明，对IPFIPF作了明确界定作了明确界定uIPFIPF是一个独立的疾病是一个独立的疾病u它的病理形态学表现即是它的病理形态学表现即是UIPUIPu有别于其它特发性间质性肺炎有别于其它特发性间质性肺炎 如如NSIP NSIP、DIPDIP、AIP AIP 等等u并对它的诊断、鉴别诊断作了详细的阐述并对它的诊断、鉴别诊断作了详细的阐述 为进一步深入认识、研究这一类疾病起了十为进一步深入认识、研究这一类疾病起了十分重要的作用。分重要的
9、作用。当出现斑片状肺泡性渗出性模糊阴影时，反当出现斑片状肺泡性渗出性模糊阴影时，反映炎症病变的活动性。映炎症病变的活动性。IPF IPF中此种模糊阴影（或磨玻璃样病变）范围中此种模糊阴影（或磨玻璃样病变）范围有限，当有限，当30%30%肺野时，应考虑肺野时，应考虑IPFIPF以外的其它间以外的其它间质性肺炎质性肺炎uDIPDIPuRBILDRBILDuBIPBIPu外源性过敏性肺炎外源性过敏性肺炎u闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOPBOOP）小叶间胸膜增厚也是小叶间胸膜增厚也是IPFIPF的一种常见征象。的一种常见征象。3.肺功能检查肺功能检查u本病以限制性通
10、气功能障碍为主本病以限制性通气功能障碍为主 肺容量、肺活量降低肺容量、肺活量降低 最大呼气中段流量最大呼气中段流量 第第1 1秒用力呼气容量百分比正常秒用力呼气容量百分比正常u弥散功能障碍弥散功能障碍 弥散量（弥散量（DlcoDlco）降低）降低 DlcoDlco/肺泡通气量降低肺泡通气量降低u通气通气/血流比值失衡血流比值失衡uPaO2PaO2降低，降低，PA-aDO2PA-aDO2增大增大其使用剂量和疗程视患者的具体病情而定2胸部影像学检查（HRCT更优）与此同时，周围的炎症和免疫细胞进一步减少以致消失，导致肺的广泛纤维化。其余是炎症细胞及免疫活性细胞。早期结节病的特点是临床症状较轻而胸部
11、X线异常明显，后期主要是肺纤维化导致的呼吸困难。CT可见淋巴结中心区有坏死。灌洗液用37生理盐水，每次灌洗200500ml，直至回收液体清亮。有25的假阳性反应。其余是炎症细胞及免疫活性细胞。中性粒细胞增多，巨噬细胞比例降低(但仍占多数)。慢性损伤与纤维增生修复过程，最终导致肺后期可见区域性囊性病变(蜂窝肺)，常伴肺容积的进一步减少坏，启动成纤维细胞的募集、分发和增生，是特发性间质性肺炎（IIP）中病理表现为普通型IP的一种类型3电镜肺泡巨噬细胞大量增加，吞噬肺表面活性物质，细胞肿胀，星空泡或泡沫外观。1965-1969年Liebow和Carrington更从病理形态学角度认为临床诊断的 IP
12、F包括：2光镜肺泡及细支气管内充填有富磷脂蛋白质物质，嗜酸性、PAS染色阳性。详细的职业接触史和用药史、发病经过、伴随症状、既往病史和治疗经过等，都可能是重要的诊断线索。6.6.肺活检肺活检 最直接的诊断方法仍是肺活检。最直接的诊断方法仍是肺活检。uTBLBTBLB因取材小在因取材小在IPFIPF的诊断上有限制，但的诊断上有限制，但为鉴别诊断仍很有用，在解释为鉴别诊断仍很有用，在解释TBLBTBLB标本标本时要注意到它的局限性，以防止假阳性时要注意到它的局限性，以防止假阳性的可能。的可能。u开胸肺活检虽然取材满意，但损伤大，开胸肺活检虽然取材满意，但损伤大，合并症较多为其不利之处。合并症较多为
13、其不利之处。u胸腔镜肺活检，为间质性肺疾病的诊断胸腔镜肺活检，为间质性肺疾病的诊断提供一有利的方法。提供一有利的方法。组织病理学所见：组织病理学所见：早期病变为非特异性肺泡炎，表现为肺泡早期病变为非特异性肺泡炎，表现为肺泡上皮细胞及内皮细胞损害，巨噬细胞、淋巴细上皮细胞及内皮细胞损害，巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等炎症细胞浸润，间质水肿，胞、中性粒细胞等炎症细胞浸润，间质水肿，肺泡壁增厚，小气道、小血管炎性浸润。肺泡壁增厚，小气道、小血管炎性浸润。晚期病变为广泛纤维化，间质胶原纤维增晚期病变为广泛纤维化，间质胶原纤维增多伴平滑肌增生，出现多量纤维组织包绕的囊多伴平滑肌增生，出现多量纤维组织包绕的囊泡，形成蜂窝肺。泡，形成蜂窝肺。
