1、l江西省人民医院心内二科江西省人民医院心内二科 洪洪 浪浪 江西省人民医院江西省人民医院成功率：成功率：45-75%45-75%新方法的出现新方法的出现心外膜标测和消融心外膜标测和消融 三维标测三维标测 心外膜室速心外膜室速 接触、非接触标测接触、非接触标测 成功率提高成功率提高Cao K,et al.Eur Heart J,2019 Hariman RJ,et al.Am J Cardiol 1990l心室血栓心室血栓l机械瓣置换术后机械瓣置换术后l无法取得血管径路无法取得血管径路l心内膜消融失败心内膜消融失败江西省人民医院江西省人民医院l以前的病史以前的病史l临床资料临床资料l室速发作时的
2、体表心电图室速发作时的体表心电图l标测情况标测情况江西省人民医院江西省人民医院150150例消融例消融l以前有室速消融失败病史以前有室速消融失败病史Brugada J,et al.J Am Coll Cardiol 2019.持续性室速持续性室速1919例例（12.7%12.7%）endoendo消融成功消融成功1010例例（53%53%）epiepi消融成功消融成功8 8例例（42%42%）95%95%成功率成功率江西省人民医院江西省人民医院l结构性心脏病结构性心脏病ChagasChagas疾病疾病138138名室速患者中名室速患者中36%36%非缺血性心肌病非缺血性心肌病25%-45%25
3、%-45%缺血性心肌病缺血性心肌病1/31/3的病例心外膜下折返的病例心外膜下折返环环 后侧壁心梗后侧壁心梗 室壁瘤相关室速室壁瘤相关室速Sosa E,et al JCE 2019.Hsia HH,et al.Circulation 2019.Soejima,et al.JACC.2019.Svenson,et al.JACC1990.Berruezo et al.Circulation 2019江西省人民医院江西省人民医院l结构性心脏病结构性心脏病 ARVC 5-10%?ARVC 5-10%?（心肌组织内纤维细胞组织浸润）（心肌组织内纤维细胞组织浸润）其它（原发性的左室室壁瘤、结节病）其它（
4、原发性的左室室壁瘤、结节病）l无结构性心脏病无结构性心脏病 原发性原发性LVOTLVOT（12%-30%12%-30%）左室心外膜（左室心外膜（1/31/3）perivascular perivascularDaniels DV,et al.circulation 2019l相似的相似的QRSQRS形态形态l假性假性波波 Berruezo A,et al.circulation 2019.A 心内膜起搏B 心外膜起搏心脏扩大心脏扩大LVEF 15%LVEF 15%非缺血性心肌病非缺血性心肌病心脏未扩大心脏未扩大 LVEF 35%LVEF 35%缺血性心脏病缺血性心脏病心脏扩大心脏扩大LVEF
5、15%LVEF 15%非缺血性心肌病非缺血性心肌病心脏未扩大心脏未扩大 LVEF 35%LVEF 35%缺血性心脏病缺血性心脏病江西省人民医院江西省人民医院心外膜起源心外膜起源lV2V2导类本位曲折时间导类本位曲折时间85ms85ms（S S 87%87%，SP90%SP90%）l假性假性波波34ms34ms（S 83%S 83%，SP95%SP95%）l组组A A：EPIEPI消融消融l组组B B：ENDOENDO消融消融l组组C C：没成功的：没成功的ENDOENDO消融消融Berruezo A,et al.circulation 2019江西省人民医院江西省人民医院l正常心脏正常心脏l正
6、常正常LVEFLVEFl4 4个患者体表个患者体表ECGECG下壁导均有小下壁导均有小Q Q波波l正常冠脉造影正常冠脉造影lLVLV室壁瘤室壁瘤l室速室速RBBBRBBBl心外膜折返性室速心外膜折返性室速下侧壁室壁瘤Ouyang F et al.Circulation 2019.l起搏标测起搏标测l1313例患者：例患者：70%70%非缺血性心脏病，非缺血性心脏病，30%30%没有结没有结构性心脏病构性心脏病l限制限制有心梗史有心梗史Bazan V,et al.Heart Rhythm 2019江西省人民医院江西省人民医院l根据根据LVLV部位部位不同，临界不同，临界值的特异性值的特异性差别很
7、大差别很大l没有典型的心电图能提示心外膜室速没有典型的心电图能提示心外膜室速l最大偏离指数（最大偏离指数（maximum deflection indexmaximum deflection index，MDI)=MDI)=任何胸任何胸导联最早激动至最大偏离导联最早激动至最大偏离/总总QRSQRS时间时间lMDI0.55MDI0.55有有100%100%的敏感性，的敏感性，98.7%98.7%的特异性。的特异性。Daniels DV,et al.Circulation,2019江西省人民医院江西省人民医院l基于起搏标测l在下壁导联有起始Q波：下壁心外膜l基于起搏标测/3个病人的VT心电图（5种
8、室速）lI导起始Q波+V2导联的QS波（前壁心外膜）l限制l大部分病人没有在室速的病人上验证l没有应用在先天性心脏病或肺动脉高压导致右室重构的病人Bazan V,et al.Heart Rhythm 2019 江西省人民医院江西省人民医院 LVOTLVOT心内膜激动标测心内膜激动标测如果提前如果提前30ms30ms重叠心外膜重叠心外膜/主动脉窦主动脉窦 比较提前度比较提前度VA VA （GCV-AIVGCV-AIV）-LSV10ms-LSV10ms（心大静脉（心大静脉前室间静脉）左冠窦前室间静脉）左冠窦 在主动脉窦内消融成功在主动脉窦内消融成功S88%,SP100%S88%,SP100%ito
9、 S,et al.J Cardiovasc Electrophysiol.Daniels DV,et al.Circulation 2019.Ito S,et al.PACE 2019江西省人民医院江西省人民医院l心内膜标测靶点提前程度不多或消融失心内膜标测靶点提前程度不多或消融失败。败。l器质性心脏病（缺血性、器质性心脏病（缺血性、ARVCARVC、非缺血）、非缺血）心内膜标测大片低电压区、异常电位区。心内膜标测大片低电压区、异常电位区。缺血性心脏病的不稳定型缺血性心脏病的不稳定型VTVT中约中约50%50%需心外膜消融需心外膜消融Garcia FC,et al.Heart Rhythm,2
10、019Cesario D,et al.Heart Rhythm 2019江西省人民医院江西省人民医院l外科开胸外科开胸 l经冠状静脉窦经冠状静脉窦 靶点只局限于病变位于房靶点只局限于病变位于房室瓣环或冠状动脉走行区域室瓣环或冠状动脉走行区域 l剑突下心包穿刺剑突下心包穿刺 江西省人民医院江西省人民医院Fontaine G,et al.Arch Mal Coeur.1975Stellbrink Cet al.J Cardiovasc Electrophysiol.2019.Sosa E et al.J Am Coll Cardiol.,2000Richard L.et al.Circulatio
11、n,2019.l穿刺器械穿刺器械17G17G硬膜外麻穿刺针硬膜外麻穿刺针导丝导丝导入鞘导入鞘江西省人民医院江西省人民医院EDUARDO SOSA et al.JCE,2019,16(4):450l证实穿刺针在心包腔内的方法证实穿刺针在心包腔内的方法l负压感。负压感。l穿刺针带造影剂，造影剂沿心包影散开。穿刺针带造影剂，造影剂沿心包影散开。EDUARDO SOSA et al.JCE,2019,16(4):450江西省人民医院江西省人民医院l普通普通4mm4mm消融导管消融导管 心外膜没有循环血流，消心外膜没有循环血流，消融大头在低功率情况下温融大头在低功率情况下温度会迅速增加，可能会限度会迅速
12、增加，可能会限制消融损伤程度。在心外制消融损伤程度。在心外膜无须考虑焦痂和血栓，膜无须考虑焦痂和血栓，因此消融温度可设置到因此消融温度可设置到6060度以上。度以上。l内置式冷盐水灌注大头内置式冷盐水灌注大头 消融更深可穿透脂肪垫消融更深可穿透脂肪垫l冷冻消融冷冻消融Heart Rhythm,2019，3,（3）：360-363Heart Rhythm 2019;5:S73S75江西省人民医院江西省人民医院l心外膜消融能量的选择心外膜消融能量的选择6060度，度，30W30W50-6550-65度，度，40W40W（8mm8mm、4mm)4mm)消融时间消融时间30-6030-60秒秒l冠状静
13、脉窦内能量的选择冠状静脉窦内能量的选择4mm 5-50W 50-604mm 5-50W 50-60度度冷盐水冷盐水 滴定法滴定法15-20W15-20W，40-4540-45度。度。冷冻消融冷冻消融 -70-70度，度，3min3min江西省人民医院江西省人民医院EDUARDO SOSA，et al.JCE,2019 Josep Brugada,MD,et al.J.Am.Coll.Cardiol.2019 OwenA,Obel,2019 GlennR et al.Heart Rhythm,2019l避免损伤心外膜血管（冠状动避免损伤心外膜血管（冠状动脉）。脉）。消融靶点确定后，选择性的行左、
14、消融靶点确定后，选择性的行左、右冠状动脉造影。消融避开冠脉右冠状动脉造影。消融避开冠脉走行区，有报道认为冷冻消融可走行区，有报道认为冷冻消融可有效防止动脉损伤，有效性待进有效防止动脉损伤，有效性待进一步验证。一步验证。DAvila A,Gutierrez P,Scanavacca M,et al.Effects of radiofrequency pulses delivered in the vicinity of the coronary arteries:implications for nonsurgical transthoracic epicardial catheter abla
15、tion to treat ventricular tachycardia.Pacing Clin Electrophysiol.2019;25:1488 1495l心包积血，发生率心包积血，发生率30%30%，心包引流，心包引流20-20-300ml300ml，平均，平均15415432ml32ml。l10-20%10-20%患者损伤右室，带造影剂穿刺，患者损伤右室，带造影剂穿刺，及时撤针。及时撤针。l10%10%的患者暂时性心前区不适，口服或的患者暂时性心前区不适，口服或心包腔内给非甾体类消炎药有效。心包腔内给非甾体类消炎药有效。l罕见穿刺时损伤膈肌血管引起腹腔积罕见穿刺时损伤膈肌血管引起
16、腹腔积血，需外科处理出血血，需外科处理出血。Heart Rhythm 2019;5:S73S75l膈神经麻痹 消融前起搏消融大头，是否有膈神经刺激l食道、肺的损伤。DAvila A,et al.Pacing Clin Electrophysiol 2019Skanes AC,et al.J Cardiovasc Electrophysiol 2019江西省人民医院江西省人民医院l心外膜消融并不能治愈所有心内膜心外膜消融并不能治愈所有心内膜消融失败的病例。消融失败的病例。心外膜脂肪垫的存在心外膜脂肪垫的存在消融区域有冠状动脉存在。消融区域有冠状动脉存在。外科开胸史的患者心包粘连。外科开胸史的患者
17、心包粘连。Heart Rhythm 2019;5:S73S75江西省人民医院江西省人民医院l患者，女性，患者，女性，4242岁，因反复阵发性心悸岁，因反复阵发性心悸3 3年入院。年入院。l每次发作持续每次发作持续4-54-5天，心悸发作时伴头天，心悸发作时伴头晕，四肢乏力，黑矇，血压下降。晕，四肢乏力，黑矇，血压下降。l体力劳动容易诱发心动过速。体力劳动容易诱发心动过速。诊断诊断 室性心动过速室性心动过速江西省人民医院江西省人民医院l体格检查未见异常。体格检查未见异常。l胸片、心脏彩超等实验室检查未见任何异常。胸片、心脏彩超等实验室检查未见任何异常。江西省人民医院江西省人民医院江西省人民医院江
18、西省人民医院320ms320ms心动过速发作周期320ms，I、AVL、II、III、AVF呈宽、有切迹的R波型，V1-3呈rS型，过渡波在V4导联。lCartoCarto电激动标测显示室速为局灶起源型，在右室游离壁电激动标测显示室速为局灶起源型，在右室游离壁中部标测到最早激动区。中部标测到最早激动区。l心动过速发作时最早激动区较体表心动过速发作时最早激动区较体表V1V1导导QRSQRS波提前波提前96ms,96ms,但但单极电图示单极电图示rsrs型。型。江西省人民医院江西省人民医院l在此起搏与发作心电图较为相似，但反复在此起搏与发作心电图较为相似，但反复消融不能成功。消融不能成功。江西省人
19、民医院江西省人民医院江西省人民医院江西省人民医院江西省人民医院江西省人民医院江西省人民医院江西省人民医院江西省人民医院江西省人民医院江西省人民医院江西省人民医院l患者，女性，患者，女性，5555岁。反复心悸岁。反复心悸3 3年余，发作与年余，发作与活动及情绪激动有关。活动及情绪激动有关。l高血压病史高血压病史2020余年，血压最高达余年，血压最高达180/100mmHg.180/100mmHg.平素服用依那普利控制良好平素服用依那普利控制良好l术前心脏彩超：主动脉瓣退变并轻度返流、术前心脏彩超：主动脉瓣退变并轻度返流、左室舒张功能下降左室舒张功能下降lX X线胸片示正常线胸片示正常 诊断诊断 频发室早频发室早 短阵室速短阵室速 高血压病高血压病3 3级级江西省人民医院江西省人民医院II、III、AVF的QRS波主波向上，I、AVL的QRS波主波向下，V1，V2导呈rS波，V3导呈R波型，转换波在V2，V3之间。江西省人民医院江西省人民医院右室流出道后壁靠间隔标测到距体表II导R波提前90ms的靶点左室流出道靠间隔标测到距体表II导R表提前99ms 的靶点。结果（1）冠状静脉窦远端心大静脉标测到距体表II导R表提前112ms 的靶点。结果（2）江西省人民医院江西省人民医院术后体表心电图江西省人民医院江西省人民医院谢谢大家！谢谢大家！
