1、小儿咳嗽的诊疗小儿咳嗽的诊疗四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院姚裕家姚裕家概述概述n小儿咳嗽是非常常见的临床症状，小儿咳嗽是非常常见的临床症状，是儿童呼吸是儿童呼吸科就诊者中最常见的主诉之一科就诊者中最常见的主诉之一n咳嗽、咯痰、喘息为儿童呼吸系统疾病的三大咳嗽、咯痰、喘息为儿童呼吸系统疾病的三大症状症状n咳嗽不仅传播病原微生物，同时影响睡眠和生咳嗽不仅传播病原微生物，同时影响睡眠和生活质量活质量n咳嗽的频度、强度及特点也常反映疾病的程度咳嗽的频度、强度及特点也常反映疾病的程度和特点和特点小儿咳嗽以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽 往往成
2、为家长和医生关注的焦点往往成为家长和医生关注的焦点中国儿童慢性咳嗽的发病率约为中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%6.4%小儿咳嗽的特点小儿咳嗽的特点n小儿咳嗽力量弱，排痰能力差，痰液常引流不畅，小儿咳嗽力量弱，排痰能力差，痰液常引流不畅，出现气道梗阻，尤其小婴儿；出现气道梗阻，尤其小婴儿；n小儿咳嗽有些伴有喘息，特别小婴儿如喘息性支小儿咳嗽有些伴有喘息，特别小婴儿如喘息性支气管炎、毛细支气管炎等吼喘较明显；气管炎、毛细支气管炎等吼喘较明显；n咳嗽性质：呼吸道感染早期多为干咳，疾病进展咳嗽性质：呼吸道感染早期多为干咳，疾病进展常伴有痰的咳嗽；常伴有痰的咳嗽；咳嗽的有利作用咳嗽的有利作用防止异物
3、、细菌等进入下呼吸道防止异物、细菌等进入下呼吸道清除已进入气道的异物清除已进入气道的异物清除过多的分泌物（排痰功能）清除过多的分泌物（排痰功能）在小儿这些功能往往不完善，需要额外辅助，如胸部在小儿这些功能往往不完善，需要额外辅助，如胸部物理治疗、使用化痰止咳药等物理治疗、使用化痰止咳药等防止感染扩散防止感染扩散咳嗽的有害影响咳嗽的有害影响n胸内压增高胸内压增高n产生暂时性大脑缺血，产生暂时性大脑缺血，咳嗽晕厥、头痛咳嗽晕厥、头痛等等n面颈部小静脉出血面颈部小静脉出血n增加食道返流、气胸、嵌顿疝的发生等增加食道返流、气胸、嵌顿疝的发生等咳嗽反射咳嗽反射n咳嗽是一种复杂的高协调的防御反射咳嗽是一种
4、复杂的高协调的防御反射n气道分泌物的积聚，刺激末梢神经感受器气道分泌物的积聚，刺激末梢神经感受器传传入神经入神经延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢传出神经传出神经呼吸道肌呼吸道肌群群咳嗽咳嗽痰液组成成分痰液组成成分n粘液、酸性糖蛋白粘液、酸性糖蛋白n电解质电解质n上皮细胞和白细胞上皮细胞和白细胞nDNA粘液纤毛清除系统粘液纤毛清除系统n纤毛粘液毯由粘液层（厚纤毛粘液毯由粘液层（厚2UM）和浆液层（厚）和浆液层（厚6UM）组成；内含）组成；内含SIgA、补体、溶解酵素、补体、溶解酵素、白蛋白、糖蛋白等；白蛋白、糖蛋白等；n纤毛粘液毯每纤毛粘液毯每20分钟更新分钟更新1次，每天生成次，每天生成1-2升升粘液
5、；粘液；n粘液纤毛清除系统主要分布在传导性气道；粘液纤毛清除系统主要分布在传导性气道；n纤毛粘液毯的功能：运输、屏障、免疫及湿润纤毛粘液毯的功能：运输、屏障、免疫及湿润作用；作用；粘液纤毛清除系统粘液纤毛清除系统-纤毛粘液毯纤毛粘液毯咳嗽分类和定义咳嗽分类和定义成人咳嗽分类成人咳嗽分类n急性咳嗽急性咳嗽：咳嗽：咳嗽3周周n慢性咳嗽慢性咳嗽：咳嗽：咳嗽8周周n亚急性咳嗽亚急性咳嗽：3-8周周儿科咳嗽分类：儿科咳嗽分类：急性咳嗽急性咳嗽；慢性咳嗽慢性咳嗽（慢性（慢性 4周）周）；咳嗽性质咳嗽性质：临床又分为干咳、痉挛性咳、阵性咳、犬吠样：临床又分为干咳、痉挛性咳、阵性咳、犬吠样咳嗽、百日咳样咳嗽等
6、；咳嗽、百日咳样咳嗽等；咳嗽伴随症状咳嗽伴随症状：咽痛、耳痛、流涕、发热、胸痛、咳痰、：咽痛、耳痛、流涕、发热、胸痛、咳痰、呼吸急促、呼吸困难、喘息等；呼吸急促、呼吸困难、喘息等；小儿咳嗽的常见病因小儿咳嗽的常见病因n急性咳嗽急性咳嗽：上呼吸道感染、咽扁桃体炎、喉炎、：上呼吸道感染、咽扁桃体炎、喉炎、气管支气管炎、肺炎、哮喘、吸入综合征、过敏气管支气管炎、肺炎、哮喘、吸入综合征、过敏性鼻炎、充血性心衰、肺栓塞等性鼻炎、充血性心衰、肺栓塞等n慢性咳嗽慢性咳嗽：反复呼吸道感染、哮喘相关性咳嗽：反复呼吸道感染、哮喘相关性咳嗽咳咳嗽变异性哮喘（嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎、）、嗜酸粒细
7、胞性支气管炎、过敏性咳嗽过敏性咳嗽、胃食管返流性咳嗽、上气道咳嗽、胃食管返流性咳嗽、上气道咳嗽综合征（鼻后滴流综合征如鼻炎、鼻窦炎、慢性综合征（鼻后滴流综合征如鼻炎、鼻窦炎、慢性扁桃体炎、腺样体肥大等，即鼻腔分泌物通过鼻扁桃体炎、腺样体肥大等，即鼻腔分泌物通过鼻后孔倒流引起的咳嗽）等后孔倒流引起的咳嗽）等小儿咳嗽的病因诊断小儿咳嗽的病因诊断在治疗咳嗽时应注意查明病因，认真询问病史和查体在治疗咳嗽时应注意查明病因，认真询问病史和查体n急性咳嗽急性咳嗽：急性咳嗽病因相对容易明确；：急性咳嗽病因相对容易明确；n慢性咳嗽慢性咳嗽：明确病因诊断有时较困难，需详细：明确病因诊断有时较困难，需详细了解病史，
8、询问症状的起始和发展及用药情况，了解病史，询问症状的起始和发展及用药情况，仔细查体；进行对诊断有帮助的辅助检查；仔细查体；进行对诊断有帮助的辅助检查；不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因咳嗽咳嗽的的诊断诊断程序程序病史、体检、病史、体检、血常规、血常规、胸部胸部X X线片线片 肺功能肺功能、扩张试验、激发试验、扩张试验、激发试验 过敏原、过敏原、IgEIgE测定测定 日夜峰流速监测日夜峰流速监测 耳鼻喉科和咽喉镜检查耳鼻喉科和咽喉镜检查 鼻窦鼻窦X X线摄片线摄片/CT/CT检查检查 食道钡餐和食道钡餐和2424小时食道下端小时食道下端PHPH值监测值监测（胃食道反（胃食道
9、反流）流）纤支镜、痰细胞学和心脏检查纤支镜、痰细胞学和心脏检查 免疫功能免疫功能慢性咳嗽慢性咳嗽-误诊误诊、漏诊原因漏诊原因n临床资料不全面临床资料不全面、不完整、不正确、不完整、不正确n临床思维和判断不当临床思维和判断不当n病情不典型、罕见病病情不典型、罕见病n设备条件和开展项目的限制设备条件和开展项目的限制n病人依从性差病人依从性差小儿咳嗽疾病的处理小儿咳嗽疾病的处理n一般治疗：休息、多饮水、清淡饮食、注意呼一般治疗：休息、多饮水、清淡饮食、注意呼吸道隔离；吸道隔离；n病因治疗：抗病毒、抗细菌感染（防止滥用抗病因治疗：抗病毒、抗细菌感染（防止滥用抗生素）、抗过敏；生素）、抗过敏；小儿咳嗽疾
10、病的处理小儿咳嗽疾病的处理n对症治疗：针对发热、鼻塞、咽痛、热性对症治疗：针对发热、鼻塞、咽痛、热性惊厥、止咳、平喘、化痰、祛痰、镇静、惊厥、止咳、平喘、化痰、祛痰、镇静、雾化吸入等；免疫调节剂；雾化吸入等；免疫调节剂；鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应用鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应用常用祛痰药常用祛痰药n愈创木酚甘油醚：恶心祛痰药，口服后通过刺激愈创木酚甘油醚：恶心祛痰药，口服后通过刺激胃粘膜，反射性引起痰液分泌增加，降低痰液粘胃粘膜，反射性引起痰液分泌增加，降低痰液粘稠度，易于咳出；稠度，易于咳出；n氨溴索：是必嗽平体内代谢物，是痰液稀化药物，氨溴索：是必嗽平体内代谢物，是痰液稀化药
11、物，降低痰液粘度；降低痰液粘度；n氯化铵：通过对粘膜的化学性刺激，反射性引起氯化铵：通过对粘膜的化学性刺激，反射性引起痰液分泌增加。肝肾功能不全者禁用；痰液分泌增加。肝肾功能不全者禁用；鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应用鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应用n乙酰半胱氨酸：属粘液溶解药，降低痰粘度；乙酰半胱氨酸：属粘液溶解药，降低痰粘度；n稀化粘素：又称标准桃金娘油，属植物制剂，稀化粘素：又称标准桃金娘油，属植物制剂，能碱化痰液，降低痰液粘度；能碱化痰液，降低痰液粘度；常用减充血药常用减充血药：盐酸伪麻黄碱；盐酸去甲肾上腺：盐酸伪麻黄碱；盐酸去甲肾上腺素类；素类；鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择
12、和应鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应用用常用镇咳剂常用镇咳剂n氢溴酸右美沙芬：中枢性镇咳药，氢溴酸右美沙芬：中枢性镇咳药，2岁以下无岁以下无剂量；剂量；n噴维托林：又称咳必清，噴维托林：又称咳必清，5岁以下儿童不建议岁以下儿童不建议使用；使用；n可待因：镇咳作用强而迅速，儿童不宜使用；可待因：镇咳作用强而迅速，儿童不宜使用；鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应用用常用镇咳剂常用镇咳剂n福尔可定：中枢性镇咳药；福尔可定：中枢性镇咳药；鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应用用常用支气管扩张剂常用支气管扩张剂n氨茶碱：直接松弛呼吸道平
13、滑肌，不良反应烦躁、氨茶碱：直接松弛呼吸道平滑肌，不良反应烦躁、恶心呕吐、心动过速、惊厥或呼吸心跳抑制等；恶心呕吐、心动过速、惊厥或呼吸心跳抑制等；n沙丁胺醇：舒喘灵，为选择性沙丁胺醇：舒喘灵，为选择性2受体激动剂，有受体激动剂，有较强的支气管扩张作用。口服，雾化吸入；较强的支气管扩张作用。口服，雾化吸入；n特布他林：博利康尼，支气管扩张作用较沙丁胺特布他林：博利康尼，支气管扩张作用较沙丁胺醇弱；醇弱；鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应用用常用支气管扩张剂常用支气管扩张剂n丙卡特罗：美普清，支气管扩张作用更强，同时丙卡特罗：美普清，支气管扩张作用更强，同时又抗
14、组胺、抗过敏作用。又抗组胺、抗过敏作用。6岁安全性尚有争议；岁安全性尚有争议；n克仑特罗：易坦净中含有，有较强的支气管扩张克仑特罗：易坦净中含有，有较强的支气管扩张作用，口服，雾化吸入；儿童剂量和安全性尚待作用，口服，雾化吸入；儿童剂量和安全性尚待积累；积累；以上快速类支气管扩张剂，常见不良反应有肌肉以上快速类支气管扩张剂，常见不良反应有肌肉震颤、心率增快、或头晕、头痛、失眠呕吐等，震颤、心率增快、或头晕、头痛、失眠呕吐等，用药时应密切观察；用药时应密切观察；鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应用用常用支气管扩张剂常用支气管扩张剂n沙美特罗：可持续沙美特罗：可持
15、续12小时支气管扩张作用，常与小时支气管扩张作用，常与激素同用，激素同用，用于用于4岁以上儿童；岁以上儿童；n福莫特罗：安通克，有较快速的支气管扩张作用；福莫特罗：安通克，有较快速的支气管扩张作用；以上两类为长效类支气管扩张剂，常见副作用同以上两类为长效类支气管扩张剂，常见副作用同短效类，有肌肉震颤、心率增快、高血压等，短效类，有肌肉震颤、心率增快、高血压等，FDA建议不宜单独用，主要与吸入激素合用；建议不宜单独用，主要与吸入激素合用；鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应鼻堵、咳嗽、祛痰平喘药物的选择和应用用常用抗组胺药常用抗组胺药n马来酸氯苯那敏：抗组胺、抗胆碱作用，口干、嗜睡；马来酸氯苯那敏
16、：抗组胺、抗胆碱作用，口干、嗜睡；n异丙嗪：抗组胺、止吐、镇静催眠，不良反应有口干、痰异丙嗪：抗组胺、止吐、镇静催眠，不良反应有口干、痰粘稠、嗜睡，小婴儿呼吸抑制作用；粘稠、嗜睡，小婴儿呼吸抑制作用；n西替利嗪：属第二代抗组胺药，不良反应少，偶见口干、西替利嗪：属第二代抗组胺药，不良反应少，偶见口干、嗜睡、胃肠不适；嗜睡、胃肠不适；n氯雷他定：第二代抗组胺药，无明显镇静和抗胆碱作用，氯雷他定：第二代抗组胺药，无明显镇静和抗胆碱作用，不良反应少，偶见肝功损害；不良反应少，偶见肝功损害；小儿咳嗽的治疗小儿咳嗽的治疗注意：注意：儿童急性咳嗽大多由普通感冒引起，一般不需要抗儿童急性咳嗽大多由普通感冒引
17、起，一般不需要抗生素治疗，生素治疗，对上呼吸道感染的治疗目的是解除症状，和对上呼吸道感染的治疗目的是解除症状，和预防疾病进展预防疾病进展；WHO指出：理想的治疗咳嗽和感冒的药物应该在推荐剂指出：理想的治疗咳嗽和感冒的药物应该在推荐剂量内能够缓解儿童量内能够缓解儿童ARTIs症状，并且无严重不良反应症状，并且无严重不良反应关于感冒、咳嗽药物应用的警示关于感冒、咳嗽药物应用的警示 WHO警告警告：可待因不能用于儿童咳嗽治疗：可待因不能用于儿童咳嗽治疗 关于感冒、咳嗽药物应用的警示关于感冒、咳嗽药物应用的警示n2007年美国年美国CDC发布报告，报道发布报告，报道3例例1岁以下岁以下婴儿使用感冒咳嗽
18、药物引起死亡的病例，此婴儿使用感冒咳嗽药物引起死亡的病例，此3名儿童死后血中发现高浓度伪麻黄碱，达到正名儿童死后血中发现高浓度伪麻黄碱，达到正常剂量的常剂量的9-14倍；倍；n2005和和2006年美国警告异丙嗪可能导致小儿年美国警告异丙嗪可能导致小儿呼吸抑制、烦躁、幻觉、猝死等，提出异丙嗪呼吸抑制、烦躁、幻觉、猝死等，提出异丙嗪禁止用于禁止用于2岁以下儿童；岁以下儿童；关于感冒、咳嗽药物应用的警示关于感冒、咳嗽药物应用的警示n2007年美国年美国CDC发布报告，报道发布报告，报道3例例1岁以下岁以下婴儿使用感冒咳嗽药物引起死亡的病例，此婴儿使用感冒咳嗽药物引起死亡的病例，此3名儿童死后血中发
19、现高浓度伪麻黄碱，达到正名儿童死后血中发现高浓度伪麻黄碱，达到正常剂量的常剂量的9-14倍；倍；n2005和和2006年美国警告异丙嗪可能导致小儿年美国警告异丙嗪可能导致小儿呼吸抑制、烦躁、幻觉、猝死等，提出异丙嗪呼吸抑制、烦躁、幻觉、猝死等，提出异丙嗪禁止用于禁止用于2岁以下儿童；岁以下儿童；关于感冒、咳嗽药物应用的警示关于感冒、咳嗽药物应用的警示n2008年澳大利亚卫生局建议：非处方感冒、年澳大利亚卫生局建议：非处方感冒、咳嗽药不能用于咳嗽药不能用于2岁以下婴幼儿，应用时应征岁以下婴幼儿，应用时应征求医务人员的意见；求医务人员的意见；n分析产生副作用的原因：国外自购分析产生副作用的原因：国
20、外自购OTC药物现药物现象普遍。药物剂量不当、未正确按照说明书使象普遍。药物剂量不当、未正确按照说明书使用、多种感冒咳嗽药同时服用等；用、多种感冒咳嗽药同时服用等；感冒无发热患儿不宜应用含对乙酰氨基酚的感冒无发热患儿不宜应用含对乙酰氨基酚的药物药物安全镇咳安全镇咳 高效化痰高效化痰化痰止咳化痰止咳澳特斯澳特斯化痰止咳化痰止咳澳特斯澳特斯主要含有以下成分：主要含有以下成分：n愈创木酚甘油醚：调节腺体分泌，恢复粘液毯愈创木酚甘油醚：调节腺体分泌，恢复粘液毯比例，加快纤毛运动比例，加快纤毛运动，促进粘液排出；促进粘液排出；n福尔可定：中枢性镇咳剂，有效止咳；福尔可定：中枢性镇咳剂，有效止咳；n伪麻黄
21、碱：伪麻黄碱：抗炎性水肿抗炎性水肿n苯丙烯啶：苯丙烯啶：缓解过敏症状缓解过敏症状福尔可定福尔可定与吗啡和可待因相同母与吗啡和可待因相同母核，但侧链不同，导致核，但侧链不同，导致在人体内的代谢产物为在人体内的代谢产物为去甲基福尔可定而非吗去甲基福尔可定而非吗啡，因此无成瘾性。啡，因此无成瘾性。不会抑制纤毛摆动，无不会抑制纤毛摆动，无呼吸抑制作用。呼吸抑制作用。新生儿和儿童均可耐受，新生儿和儿童均可耐受，不会引起便秘和消化紊不会引起便秘和消化紊乱。乱。起效慢，约起效慢，约50分钟起效分钟起效福尔可定的临床价值福尔可定的临床价值n提高咳嗽反射的阈值，减轻患儿的烦躁心情提高咳嗽反射的阈值，减轻患儿的烦
22、躁心情n止咳作用相当于可待因，但代谢产物为去甲止咳作用相当于可待因，但代谢产物为去甲福福尔可定尔可定，因此无成瘾性，因此无成瘾性n无中枢性止咳药的胃肠紊乱和便秘的副作用，无中枢性止咳药的胃肠紊乱和便秘的副作用，婴幼儿也可放心使用婴幼儿也可放心使用 澳特斯澳特斯仿草莓味，儿童能接受、不滥用仿草莓味，儿童能接受、不滥用药物不是饮料，其口味只要做到患者能接受即可，防止滥用引发不必要的风险。澳特斯化痰镇咳天综合有效率澳特斯化痰镇咳天综合有效率90%90%P0.01P0.01P0.01P0.01陆权陆权,俞惠民俞惠民,秦铭秦铭,等等.小儿止咳露小儿止咳露(澳特斯澳特斯)临床疗效随机对照分析临床疗效随机对照分析 J.临床儿科杂志临床儿科杂志,2005,23(12):865.澳特斯的临床适应征澳特斯的临床适应征 普通感冒、流感、咽喉及支气管刺激所普通感冒、流感、咽喉及支气管刺激所 引起的流涕、鼻塞、打喷嚏引起的流涕、鼻塞、打喷嚏,咳嗽、痰多咳嗽、干咳、过敏性咳嗽咳嗽、痰多咳嗽、干咳、过敏性咳嗽澳特斯澳特斯安全镇咳、高效化痰安全镇咳、高效化痰协同起效，安全镇咳协同起效，安全镇咳序贯起效，高效化痰序贯起效，高效化痰不含瘦肉精，使用更放心不含瘦肉精，使用更放心仿草莓味，能接受、不滥用仿草莓味，能接受、不滥用六十年全球临床安全应用经验，时间见证经典六十年全球临床安全应用经验，时间见证经典
