1、心电图-总复习湖北医药学院附属太和医院急诊科张绪国心脏与电实习辅导 特点：自学为主、无人灌输 勤学：勤动手、勤动口、勤动脑心电图描记 心电图机，各类监护仪等 导联线，主机，导联线，电极夹等 方法：四肢（右上肢，左上肢，右下肢，左下肢），研究发现两下肢交换不影响心电图图形；胸部常用6个导联V1V6 导联：相隔一定距离的任意两点构成一个导联，常用12个导联（6个肢体导联）正常成人心电图标准 1.PII直立，PavR倒置，各个导联P-QRS-T匀齐出现 2.心率60100次/分，心律整齐（PP或RR之差0.12秒）3.心电轴不偏（心电轴-30度110）4.各导联P-QRS-各波时间（宽度），电压（高
2、度或振幅）均在正常范围P波及节律问题 PII直立，PavR倒置，为窦性激动控制心房；反之，为逆行性P波。无中间状态 P-QRS-T匀齐出现，即有P就有QRS-T波群，P或QRS-T按一定时间规律出现心率计算 1：RR（PP）=HR：60，HR=60/RR（或PP）若心律不整齐，取平均PP或RR 心率瞬间变化，一般取平均值心脏节律 PP之差（前一个PP与后一个PP的差）0.12秒（或0.16m秒）目测法 根据I，III导联QRS（或P，T）的R与S波的代数和行查表法 I导联放上面，III导联放下面：尖对尖向右偏，口对口朝左走，都向上轴不偏，都向下必偏差（右偏）心电轴划分判定意义 心电轴左偏：左前
3、分支阻滞等 心电轴右偏：右心室肥大，左后分支阻滞等心电图各波的测量P波要求 时间：0.11秒 振幅：P肢体导联0.25mv,P胸导联0.20mv PII直立，PavR倒置QRS波群命名 第一个向上的波叫R波 第一个向下的波叫Q波 R波后第一个向下的波叫S波 R波后第一个向上的波R波 R波后第二个向下的波S波 R波后第二个向上的波R波，依次类推 仅有向上的波为R波;仅有向下的波为QS型，不论幅度，其余以振幅论大小QRS波群命名举例QRS要求 时间：0.060.10秒 电压：分别要求：1.Q波：时间0.04秒，电压R/4,否则为病理性Q;2.R波I II III AVR AVL AVF V1 V6
4、 (1.5 2.5 2.0 0.5 1.2 2.0 1.0 2.5mv);V1V6 R 波逐渐升高，S波逐渐减低,R/Sv11;3.S 波无特别要求 肢体导联R+S0.5mv,胸导联R+S0.8 mv ST段要求 时间：0.050.25秒，一般不要求 偏移：下移：0.05mv;上抬：肢体导联,V4v60.1mv,胸导联V1V3同导联R/10，TII，TV5直立，TAVR倒置。Tv1v20.4mv;Tv1直立，Tv2v6不应倒置PR间期 0.120.20秒,老年者0.22秒 实际为PQ间期QT间期 0.320.44秒，因其随心率变化大，引入QTc=实测QT/SQR（RR），QT0.25mv，胸导
5、联P电压0.20mv 常见于COPD，故称这种P波为肺性P波 因右房除极在前，但很少超过左房，因此P波不增宽左心房肥大 P增宽，时间0.11秒，但P波电压增高不显著（因左房靠后，少有描记导联描记），仅致P波呈现双峰，峰间距常0.04秒，V1导联常呈正负双向，Ptfv10.25mv,胸导联P电压0.20mv;时间0.11秒 均有表现左心室肥大 左心室电压增高：A.Rv52.5mv,Rv5+Sv13.5(女)或4.0mv（男）B.RI1.5mv,C.Ravl1.2,D.Ravf或 III2.0mv,E.RI+SIII2.5mv ST段下移，T波倒置或双向或低平 心电轴左偏，-30度 QRS时间增宽
6、，时间0.05秒右心室肥大 右心室电压增高：A.Rv11.0mv,Rv1+Sv51.2mv B.RavR0.5mv或R/Q(或S）avR1 C.R/Sv11,R/Sv5110度 ST段下移，T波倒置或双向或低平 QRS时间增宽，时间0.03秒双心室肥大 均有显示 仅显示一侧心室肥大（左或右心室肥大）均无显示心电图诊断心脏肥大的不足 必须肥大到一定程度 左右向量抵消，导致无表现 合并其他病变，如快速性心律失常等心肌梗塞 长时间急性冠状动脉供血不足的结果 心电图具有快速，简便，准确的特点 临床症状，心肌酶学及心肌核素显象是另外的诊断手段 缺血性T波改变：心外膜面：T波倒置（外膜面缺血）心内膜面：T
7、波直立高尖 损伤性改变：ST段抬高（心外膜）坏死性改变：坏死性Q波（背离坏死区）心肌梗塞图形的演变和分期 早期：也叫超急性期，起病数分钟数小时，巨大高耸的T波，或斜升的ST段，无Q波 急性期：心肌梗塞充分发展期，起病数小时数周，ST段上抬，坏死性Q波 新近期：亚急性期，数周数月，ST段回到基线，T波出现演变 陈旧期：数月之后，可遗留坏死性Q波及ST-T改变心肌梗塞图形的演变和分期心肌梗塞的定位 原则：依据Q，ST-T改变出现的导联来定位 心肌梗塞可发生与心房和心室，因心房心肌梗塞对血流动力学影响较小，右心室不常描记，因此左右心房及右心室心肌梗塞常不易诊断，这里的定位常意味着左心室的心电图学定位
8、心肌梗塞定位 前间壁：V1,V2 前壁:V3,V4 侧壁:V5,V6 下壁:II,III,AVF 后壁:V7,V8 高侧壁：I，AVL 广泛前壁：V1V6，I，AVL ST-T改变 一大类疾病均可引起 包括ST段和T波的改变ST段改变的种类 ST段下移（幅度0.5mv)：分水平性，下斜性，低垂性，上斜性 ST段上抬（V1V30.10.3mv,肢体导联、V4V60.1mv)：T波改变的种类 T波低平（同导联R/10）T波倒置 T波双向（分正负和负正双向）通常所说的ST-T改变为ST段下移的改变ST段上抬的常见原因 变异性心绞痛 心肌梗塞 室壁瘤 急性心包炎 早期复极综合症ST段下移的常见原因 冠
9、心病：心绞痛，心肌梗塞 心肌炎、心肌病或其他类器质性心脏病 药物、电解质紊乱等 非特异性改变：神经官能症，癔病等，过度换气急性短时间冠状动脉供血不足（心绞痛）典型型：发作期（ST段下移或下移超过原有ST段0.05mv)，缓解期（心电图正常或ST轻度下移）变异型：发作期（心电图正常或ST上抬），缓解期（心电图 ST段下移或 正常）慢性冠状动脉供血不足常有短阵加剧 通过运动试验检查冠状动脉供血不足运动试验的种类 双倍二级梯，踏车，活动平板运动试验运动试验的目的 增加心脏负荷，诱发心肌缺血出现运动试验适应症 有冠心病危险因素者 有不典型心肌缺血症状者 对冠心病患者进行疗效评价 劳动力鉴定运动试验禁忌
10、症 各类急性疾病（如急性心肌梗塞，心衰，心律失常等）不能运动者运动试验终止点 达到预期心率 出现阳性改变或不能坚持运动者运动试验阳性判定标准 运动中或运动后出现ST段呈缺血性下移0.1mv以上 运动中出现严重心律失常或血压下降或典型症状正常心律的激动过程心律失常概念 无论是激动的起源异常或传导异常所引起的频率异常或节律异常窦性心律失常 正常窦性心律：PII直立，PavR倒置，各导联规律出现心律整齐（之差100次分 其余各项正常窦性心动过缓 频率0.12或0.16秒 其余各项指标正常窦性停搏 突然出现长的间距，时间至少1.5秒，且长间距不等于短间距的整数倍 其余各项指标正常病态窦房结综合症 严重
11、窦性心动过缓，常0.12秒，呈室上性，也可因差传而异常宽大畸形，也可无波群交界性早搏 提前出现的波群 为逆行性波 可无，可正常，也可因差异性传导而异常宽大畸形心动过速分类 按部位：房性心动过速 交界性心动过速 室性心动过速 前二者统称室上速心动过速分类 按机制：折返性 异位兴奋点兴奋性增高 触发机制心动过速分类 按电生理划分：房性心动过速 房室折返性心动过速 房室结内折返性心动过速 室性心动过速心动过速分类 按时间：短阵性 持续性 按频率：非阵发性心动过速 阵发性心动过速室上性心动过速 包括房性、交界性心动过速及房室折返性心动过速室上性心动过速 匀齐出现的波群，呈室上性，频率次分，极少数情况呈
12、现宽大畸形（差异性传导，束支传导阻滞，或旁道前传阵发性室性心动过速分类 按形态：单形性室速，多形性室速包括尖端扭转性室速 按病因：冠心病性室速，特发性室速，束支折返性室速，致心动过速性右室发育不良 按时间和症状：持续性和非持续性室速阵发性室性心动过速 匀齐出现宽大畸形的波群，频率次分 若有室房分离，或心室夺获或室性融合波，支持室性心动过速扑动与颤动机理 折返机制 多点激动 单点心肌兴奋性不一致学说房性扑动 各导联波消失，代之以大小、形态、节律一致的“”波，常相等 波频率次分心房颤动 各导联波消失，代之以大小、形态、节律不一致的“f”波，常不等，若相等，合并有房室传导阻滞或干扰；心室常有干扰波（
13、差异性传导）出现 f波频率次分心室扑动与颤动 是最严重的心律失常 病人的神志丧失，大动脉搏动消失，抢救不及时常出现死亡心室扑动与颤动 室扑：难以辨认，呈现正旋波，频率次分，很短暂 完全消失，仅有不规律的扭动波，频率次分传导阻滞的分类 窦房传导阻滞 房内传导阻滞（包括房间传导阻滞）房室传导阻滞（II III)室内传导阻滞房室传导阻滞 P-R0.21秒或心率不变而-延长0.04秒以上II 房室传导阻滞 II 型：逐渐延长，直至脱落，重复出现 II 型：固定，突然出现脱落，反复出现：房室传导阻滞：注意鉴别分型III房室传导阻滞 与完全无关（不固定）频率QRS频率 可为交界性或室性心律 注意的频率，如
14、次分要防止心室停搏室内传导阻滞分类 右束支传导阻滞 左束支传导阻滞 左束支前分支传导阻滞 左束支后分支传导阻滞 不定型室内传导阻滞右束支传导阻滞 呈现宽钝的“”波，或“rsR”,SI、avL、v5、v6粗钝 以0.12秒作为电生理学上的完全与不完全性 多为非器质性心脏病所致左束支传导阻滞，呈现宽钝的“”波，SI、III、avF、v、v粗钝 以0.12秒作为电生理学上的完全与不完全性 多为器质性心脏病所致左束支前分支传导阻滞 心电轴，RI,II,III,avF呈现rS型，IIISII左束支后分支传导阻滞 心电轴110，avl呈现rS型，II,III,avF呈现qR型，典型预激综合征 0.12秒 起始部粗钝模糊形成“”波，致增宽 容易出现心动过速不典型预激综合征 仅有0.12秒，为综合征 仅有起始部粗钝模糊形成“”波，致增宽，ahaim十堰市太和医院急诊科张绪国 谢谢！
