1、孩童和青少年的憂鬱症 高雄長庚醫院兒童心智科高雄長庚醫院兒童心智科 湯金樹醫師湯金樹醫師2022/10/211n孩童時期的憂鬱症容易被攻擊行為、鬧脾氣、焦慮、和行為問題等掩飾。n一九七零年代開始注意到孩童的心理問題。n可由孩童自己本身的報告內在經驗和父母老師提供外顯行為的觀察。2022/10/212n憂鬱症在青春期之前盛行率較低n隨而進入青春期比例增加n估計有20%的青少年在十八歲之前有一次憂鬱症發作n憂鬱症容易復發有40%在兩年內復發n75%在五年內復發n有40-70%憂鬱症的青少年在成人階段再次出現重鬱症2022/10/213認識憂鬱症的重要性n在美國年輕人的憂鬱症是一個重大公共衛生議題n
2、它逐漸增加，通常會再發和造成廣泛的不利影響n憂鬱症會干擾和家庭成員和朋友的關係n憂鬱症會造成在學校、人際關係和職能適應、物質濫用和自殺有關n自殺是青少年死因的第三位和憂鬱症有很大關連n如果沒有治療憂鬱症可能會有自殺的危險性n有50%在成人時期會再發作n因此早期的辨識和治療是重要的2022/10/214流行病學的統計n一般人口隨機取樣七至十歲有百分之二罹患憂鬱症n有人認為憂鬱症是常見疾病，影響2%的孩童和6%的青少年n每千分之1.5的孩童和每千分之17.5(0.4%-8.3%)的青少年符合臨床診斷的憂鬱症2022/10/215nHarkness2000認為用發展的觀念去看憂鬱症，可幫助我們了解憂
3、鬱症是一個累積和動態的歷程n憂鬱的自我結構建立在早期生命經驗隨時間而整合n實證研究發現十歲十一歲的憂鬱孩童展現出悲傷、羞愧、憤怒和厭惡(覺得自己很醜)n利用Children Depression inventory常見自我憎恨、自責、沒有精力、害怕、悲傷、厭惡2022/10/216青少年憂鬱症的表徵n身體抱怨的頻率和憂鬱的嚴重度有直接相關例如胃痛頭痛n嗜睡n無望感 n自殺意圖n體重改變n無精打采 行為問題n造成日常生活學業社交功能的受損2022/10/217重鬱症(Major depression)的診斷n心情憂鬱(在孩童方面煩躁.不安.易怒)n對幾乎所有的活動.興趣減少n睡眠障礙，幾乎每天失
4、眠或嗜睡n明顯體重(或者食慾)減輕或增加n每日思考或專注能力減少或變得猶豫不決n反覆想到死亡或嘗試自殺n精神運動性激動或遲滯（持續感到無聊）n疲累.失去精力n覺得無價值感或不恰當的罪惡感2022/10/218n至少兩星期廣泛性情緒改變n至少有以下一項症狀：心情憂鬱或減少興趣(interest)和樂趣(pleasure)n上述症狀至少達五項以上2022/10/219憂鬱症的後遺症n未治療的憂鬱症會影響孩童在未來社交、情緒、認知、人際技巧和親子之間的依附關係n憂鬱症的孩童和青少年有較高的自殺比例和物質濫用、身體疾病、早期懷孕的危險性n其工作、學業和心理社會的功能受到損壞n不只憂鬱症本身，共通的心理
5、病因如家庭功能不良、父母本身的心理疾病、身體疾病、低社經地位負面的生活事件都會影響到憂鬱症的青少年2022/10/2110TABLECorrelations of levels of damage Neurobiologic神經生物性神經生物性Clinical臨床上臨床上Socioeconomic 社會經濟上社會經濟上Spiritual精神上精神上Frontal cortex deficits 額葉的缺損額葉的缺損motivation,cognitive impairment 動機和認知的動機和認知的受損受損Unemployment,educational underachievement 失
6、業和學業成就失業和學業成就低落低落Loss of purpose and self-esteem 失去目標和自失去目標和自尊尊2022/10/2111憂鬱症的評估2022/10/2112n教育失敗n心理社會功能受損n自殺行為n共通罹患症狀2022/10/2113n傾向來自高比例的心理病態的家庭n歷經不利的生活事件n這些問題必須辨識和評估其原因n若需要服藥必須做檢查相關實驗室檢驗包括血液、生化檢查、尿液藥物篩檢、甲狀腺功能n家庭支持能力2022/10/2114孩童和青少年憂鬱症的治療2022/10/2115n近幾年來逐漸注意到以evidence-based心理社會和藥物治療憂鬱症的青少年n值得強
7、調的是大多數憂鬱症的青少年並未接受治療2022/10/2116n心理治療n或是藥物加上心理治療2022/10/2117藥物治療n改善生理和神經心理的的症狀n安全性高副作用少n70%到90%有效n使用藥物至少四個星期n在急性期治療之後建議維持抗憂鬱症藥物治療四到九個月n疾病的發作和回復都是漸進的過程有許多病人需要持續的追蹤2022/10/2118心理治療n孩童的憂鬱症傾向自我痊癒n但有高比例會再發作造成不利的影響。例如自殺意圖和認知發展n心理治療的介入有助於對抗再發作n治療重點在於教育計劃n父母本身的情緒易使孩童的症狀再度惡化，所以父母必須參與治療2022/10/2119青少年的心理治療n建立安
8、全的環境已接受被壓抑的害怕和渴望n建立自我價值感n修飾加諸在他們身上的期待和批評n耐心支持同理勝於建議質詢或解釋n協助辨識或修飾其不合理的內射攻擊n瞭解父母的態度，一旦信任感建立病人把內心秘密說出來取代過去凡事必凡事必須須的方式2022/10/2120教他成功的自我呈現和接納教他成功的自我呈現和接納n重要性:孩子覺得自己被愛和接納n勝任的能力:在工作學業遊戲中覺得自己重要n品德和優點:來自道德和倫理標準的獲得n權力:讓孩子覺得自己可以控制自己,影響別人n少的人際支持網絡n青少年憂鬱治療方案青少年憂鬱治療方案2022/10/2121exercisen每週至少三十分鐘n增加大腦提升情緒的 endo
9、phins,dopamine serotonin and norepinephrinen有助於減低再發率n增加健康的感覺2022/10/2122n太極n氣功n瑜珈如同vagal nerve stimulationnModulation of the balance of parasympathetic and sympathetic autonomic tone2022/10/2123如果你發現孩子如果你發現孩子n不想吃n不想動n不想睡n不想活n那他有可能有憂鬱的傾向有憂鬱的傾向2022/10/2124n留一點時間聽孩子的傾訴(孩子的願望)n帶他去運動曬太陽，不要網路成癮n鼓勵他正面彈性的思考
10、，找出例外成功的經驗n找出雙贏解決的方式n如果必要的話找專家協助2022/10/2125 青少年自殺n高雄長庚醫院心智科n湯金樹醫師2022/10/2126青少年自殺的事實v在2019年，許多1524歲的青年人自殺成為造成死亡原因的前三名v每天平均有四位青少年自殺v2019年CDC公布在 15-19歲青少年有1531位自殺在 10-14歲有 260位自殺v青年人自殺行為意味著許多社會經濟、家庭及個人危險因素，和心理問題伴隨在他們周遭環境的一個結果v青年自殺的危險因素包括：情緒障礙、物質濫用、人格疾患、低社會地位、孩童虐待、父母離異、人際關係衝突或失落2022/10/2127青少年自殺的早期訊息
11、v直接自殺的威脅或表示v早先的自殺企圖v在個人的文章、藝術或音樂出現死的想法v失去家人、寵物或男女朋友v家庭的干擾如失業、嚴重疾病、離婚或搬家2022/10/2128v睡眠飲食和個人衛生習慣改變v早先的學業成績下降或缺乏興趣v行為巨大改變如變得不想說話退縮v顯示出無望感、無助v放棄心愛的東西v常出現意外或衝動性傷害自己的行為2022/10/2129自殺的流行病學統計v在美國自1960年到1981年v5.613.6/100000男孩v1.63.6/100000女孩v每九十分鐘自殺一例 十二歲以前自殺病例罕見多為意念或威脅 2022/10/2130父母要注意青少年下列徵兆n飲食和睡眠習慣改變 n從
12、朋友家庭和例行活動退出 n暴力行為反抗或逃家n藥物或酒精濫用n不尋常的忽略個人外表 n明顯的個性改變n持續的煩躁注意力有困難或學業成就下降n經常抱怨身體上的不舒服如胃痛頭痛或疲倦n失去對有興趣的活動 2022/10/2131計畫自殺的青少年會n覺得自己是不好的人 n會口頭暗示如我不想造成你的問題沒有用我不想再看到你 n把自己的東西整理好或丟掉重要的東西n在一段憂鬱之後突然變得很好n有幻聽或怪異行為2022/10/2132影響自殺危險性的因素v精神狀態：精神病、憂鬱症、無望感、自殺意念、自殺意圖的表達v過去史：過去有否自殺、有否住院過、病史很久而最近有改變v社經狀況：獨居、離婚或鰥寡、無業、男性
13、、年紀輕v目前治療：急性發作、住院病人或剛出院、最近在照顧方面有改變2022/10/2133v促成因素：前置因素、破裂家庭、精神疾病、身體疾病、早先自殺企圖、誘發因素、管教衝突、被拒、沒面子、學習困難、和父母爭執v前置因素包括學業困難、和父母吵架、教養危機、丟臉的感覺、分離、被拒絕2022/10/2134關於自殺的事實v有4/5自殺的人在早先會說出來 大部分的人有明顯求助的訊息v有2/3自殺的人使用藥物或酒精，利用這些化學物質，增強他們早已存在的無助感和無望感v自殺的人並不一定代表心理毛病，他可能只是用一種曲解狹隘的眼光去看周遭v相對而言似乎只有兩種選擇：持續強烈痛苦或終止它2022/10/2
14、135v自殺為了逃避無法忍受的痛苦，大多數自殺的人對生或死充滿矛盾v慶幸的是大多數自殺只是在某一特定的階段或時間，一旦救起可以朝向有意義的生存2022/10/2136自殺行為的迷思自殺行為的迷思v真正想自殺的人不會先示警v真正採取自殺行為的人必是堅持想死，即使被救仍會一再自殺v自殺危機過後，就不再有問題v所有自殺的人都是精神異常v自殺容易發生在某一特定社會階層或背景2022/10/2137自殺行為的處理v住院v藥物治療v個別心理治療v父母諮詢2022/10/2138n自殺行為的預防與處理2022/10/2139v早期發現自殺的先兆與評估v觀察與保護病人v建立信賴的治療性關係v與病人訂立不自殺的
15、契約v灌輸希望v協助探討處理危機的方法2022/10/2140如何幫助v把死的威脅認真考慮，此人尋求你的注意力v注意可能線索v用諒解、傾訴來回應他的求助v傾聽他表達出來的感受讓他知道你聽到v你在意他現在正受傷著，可分享你過去感受到哀痛或受傷害怕的經驗2022/10/2141v協助他瞭解其他可能性來減緩這樣不舒服的感覺v直接面質問題，你可以問現在這樣的感覺會不會很無助，覺得生命對別人一點價值都沒有？v你無須建議，只要用心聽和關懷，討論有助於協助離開自殺行為v鼓勵個案尋求協助v你並不需要對他的生命負責，但你可以給你的朋友希望，和提醒他自殺不是對一個暫時問題的永久解決方法2022/10/2142要做
16、的是v讓你真誠的關心表現出來v如果他需要的話可隨時傾聽v當提及他們的悲慟時表達你的惋惜v鼓勵他有耐心對待自己，不要加太多的應該在自己身上v允許他們有時間說出他們所失落的東西中特別或所愛的特質2022/10/2143不要做的是v不要讓你的無助感讓你的個案感覺到v不要因為你不舒服而遠離他們v不要說你知道他們如何感受v不要說你現在應該比較好2022/10/2144應付壓力的方法v克服壓力：跑步、快走、做雜事v說出來：找一個人願意傾聽你的事v接納自己：好好利用自己擁有的才能和 特質來探討可行的方案v避免壓力更大的問題：如藥物、酒v足夠睡眠：傾聽你身體的訊息2022/10/2145v為別人做一點事v行事
17、慢慢來急不得v休息為了走長遠的路v在工作和休閒之間取得平衡.給自己應得的獎勵2022/10/2146自殺的改變v探索可選擇性v想想在過去當你感到悲哀或無助時v想想在過去你曾經非常快樂興奮的想告訴別人的時候，你是否曾經注意到沒有一個東西可以一直存在v想想當你覺得自己絕不可能走過，結果意外的有某人或某件事出現v寫下人生的起伏圖案2022/10/2147保密的討論v可立下書面聲明v我們的關係是守密的，但是在三種狀況有例外。我有法律和道德義務告知別人第一：討論到你有傷害別人的意圖。第二：傷害自己。第三：未來不合法的動作v然而你的利益和安全是我所關心的。當我相信你會傷害自己或別人，我將積極介入v用堅定合
18、理的說法提供再保證2022/10/2148預防策略n青少年自殺預防策略主要來自三方面：學校.社區及照顧健康體系，通常至少有下列一項目標n找出相關的轉介及治療n減少危險因素2022/10/2149以學校為基礎的自殺防治計畫2022/10/2150自殺覺察課程nKalafat 1994年指出這些計畫企圖增加青少年自殺行為的覺察，以協助他們自我表露和鑑識出具有危險性的青少年而採取合宜的行動n這計畫的理論基礎是因為青少年似乎比大人更容易向同儕討論自殺的想法2022/10/2151nGuo and Harstall 2019年指出目前並沒有足夠証據支持或不支持以課程為主的自殺覺察計畫n然而其他以學校為基礎的策略仍一致性的強調重要性2022/10/2152
