1、烧烧 伤伤burnsburns烧伤学习烧伤概念烧伤概念烧伤学习 烧伤泛指各种热力对机体组织的损伤，包括火烧伤泛指各种热力对机体组织的损伤，包括火焰烧伤、热金属和热液烫伤焰烧伤、热金属和热液烫伤 某些非热力因素：电、化学物质、射线等亦可某些非热力因素：电、化学物质、射线等亦可使机体组织遭受一定程度的类似烧伤的损伤使机体组织遭受一定程度的类似烧伤的损伤烧伤学习为什么将后面这些创伤并入烧伤为什么将后面这些创伤并入烧伤这些局部损害相类似但都有自身这些局部损害相类似但都有自身的一些特点的一些特点电烧伤可造成深部组织损害电烧伤可造成深部组织损害化学烧伤可合并中毒化学烧伤可合并中毒射线烧伤不仅有局部损伤，而
2、且可并发全射线烧伤不仅有局部损伤，而且可并发全身急性或慢性放射病。身急性或慢性放射病。烧伤学习烧伤创伤的特点烧伤创伤的特点 烧伤创面极易感染烧伤创面极易感染 治疗及愈合过程复杂，时间较长治疗及愈合过程复杂，时间较长 创面愈合后可留有疤痕挛缩和功能障碍等后创面愈合后可留有疤痕挛缩和功能障碍等后遗症遗症 大面积烧伤可引起全身状况的变化和内脏损大面积烧伤可引起全身状况的变化和内脏损害，发生休克、脓毒症和涉及各专科的并发害，发生休克、脓毒症和涉及各专科的并发症，死亡率很高。症，死亡率很高。烧伤学习中国烧伤治疗的历史中国烧伤治疗的历史 传统的烧伤治疗方法和人类历史一样长传统的烧伤治疗方法和人类历史一样长
3、 19581958年，上海广慈医院（现瑞金医院）抢救年，上海广慈医院（现瑞金医院）抢救烧伤总面积达烧伤总面积达89%89%，三度烧伤面积，三度烧伤面积23%23%的严重的严重烧伤病人获得成功，开始中国现代烧伤治疗烧伤病人获得成功，开始中国现代烧伤治疗的历史的历史 我国的烧伤治疗尤其是大面积烧伤治疗自我国的烧伤治疗尤其是大面积烧伤治疗自19581958年以来有很大的促进与发展。年以来有很大的促进与发展。烧伤学习烧伤治疗的发展方向烧伤治疗的发展方向 将烧伤作为创伤的模型，研究创伤后的全身将烧伤作为创伤的模型，研究创伤后的全身和局部变化和局部变化 康复治疗是烧伤发展的主要方向，并和经济康复治疗是烧伤
4、发展的主要方向，并和经济发展密切相关发展密切相关 烧伤创面愈合后的生活质量必须引起足够重烧伤创面愈合后的生活质量必须引起足够重视视烧伤学习烧伤伤情判断烧伤伤情判断烧伤学习烧伤伤情判断烧伤伤情判断决定烧伤严重程度的因素：决定烧伤严重程度的因素：烧伤的面积和深度烧伤的面积和深度 是否伴吸入性损伤或合并伤，中毒是否伴吸入性损伤或合并伤，中毒 患者的年龄与伤前的健康等情况患者的年龄与伤前的健康等情况 伤后能否得到及时处理伤后能否得到及时处理 创面有否污染创面有否污染烧伤学习 烧伤面积的估计方法：烧伤面积的估计方法：烧伤面积的估计方式烧伤面积的估计方式 烧伤面积以相对于体表烧伤面积以相对于体表面积的百分
5、率来表示面积的百分率来表示用以估计烧伤面积的方法用以估计烧伤面积的方法 手掌法手掌法 九分法九分法 Lund-BrowderLund-Browder图表法图表法烧伤学习手掌法手掌法 无论年龄大小或性别差异，以病人自已的手五指无论年龄大小或性别差异，以病人自已的手五指并拢，整个手所占面积为体表面积的并拢，整个手所占面积为体表面积的1%1%，此法可，此法可估计较小面积的烧伤估计较小面积的烧伤烧伤学习中国九分法中国九分法 成人头、面、颈面积成人头、面、颈面积为为9%9%，双上肢面积为，双上肢面积为18%18%（2 2个个9%9%），躯于），躯于包括会阴面积为包括会阴面积为27%27%（3 3个个9%
6、9%），双下肢），双下肢含臀部面积为含臀部面积为46%46%（5 5个个9%+1%9%+1%），共为），共为11119%+1%=100%9%+1%=100%烧伤学习儿童烧伤面积估计儿童烧伤面积估计 头面部头面部=9+=9+（12-12-年龄）年龄）下肢下肢=41-=41-（12-12-年龄）年龄）烧伤学习Lund-BrouderLund-Brouder图表法图表法 由于年龄因素，采用由于年龄因素，采用Lund-BrowderLund-Browder图表法图表法分别适用于儿童与成分别适用于儿童与成人，计算较准确，此人，计算较准确，此法亦将儿童生长发育法亦将儿童生长发育的变化因素考虑在内的变化因素
7、考虑在内烧伤学习烧伤深度的判断烧伤深度的判断 烧伤深度的判断一般采用三度四分法，烧伤深度的判断一般采用三度四分法，即即I I度、浅度、浅IIII度、深度、深IIII度和度和IIIIII度。度。临床上据创面表现划分烧伤深度临床上据创面表现划分烧伤深度创面的组织病理学是划分烧伤深度的理创面的组织病理学是划分烧伤深度的理论依据。论依据。烧伤学习皮肤结构皮肤结构 皮肤：表皮和真皮层皮肤：表皮和真皮层烧伤学习烧伤学习I I度烧伤度烧伤红斑性烧伤红斑性烧伤 仅损伤表皮浅层。基底细胞未损伤。皮仅损伤表皮浅层。基底细胞未损伤。皮肤发红，伤后肤发红，伤后3 3天左右红、肿、痛消失，天左右红、肿、痛消失，脱屑愈合
8、脱屑愈合烧伤学习浅浅IIII度烧伤度烧伤 水疱性烧伤水疱性烧伤 伤及表皮和真皮乳头层。伤及表皮和真皮乳头层。表皮与真皮间有血浆样液体聚积，形成水表皮与真皮间有血浆样液体聚积，形成水疱疱 创面基底淡红色，间有鲜红斑点创面基底淡红色，间有鲜红斑点 剧痛，局部水肿明显剧痛，局部水肿明显无严重感染，伤后无严重感染，伤后2 2周内愈合，愈合后有色周内愈合，愈合后有色素沉着素沉着烧伤学习浅浅IIII度烧伤度烧伤烧伤学习深深IIII度烧伤度烧伤 损伤深达真皮层损伤深达真皮层 有皮肤附件残留有皮肤附件残留创面见基底苍白创面见基底苍白质地较韧质地较韧创面逐渐干燥后可见微小血管网柱塞，创面逐渐干燥后可见微小血管网
9、柱塞，感觉迟钝感觉迟钝烧伤学习深深IIII度烧伤度烧伤烧伤学习 一般一般3-43-4周愈合，愈合后表皮脆弱较薄，周愈合，愈合后表皮脆弱较薄，易破损，易感染形成小脓疱，可留有增易破损，易感染形成小脓疱，可留有增生性疤痕生性疤痕烧伤学习IIIIII度烧伤度烧伤 焦痂性烧伤焦痂性烧伤全层皮肤受损：包括深达皮下脂肪，肌肉全层皮肤受损：包括深达皮下脂肪，肌肉和骨骼的损伤。和骨骼的损伤。创面苍白或焦痂样创面苍白或焦痂样 皮下树枝状栓塞血管皮下树枝状栓塞血管 皮肤无弹性、无感觉皮肤无弹性、无感觉烧伤学习 三度创面需经焦痂分离脱落，基底形成肉三度创面需经焦痂分离脱落，基底形成肉芽组织，周围上皮匍行、创面收缩才
10、能愈芽组织，周围上皮匍行、创面收缩才能愈合合 愈合时间长达数月，较大的三度创面需手愈合时间长达数月，较大的三度创面需手术植皮方能愈合术植皮方能愈合烧伤学习烧伤深度鉴别烧伤深度鉴别累累及及层层次次表表现现质质地地病病理理表表现现愈愈合合疤疤痕痕I度度烧烧伤伤表表皮皮浅浅层层红红斑斑软软表表皮皮浅浅层层3-5天天无无浅浅II度度烧烧伤伤真真皮皮乳乳头头层层水水疱疱，剧剧痛痛较较软软真真皮皮乳乳头头层层10-12天天无无或或轻轻深深II度度烧烧伤伤真真皮皮层层基基底底苍苍白白较较韧韧网网状状血血管管栓栓塞塞3-4周周有有III度度烧烧伤伤全全层层皮皮肤肤焦焦痂痂或或盔盔甲甲样样硬硬树树枝枝样样血血管
11、管栓栓塞塞难难愈愈合合严严重重烧伤学习近年来发展的烧伤深度判断方法近年来发展的烧伤深度判断方法 荧光染色法通过创面激发产生荧光强度、荧光染色法通过创面激发产生荧光强度、峰值大小和图像特点反映创面深度的动态峰值大小和图像特点反映创面深度的动态变化，但尚未达诊断的准确性变化，但尚未达诊断的准确性 热敏仪检测创面温度与外周皮肤温度的差热敏仪检测创面温度与外周皮肤温度的差异来判断创面深度，但也有变异较大，临异来判断创面深度，但也有变异较大，临界值难于确定等缺点。界值难于确定等缺点。烧伤学习 用激光多普勒仪通过检测创面的血流参数，用激光多普勒仪通过检测创面的血流参数，微血管舒张与收缩的状态来判断创面深度
12、，微血管舒张与收缩的状态来判断创面深度，需大量临床测试和结果资料的积累以取得需大量临床测试和结果资料的积累以取得创面不同深度的临界值。创面不同深度的临界值。这些方法还需要进一步探讨其用途这些方法还需要进一步探讨其用途烧伤学习烧伤严重程度的分类烧伤严重程度的分类根据：根据：烧伤面积烧伤面积 深度深度 可将烧伤分为轻、中、重和特可将烧伤分为轻、中、重和特重四类重四类烧伤学习 轻度烧伤：轻度烧伤：总面积在总面积在10%10%以下的二度以下的二度烧伤烧伤 中度烧伤：中度烧伤：总面积在总面积在11%-30%11%-30%之间或之间或三度烧伤面积在三度烧伤面积在9%9%以下以下烧伤学习重度烧伤重度烧伤 总
13、面积在总面积在31%-50%31%-50%之间或三度面积在之间或三度面积在10%-19%10%-19%之之间间 或烧伤面积不足或烧伤面积不足 31%31%但有下列情况者但有下列情况者：1 1）全）全身情况严重或者休克身情况严重或者休克2 2）复合伤（严重创伤、冲击伤、化学中毒等）复合伤（严重创伤、冲击伤、化学中毒等）3 3）中重度呼吸道烧伤（波及喉以下者）中重度呼吸道烧伤（波及喉以下者）烧伤学习 特重烧伤：特重烧伤：总面积总面积50%50%以上或三度烧以上或三度烧伤面积达到伤面积达到20%20%以上者以上者烧伤学习烧伤程度鉴别烧伤程度鉴别烧伤总面积烧伤总面积III 度烧伤面度烧伤面积积合并症合
14、并症轻度烧伤轻度烧伤 小于小于 10%，II度度无无中度烧伤中度烧伤 11%-30%小于小于 9%无无重度烧伤重度烧伤 31-50%10-19%特重烧伤特重烧伤 大于大于 50%大于大于 20%1）全身情况严重）全身情况严重 2）复合伤复合伤 3）中重度呼）中重度呼吸道烧伤吸道烧伤烧伤学习烧伤严重程度与多种因素关联烧伤严重程度与多种因素关联 吸入性损伤吸入性损伤 化学中毒等化学中毒等 年龄和伤前健康状况年龄和伤前健康状况 处理是否及时等，亦影响预后处理是否及时等，亦影响预后不能单纯将面积和深度视为烧伤严重程度的不能单纯将面积和深度视为烧伤严重程度的绝对标准。绝对标准。烧伤学习小烧伤处理 小烧伤
15、现场处理 立即脱去燃烧或高温热液的衣着，尤其是任何易燃物质如合成材料的衬衫或含有油类的衣裤烧伤学习小烧伤急诊处理：小烧伤急诊处理：创面处理创面处理浅度烧伤水疱一般不要去除浅度烧伤水疱一般不要去除创面水疱已破深度烧伤水疱应清除创面水疱已破深度烧伤水疱应清除创面在清创后可使用局部药物创面在清创后可使用局部药物1%1%磺胺磺胺啶银霜，然后覆以多层棉纱啶银霜，然后覆以多层棉纱烧伤学习患者回家前应该做到的重要事情：患者回家前应该做到的重要事情：应嘱患者抬高患肢应嘱患者抬高患肢全身应用破伤风类毒素和青霉素全身应用破伤风类毒素和青霉素烧伤学习小面积烧伤的进一步治疗小面积烧伤的进一步治疗 小面积烧伤表浅且无吸
16、入性损伤者可在小面积烧伤表浅且无吸入性损伤者可在门诊治疗门诊治疗 治疗时应有详尽的病史和体检治疗时应有详尽的病史和体检 门诊随访要注意有无创面感染，门诊随访要注意有无创面感染，进一步进一步评估烧伤深度并考虑创面是否需要手术评估烧伤深度并考虑创面是否需要手术处理处理烧伤学习哪些患者需要住院治疗哪些患者需要住院治疗 成人浅成人浅度度烧伤烧伤大于大于10%10%体表面积体表面积 大于大于5%5%体表面积的幼儿烧伤体表面积的幼儿烧伤 存在深存在深度烧伤和度烧伤和IIIIII度烧伤需要手术治度烧伤需要手术治疗疗 一些深度烧伤创面估计不能在一些深度烧伤创面估计不能在3 3周自愈者周自愈者烧伤学习 面、颈、
17、会阴、手或足烧伤较深者面、颈、会阴、手或足烧伤较深者 如有条件年龄小于如有条件年龄小于2 2岁或大于岁或大于7070岁的患者应岁的患者应住院为宜住院为宜烧伤学习大面积烧伤患者的处理大面积烧伤患者的处理大面积烧伤患者首先应立即按大面积烧伤患者首先应立即按“ABC”ABC”原原则处理则处理 A A为为AirwayAirway，保持气道通畅，保持气道通畅 B B为为BreathingBreathing，应予以吸氧，应予以吸氧 C C为为CirculationCirculation，即开放静脉立即输液，即开放静脉立即输液支持循环支持循环烧伤学习烧伤急诊处理烧伤急诊处理 在烧伤急诊室不要惊慌失措也不要麻
18、痹在烧伤急诊室不要惊慌失措也不要麻痹大意大意 思路和行动有条不紊思路和行动有条不紊烧伤学习 处理步处理步骤：骤：保持吸入性损伤患者呼吸道通畅，必要时作保持吸入性损伤患者呼吸道通畅，必要时作气管插管或施行气管切开术气管插管或施行气管切开术 排除合并伤，如骨折、脊柱损伤、内脏损伤、排除合并伤，如骨折、脊柱损伤、内脏损伤、出血、颅脑损伤等出血、颅脑损伤等 简单了解病史估计烧伤面积和判断创面深度，简单了解病史估计烧伤面积和判断创面深度，制订液体复苏方案制订液体复苏方案烧伤学习 根据液体复苏方案，记录每小时实际输液根据液体复苏方案，记录每小时实际输液量量 留置导尿管和胃管留置导尿管和胃管 在休克初步纠正
19、，全身状况稳定后再行创在休克初步纠正，全身状况稳定后再行创面处理。面处理。肢体和躯干的深度环形烧伤需作焦痂切开肢体和躯干的深度环形烧伤需作焦痂切开减压减压烧伤学习 应用抗生素：注射破伤风类毒素，早期预防应用抗生素：注射破伤风类毒素，早期预防性应用抗生素和预防链球菌和厌氧菌感染性应用抗生素和预防链球菌和厌氧菌感染 采集血液样本测定血红蛋白，血细胞容积，采集血液样本测定血红蛋白，血细胞容积，血型和交叉反应血型和交叉反应烧伤学习化学烧伤的急诊处理化学烧伤的急诊处理 用大量流动冲洗创面用大量流动冲洗创面 冲洗时间宜长，冲洗时间宜长，可达半小时以上可达半小时以上 磷烧伤应立即沉浸于水中以免接触空气，磷烧
20、伤应立即沉浸于水中以免接触空气，然后轻轻清洗磷粒子，再用然后轻轻清洗磷粒子，再用1%1%硫酸铜清洗硫酸铜清洗烧伤区域使之形成磷化铜薄膜减轻损害烧伤区域使之形成磷化铜薄膜减轻损害 注意防止化学物中毒注意防止化学物中毒烧伤学习烧伤休克和液体复苏烧伤休克和液体复苏烧伤学习烧伤休克的始动因素烧伤休克的始动因素 机体组织遭热力损伤后机体组织遭热力损伤后血浆渗漏，以致血浆渗漏，以致发生烧伤休克发生烧伤休克。烧伤休克时组织器官微循环障碍，烧伤休克时组织器官微循环障碍，1 1）细胞缺氧受损导致一系列的）细胞缺氧受损导致一系列的全身反应和脏器损害，全身反应和脏器损害，2 2）烧伤所引起的神经内分）烧伤所引起的神
21、经内分泌过度反应与炎症反应，加重烧伤休克所引泌过度反应与炎症反应，加重烧伤休克所引起的全身反应起的全身反应烧伤学习烧伤休克机理烧伤休克机理烧伤学习血管内外液体流动的影响因素血管内外液体流动的影响因素 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压 组织细胞间隙胶体渗透压组织细胞间隙胶体渗透压 组织细胞间隙晶体渗透压组织细胞间隙晶体渗透压 血浆静水压血浆静水压 组织细胞间隙静水压组织细胞间隙静水压烧伤学习烧伤休克属低血容量性休克烧伤休克属低血容量性休克烧伤直接因素：烧伤直接因素：组织遭热力损伤后，毛细血管通透性增加，组织遭热力损伤后，毛细血管通透性增加，血浆渗漏至间隙。血浆渗漏至间隙
22、。组织水肿和渗透压变化以及钠与变性胶原组织水肿和渗透压变化以及钠与变性胶原较强的结合使体液进一步滞留在组织间隙，较强的结合使体液进一步滞留在组织间隙，血管外胶体浓度增高及低蛋白血症可促进血管外胶体浓度增高及低蛋白血症可促进这种体液向组织间隙转移的趋势，使容量这种体液向组织间隙转移的趋势，使容量进一步下降进一步下降烧伤学习休克状况的进一步发展休克状况的进一步发展 循环血容量减少，血浆渗出，使血液浓缩，循环血容量减少，血浆渗出，使血液浓缩，血流减慢，血液呈高凝状态血流减慢，血液呈高凝状态 细胞缺氧，钠一钾细胞缺氧，钠一钾ATPATP酶活力降低使钠离子酶活力降低使钠离子进入细胞内进入细胞内 水份亦随
23、时之进入细胞内，增加了细胞外液水份亦随时之进入细胞内，增加了细胞外液的丧失的丧失这些使微循环功能障碍，组织有效灌注量不这些使微循环功能障碍，组织有效灌注量不足，细胞缺氧受损足，细胞缺氧受损烧伤学习 严重烧伤后，不但烧伤部位微血管通透性严重烧伤后，不但烧伤部位微血管通透性增加，远隔没有烧伤部位也会发生这种变增加，远隔没有烧伤部位也会发生这种变化，成为烧伤全身反应的一部分化，成为烧伤全身反应的一部分烧伤学习液体外渗的速度和量液体外渗的速度和量 烧伤后最初烧伤后最初2 2小时单位时间内血浆渗出的速小时单位时间内血浆渗出的速度最快度最快 伤后伤后1616小时后毛细血管通透达到顶峰，渗出小时后毛细血管通
24、透达到顶峰，渗出的量的也最多，组织水肿明显。的量的也最多，组织水肿明显。伤后伤后36-4836-48小时，毛细血管通透性及血管张小时，毛细血管通透性及血管张力逐渐恢复。血浆渗出减少，水肿形成减慢。力逐渐恢复。血浆渗出减少，水肿形成减慢。烧伤学习这种渗出变化提示我们：这种渗出变化提示我们：烧伤后应该尽早开始复苏，伤后烧伤后应该尽早开始复苏，伤后2 2小时至小时至关重要关重要 在烧伤后在烧伤后1616小时内，应该根据烧伤渗出特小时内，应该根据烧伤渗出特点，加快容量复苏点，加快容量复苏 烧伤后烧伤后36-4836-48小时应该是有效液体复苏的小时应该是有效液体复苏的重要时间段落重要时间段落烧伤学习烧
25、伤液体复苏公式的来源和目的烧伤液体复苏公式的来源和目的 目的目的：使循环血量和细胞补液量维持于使：使循环血量和细胞补液量维持于使组织获得灌注，避免发生休克或纠正休克组织获得灌注，避免发生休克或纠正休克状态状态 来源来源：这些公式对烧伤休克水和电解质丢：这些公式对烧伤休克水和电解质丢失量及补充量的估计基本一致，而对血浆失量及补充量的估计基本一致，而对血浆和蛋白丧失如何补给却有所不同，从而分和蛋白丧失如何补给却有所不同，从而分胶晶体补液公式和晶体补液公式两种胶晶体补液公式和晶体补液公式两种烧伤学习补充什么补充什么 晶体液复苏：乳酸钠林格氏溶液是现代最晶体液复苏：乳酸钠林格氏溶液是现代最为常用的晶体
26、液为常用的晶体液 高张盐溶液：早期输入时水肿较少，但可高张盐溶液：早期输入时水肿较少，但可使细胞外液渗透压提高，导致细胞内水份使细胞外液渗透压提高，导致细胞内水份向细胞外转移，造成细胞一定程度的脱水，向细胞外转移，造成细胞一定程度的脱水，常用的有常用的有11%11%乳酸钠配制而成的高张乳酸钠乳酸钠配制而成的高张乳酸钠林格氏溶液林格氏溶液烧伤学习 5%5%碳酸氢钠溶液：休克期纠正酸中毒和临床碳酸氢钠溶液：休克期纠正酸中毒和临床上出现血红蛋白和肌红蛋白尿时碱化尿液上出现血红蛋白和肌红蛋白尿时碱化尿液 血浆：血浆可补充烧伤局部渗出丢失的主要血浆：血浆可补充烧伤局部渗出丢失的主要成份。另外，在复苏液体
27、中应用部分血浆优成份。另外，在复苏液体中应用部分血浆优于完全应用晶体液复苏于完全应用晶体液复苏 早期回吸时常发生贫血，可输以全血早期回吸时常发生贫血，可输以全血烧伤学习 人体白蛋白：人体白蛋白在人体白蛋白：人体白蛋白在5%5%浓度时可作为浓度时可作为胶体渗透压的主要成份维持血管内容量。但胶体渗透压的主要成份维持血管内容量。但仅补充白蛋白和电解质。也有人主张用人体仅补充白蛋白和电解质。也有人主张用人体白蛋白作为主要补液手段的，但代价太高，白蛋白作为主要补液手段的，但代价太高，不能普及不能普及烧伤学习有了复苏公式，医生可以睡觉了吗？有了复苏公式，医生可以睡觉了吗？公式只是对烧伤早期复苏的一个预计量
28、公式只是对烧伤早期复苏的一个预计量 随时调整补液复苏方案以及输液的速度随时调整补液复苏方案以及输液的速度与种类与种类 应根据烧伤病人的全身情况应根据烧伤病人的全身情况和治疗反应，个体化液体复苏和治疗反应，个体化液体复苏烧伤学习怎样知道液体复苏的效果？怎样知道液体复苏的效果？神志精神状态：神志精神状态：患者安静，没有过多主诉表示容量复苏有患者安静，没有过多主诉表示容量复苏有效效 烦躁不安，可能因低血容量致脑缺氧所致，烦躁不安，可能因低血容量致脑缺氧所致，需加快输液需加快输液烧伤学习脉搏脉搏 脉搏细速，心率达脉搏细速，心率达140140次次/分以上，四肢肢分以上，四肢肢端温度低，毛细血管充盈不良，
29、提示血容端温度低，毛细血管充盈不良，提示血容量度不足。量度不足。液体复苏有效时，心率维持在液体复苏有效时，心率维持在100-120100-120次次/分，末梢皮肤温暖，且桡动脉或足背动脉分，末梢皮肤温暖，且桡动脉或足背动脉搏动有力。搏动有力。烧伤学习什么指标能反映有效的液体复苏维持了内脏什么指标能反映有效的液体复苏维持了内脏微循环微循环尿量是反映内脏微循环的最有效指标尿量是反映内脏微循环的最有效指标在肾功能尚未受到影响时，在肾功能尚未受到影响时，成人尿量应维持于成人尿量应维持于30-50ml/30-50ml/小时小时 儿童儿童1ml/1ml/小时小时/公斤体重公斤体重烧伤学习血气分析血气分析无
30、吸入性损伤时无吸入性损伤时 患者出现低氧血症和低患者出现低氧血症和低PhPh提示输液不足提示输液不足可能可能 持续性碱缺失反映组织灌注不良所带来持续性碱缺失反映组织灌注不良所带来的细胞乏氧代谢酸性产物积聚，的细胞乏氧代谢酸性产物积聚，烧伤学习我们感到液体复苏量已经比我们感到液体复苏量已经比较大，但患者表现仍然不平较大，但患者表现仍然不平稳怎么办？稳怎么办？肺动脉楔状压和心排出量：通过插入肺动脉楔状压和心排出量：通过插入SWAN-GANZSWAN-GANZ 超声心功能监护超声心功能监护老年和儿童患者、休克期手术监护意义较老年和儿童患者、休克期手术监护意义较大大烧伤学习液体复苏是一个危险过程液体复
31、苏是一个危险过程 在缺乏监护设备时，大量快速的液体输在缺乏监护设备时，大量快速的液体输入是一个危险的过程入是一个危险的过程 液体复苏时应注意一些重要并发症液体复苏时应注意一些重要并发症烧伤学习液体复苏的并发症液体复苏的并发症烧伤学习肺水肿肺水肿 在烧伤合并心功能不全和老年病人、吸入在烧伤合并心功能不全和老年病人、吸入性损伤，肺水肿发生率较高。这是往往是性损伤，肺水肿发生率较高。这是往往是输液速度过快输液量，导致循环血容量突输液速度过快输液量，导致循环血容量突然增加有关然增加有关 肺水肿的表现是什么？肺水肿的表现是什么？烧伤学习急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 和烧伤早期休克期补液延迟有关，由于低血
32、和烧伤早期休克期补液延迟有关，由于低血容量性休克，肾脏缺血肾小管由缺氧演进到容量性休克，肾脏缺血肾小管由缺氧演进到坏死坏死烧伤学习小儿烧伤休克复苏中的问题小儿烧伤休克复苏中的问题 延迟复苏延迟复苏 复苏后病情不稳定复苏后病情不稳定 高热、抽搐高热、抽搐烧伤学习小结小结 组织间隙和血液间液体是如何流动的？组织间隙和血液间液体是如何流动的？烧伤后为什么会发生低血容量性休克？烧伤后为什么会发生低血容量性休克？液体复苏的主要成分是什么？液体复苏的主要成分是什么？液体复苏速度的依据是什么？液体复苏速度的依据是什么？什么公式复苏什么公式复苏 怎样监护怎样监护烧伤学习烧伤创面处理烧伤创面处理 烧伤创面处理的
33、目的：烧伤创面处理的目的：正确应用各种创面处理技术正确应用各种创面处理技术,防止创面感染，防止创面感染，促进烧伤创面早日愈合促进烧伤创面早日愈合烧伤学习 创面急诊处理的目的：创面急诊处理的目的：清除污染，保护创面，防止感染清除污染，保护创面，防止感染烧伤学习烧伤创面的急诊室处理烧伤创面的急诊室处理急诊清创时机急诊清创时机:应视创面面积大小和患者全身情况而定。应视创面面积大小和患者全身情况而定。大面积烧伤患者液体复苏开始大面积烧伤患者液体复苏开始,患患者循环稳定后者循环稳定后 吸入性损伤应先保持呼吸道通畅吸入性损伤应先保持呼吸道通畅 危及生命的复合伤如多肋骨多发骨危及生命的复合伤如多肋骨多发骨折
34、应优先处理折应优先处理烧伤学习急诊清创做什么急诊清创做什么?镇静镇痛镇静镇痛 清洁污染创面清洁污染创面 清除污物清除污物 柔和清除创面破损表皮柔和清除创面破损表皮 对浅度创面的较大水疱引流，无菌的水疱皮对浅度创面的较大水疱引流，无菌的水疱皮可不予去除可不予去除烧伤学习急诊创面用药急诊创面用药 凡士林油纱凡士林油纱:污染不严重的浅度烧伤创面污染不严重的浅度烧伤创面 1%SD-Ag1%SD-Ag冷霜：适用于各种创面冷霜：适用于各种创面 生物敷料：浅度烧伤的良好选择生物敷料：浅度烧伤的良好选择烧伤学习创面用药后怎么办：创面用药后怎么办：创面可选用包扎或暴露治疗创面可选用包扎或暴露治疗 创面包扎与暴露
35、治疗的选择取决于创面创面包扎与暴露治疗的选择取决于创面面积、深度、部位和环境条件面积、深度、部位和环境条件 面、颈或会阴部创面面、颈或会阴部创面烧伤学习包扎治疗的特点包扎治疗的特点：保护创面保护创面 降低伤后因创面热量丧失等因素引起的超降低伤后因创面热量丧失等因素引起的超高代谢反应高代谢反应 保证手、足等部位处于功能位置保证手、足等部位处于功能位置 患者感觉舒适患者感觉舒适 引流创面渗液的作用引流创面渗液的作用烧伤学习暴露治疗特点暴露治疗特点 使创面保持干燥，减少创面细菌生长机会使创面保持干燥，减少创面细菌生长机会烧伤学习创面外用药的选择创面外用药的选择局部外用药物的选择原则局部外用药物的选择
36、原则具有一定穿透能力具有一定穿透能力抗菌谱广抗菌谱广无局部刺激无局部刺激无局部过敏或全身不良反应无局部过敏或全身不良反应一般不作为全身用药一般不作为全身用药烧伤学习清创用药清创用药 清创或每次更换敷料清洁创面应用清创或每次更换敷料清洁创面应用1 1：20002000洗必泰、碘伏溶液洗必泰、碘伏溶液烧伤学习常用创面外用药常用创面外用药 1%1%磺胺嘧啶银霜剂磺胺嘧啶银霜剂 10%10%磺胺米隆霜剂和溶液磺胺米隆霜剂和溶液 杆菌肽主要用于杆菌肽主要用于MRSAMRSA 多粘菌素多粘菌素B B用于绿脓杆菌等阴性杆菌感染用于绿脓杆菌等阴性杆菌感染烧伤学习新型敷料在烧伤创面的应用新型敷料在烧伤创面的应用
37、 低氧湿润环境对烧伤创面愈合的作用低氧湿润环境对烧伤创面愈合的作用烧伤学习深度烧伤创面的手术治疗深度烧伤创面的手术治疗 深度烧伤创面早期手术切削痂，早日覆盖深度烧伤创面早期手术切削痂，早日覆盖创面。可以早日进行功能锻炼，缩短住院创面。可以早日进行功能锻炼，缩短住院日，降低后期功能障碍日，降低后期功能障碍烧伤学习手术方式手术方式 手术切削痂：去除坏死组织，早日封闭创手术切削痂：去除坏死组织，早日封闭创面面烧伤学习创面覆盖的方式创面覆盖的方式 永久性覆盖永久性覆盖自体皮片移植自体皮片移植 临时覆盖临时覆盖异体皮异体皮 猪皮猪皮 化学性敷料化学性敷料 合成敷料合成敷料 大面积烧伤的混合移植大面积烧伤
38、的混合移植烧伤学习烧伤感染烧伤感染烧伤患者为什么会发生感染烧伤患者为什么会发生感染 烧伤后皮肤屏障缺失烧伤后皮肤屏障缺失 烧伤创面是良好的细菌培养基烧伤创面是良好的细菌培养基 烧伤创伤本身和手术成为烧伤后应激的主烧伤创伤本身和手术成为烧伤后应激的主要原因，可以明显削弱免疫能力要原因，可以明显削弱免疫能力烧伤学习概念：灼伤感染概念：灼伤感染 感染的基础：烧伤感染的基础：烧伤 协同原因：机体病理生理发生协同原因：机体病理生理发生变化变化 结果：导致病原菌感染结果：导致病原菌感染烧伤学习烧伤给患者带来的直接损害：烧伤给患者带来的直接损害：皮肤缺损，皮肤屏障皮肤缺损，皮肤屏障的完整性受到破坏的完整性受
39、到破坏 严重的神经严重的神经-内分泌和内分泌和精神损害精神损害烧伤学习导致烧伤后感染的主要导致烧伤后感染的主要病理生理变化：病理生理变化：休克期微循环障碍休克期微循环障碍 烧伤后由于创伤导致的全身炎症反应综烧伤后由于创伤导致的全身炎症反应综合征，影响循环和主要脏器功能合征，影响循环和主要脏器功能 烧伤后免疫力下降，导致感染易感性增烧伤后免疫力下降，导致感染易感性增高高烧伤学习 烧伤坏死组织存在，烧伤坏死组织存在，是良好的细菌培养基是良好的细菌培养基 肠道细菌移位，是烧肠道细菌移位，是烧伤后感染的另外一个伤后感染的另外一个主要途径主要途径烧伤学习烧伤感染分类烧伤感染分类 外源性感染：创面、外源性
40、感染：创面、静脉导管静脉导管 内源性感染：肠道细内源性感染：肠道细菌移位菌移位烧伤学习烧伤创面感染分度：烧伤创面感染分度：浅表坏死组织感染：浅表坏死组织感染：细菌在细菌在创面表面定植或繁殖，创面表面定植或繁殖，细菌量少细菌量少烧伤学习 深层坏死组织感染：深层坏死组织感染：细菌进入深细菌进入深层坏死组织中繁殖，层坏死组织中繁殖，细菌量较多细菌量较多烧伤学习 侵袭感染：侵袭感染：细菌穿过细菌穿过坏死组织至健康组织坏死组织至健康组织界面，并在此大量繁界面，并在此大量繁殖，细菌量多，可向殖，细菌量多，可向邻近健康组织侵袭邻近健康组织侵袭烧伤学习侵袭程度侵袭程度 小侵袭：小侵袭：细菌向邻细菌向邻近健康组
41、织小范围局近健康组织小范围局部侵袭，形成局部小部侵袭，形成局部小坏死病灶坏死病灶烧伤学习 广泛侵袭：广泛侵袭：细菌广泛细菌广泛侵入邻近健康组织中侵入邻近健康组织中烧伤学习 深部侵袭深部侵袭 细菌向更细菌向更深远的健康组织侵袭，深远的健康组织侵袭，累及肌肉、血管。累及肌肉、血管。烧伤学习根据血培养结果，侵袭性感染根据血培养结果，侵袭性感染分成：分成：败血症：细菌入侵血管，血培养阳性败血症：细菌入侵血管，血培养阳性烧伤学习灼伤创面脓毒症：灼伤创面脓毒症：灼灼伤创面下健康组伤创面下健康组织中细菌大量繁织中细菌大量繁殖，细菌及其产殖，细菌及其产生的毒素使患者生的毒素使患者在体温、呼吸、在体温、呼吸、神
42、志等方面出现神志等方面出现变化，呈现脓毒变化，呈现脓毒性反应性反应烧伤学习肠源性感染：肠源性感染：烧伤后：烧伤后：肠粘膜屏肠粘膜屏障受损障受损 全身免疫全身免疫下降下降 肠肠道细菌向远隔器官移道细菌向远隔器官移位位烧伤学习肠道细菌移位的意义肠道细菌移位的意义 引起患者早期侵袭性引起患者早期侵袭性感染感染 主要死亡原因主要死亡原因烧伤学习灼伤感染的理论基础灼伤感染的理论基础 病原学：病原学：1 1）以混合以混合感染为主感染为主-早期为早期为G-G-性菌，后期性菌，后期为为G+G+菌。菌。烧伤学习 2 2）耐）耐药菌株占有很高比例，药菌株占有很高比例，并呈现多重耐药并呈现多重耐药 3 3）常）常伴
43、有真菌感染，烧伤伴有真菌感染，烧伤合并真菌感染，是烧合并真菌感染，是烧伤后的主要致死原因伤后的主要致死原因之一之一烧伤学习 常见的真菌感染：常见的真菌感染：念珠菌、隐球菌、曲霉念珠菌、隐球菌、曲霉菌、丝状菌、毛霉菌菌、丝状菌、毛霉菌烧伤学习发病机制和病理生理：发病机制和病理生理：主要细菌入侵途径：主要细菌入侵途径：创面创面 肠道移肠道移位位烧伤学习创面入侵：创面入侵：创面创面-皮肤正常结构被破坏皮肤正常结构被破坏 创面血浆样渗出渗出创面血浆样渗出渗出-良好的细菌培养良好的细菌培养基基 机体免疫力下降机体免疫力下降 创面感染处理不当，导致细菌向健康组创面感染处理不当，导致细菌向健康组织侵袭织侵袭
44、烧伤学习出现脓毒症症状出现脓毒症症状 血培养阳性血培养阳性-细菌进入血循环细菌进入血循环 血培养阴性血培养阴性-细菌侵袭累及血管细菌侵袭累及血管外广泛健康组织外广泛健康组织 但都可以出现脓毒症但都可以出现脓毒症症状症状烧伤学习为什么出现肠源性感染为什么出现肠源性感染 肠道微循环障碍，粘膜上皮受损肠道微循环障碍，粘膜上皮受损 机体免疫功能下降机体免疫功能下降 出现肠源性感染后的脓毒出现肠源性感染后的脓毒症状症状烧伤学习 怎么会出现脓毒症症状：怎么会出现脓毒症症状：细菌感染和内毒素激活细菌感染和内毒素激活 巨噬细胞巨噬细胞 单核细胞单核细胞 中性粒细胞中性粒细胞 产生细胞因子如：产生细胞因子如：I
45、L-1,TNF,IL-6IL-1,TNF,IL-6烧伤学习 细胞因子和炎症反应细胞因子和炎症反应 刺激肝脏产生急性相反应蛋白刺激肝脏产生急性相反应蛋白 刺激炎症细胞刺激炎症细胞-释放上述炎症因子释放上述炎症因子 引起补体反应引起补体反应 产生抗感染和过度产生抗感染和过度炎症反应炎症反应烧伤学习烧伤脓毒症的表现烧伤脓毒症的表现 全身炎症反应综合征表现全身炎症反应综合征表现 创面表现创面表现烧伤学习 全身炎症反应综合征表现：全身炎症反应综合征表现：高热或低体温高热或低体温 呼吸浅快逐渐发展为呼吸库困难呼吸浅快逐渐发展为呼吸库困难 寒战寒战 意识烦躁、谵妄、幻觉，以后出神情淡漠、意识烦躁、谵妄、幻觉
46、，以后出神情淡漠、恍惚、最后昏迷恍惚、最后昏迷 腹胀腹胀 出血倾向，水肿出血倾向，水肿烧伤学习创面表现创面表现 创面加深如：创面加深如：IIII度创面加深变为度创面加深变为IIIIII度度 IIIIII度焦痂迅速分离度焦痂迅速分离 创缘炎性浸润，创缘下陷创缘炎性浸润，创缘下陷 创面及正常皮肤出现坏死斑创面及正常皮肤出现坏死斑烧伤学习 烧伤感染的实验室检查烧伤感染的实验室检查 白细胞白细胞 1 1）计数）计数-明显增高明显增高 -明显降低：明显降低：严重感染，严重感染，预后差预后差 烧伤学习2 2）分类计数：严重时大于）分类计数：严重时大于80-90%80-90%3 3）幼稚白细胞增多）幼稚白细
47、胞增多-白细胞左移白细胞左移白细胞增多白细胞增多+左移左移=严重感染严重感染+一定抵抗力一定抵抗力白细胞减少白细胞减少+左移左移=严重感染严重感染+预后差预后差烧伤学习4 4）白细胞出现中毒颗粒和退行性变化：）白细胞出现中毒颗粒和退行性变化：中毒颗粒和空泡和感染的严重程度有关中毒颗粒和空泡和感染的严重程度有关烧伤学习细菌病理诊断的依据细菌病理诊断的依据 未烧伤组织中存在细菌伴炎症反应未烧伤组织中存在细菌伴炎症反应 焦痂和痂下有大量细菌繁殖焦痂和痂下有大量细菌繁殖 血管受累，细菌性血管炎或淋巴管炎血管受累，细菌性血管炎或淋巴管炎烧伤学习 创面脓毒症诊断的三要素创面脓毒症诊断的三要素 组织切片见细
48、菌向邻近健康组织侵袭组织切片见细菌向邻近健康组织侵袭 每每g g痂下细菌计数大于痂下细菌计数大于10105 5 临床上有脓毒症症状临床上有脓毒症症状 意义意义：手术切除：手术切除 选用抗生素依据选用抗生素依据烧伤学习 血培养血培养 侵袭性感染的有力依据侵袭性感染的有力依据 为选用全身敏感抗生素提供依据为选用全身敏感抗生素提供依据烧伤学习 静脉插管培养静脉插管培养 静脉插管是细菌侵入的主要门户静脉插管是细菌侵入的主要门户 末段末段3cm3cm作培养作培养 作为菌血症和败血症的主要依据作为菌血症和败血症的主要依据烧伤学习 临床实践临床实践 感染特征：感染特征：1 1）定植：可无局部和全身症状）定植
49、：可无局部和全身症状和体征和体征 2 2）深部侵袭：坏死溶解、创缘）深部侵袭：坏死溶解、创缘炎症反应剧烈炎症反应剧烈 3 3）侵袭感染：坏死斑）侵袭感染：坏死斑+全身脓全身脓毒症状毒症状烧伤学习 坏死斑坏死斑 病理学：病理学：1 1）细菌入侵脂肪细胞间纤维间隔）细菌入侵脂肪细胞间纤维间隔或骨骼肌细胞间或位于神经纤维周围或骨骼肌细胞间或位于神经纤维周围 2 2）细菌围绕血管，形成细菌性袖）细菌围绕血管，形成细菌性袖套套 3 3）穿透血管形成栓塞）穿透血管形成栓塞烧伤学习 被侵袭细菌定量培养：被侵袭细菌定量培养：大于大于10105 5/g/g烧伤学习 创面表现：创面表现：创面缺乏津液创面缺乏津液
50、创面和未烧伤皮肤交界呈刀割样创面和未烧伤皮肤交界呈刀割样 创面凹陷、干枯创面凹陷、干枯 创面加深创面加深 正常皮肤呈黑色硬结正常皮肤呈黑色硬结 血培养可能阴性血培养可能阴性烧伤学习 坏死斑时的全身脓毒症状坏死斑时的全身脓毒症状 烦躁、谵妄烦躁、谵妄-淡漠淡漠-昏迷昏迷 呼吸浅快、呼气延长呼吸浅快、呼气延长-呼吸困呼吸困难难 呼吸衰竭呼吸衰竭-体温下降体温下降-腹胀、肠腹胀、肠鸣音消失鸣音消失 全身水肿全身水肿烧伤学习 诊断标诊断标准：准：局部表现局部表现+全身症状全身症状 实验室表现：重要辅助手段实验室表现：重要辅助手段烧伤学习 白细胞白细胞+血血培养培养 血培养阳性血培养阳性+白细胞减少白细
