1、护理程序护理学概论学习主要目标学习主要目标1、阐述护理程序的意义与特征。、阐述护理程序的意义与特征。2、叙述护理程序的五个步骤及主要内容。、叙述护理程序的五个步骤及主要内容。3、说出护理评估资料的分类与来源及收集资料的、说出护理评估资料的分类与来源及收集资料的方法。方法。4、列出护理诊断的组成要素。、列出护理诊断的组成要素。5、阐述拟定及书写护理计划的原则。、阐述拟定及书写护理计划的原则。6、学会制订护理计划，书写一份护理计划。、学会制订护理计划，书写一份护理计划。2护理程序护理学概论o 第一节第一节 概述概述o 第二节第二节 护理评估护理评估o 第三节第三节 护理诊断护理诊断o 第四节第四节
2、 护理计划护理计划o 第五节第五节 实施实施o 第六节第六节 评价评价o 第第7 7节节 护护 理理 病病 历历章节内容章节内容3护理程序护理学概论第一节第一节 概概 述（述（outlineoutline）一、护理程序的概念及历史发展一、护理程序的概念及历史发展二、二、护理程序的步骤及特征护理程序的步骤及特征三、护理程序应用的意义三、护理程序应用的意义4护理程序护理学概论一、护理程序的概念及历史发展一、护理程序的概念及历史发展o 定义定义 护理程序护理程序(nursing process)(nursing process)是护理人员在为护理对象提供是护理人员在为护理对象提供护理照顾时所应用的工
3、作程序，由评估、诊断、计划、实护理照顾时所应用的工作程序，由评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤组成。是为护理对象系统地解决问题，施和评价五个步骤组成。是为护理对象系统地解决问题，增进和恢复护理对象的健康所进行的有计划的护理活动。增进和恢复护理对象的健康所进行的有计划的护理活动。即护理程序是以增进和恢复人类健康为目标所进行的一系即护理程序是以增进和恢复人类健康为目标所进行的一系列护理活动，包括评估护理对象的健康状况，列出护理诊列护理活动，包括评估护理对象的健康状况，列出护理诊断，制定护理计划，实施计划和对护理效果进行评价。断，制定护理计划，实施计划和对护理效果进行评价。第一节第一节 概概 述述
4、5护理程序护理学概论o 历史发展历史发展n 1955 1955 Lyda Hall Lyda Hall 第一个使用第一个使用“护理程序护理程序”名词名词；n 195919591963 1963 JohnsonJohnson、OrlandoOrlando、Wiedenbach Wiedenbach 等人等人将此将此程序程序分为分为评估、计划、评价三个步骤；评估、计划、评价三个步骤；n 1967 1967 Yura&Walsh Yura&Walsh等人等人将此将此程序程序分为评估、计划、分为评估、计划、执行、评价执行、评价四个步骤；四个步骤；n 1973 1973 ANA ANA 将护理程序列为护
5、理执行标准，程序包含将护理程序列为护理执行标准，程序包含评估、诊断、计划、执行与评价五大步骤评估、诊断、计划、执行与评价五大步骤 。一、护理程序的概念及历史发展一、护理程序的概念及历史发展第一节第一节 概概 述述6护理程序护理学概论o 护理程序包括以下步骤：护理程序包括以下步骤：n 护理评估护理评估 n 护理诊断护理诊断n 护理计划护理计划n 实施实施n 评价评价二、二、护理程序的各步骤及特征护理程序的各步骤及特征 第一节第一节 概概 述述7护理程序护理学概论二、二、护理程序的各步骤及特征护理程序的各步骤及特征第一节第一节 概概 述述8护理程序护理学概论o 护理程序的特征：护理程序的特征：n
6、护理程序是以目标为导向并具有计划性护理程序是以目标为导向并具有计划性 n 护理程序是以病人为中心的护理程序是以病人为中心的 n 护理程序具有系统性护理程序具有系统性 n 护理程序具有动态性与循环性护理程序具有动态性与循环性 n 护理程序是运用批判性思维的过程，具有批判性护理程序是运用批判性思维的过程，具有批判性 n 护理程序具有合作性护理程序具有合作性第一节第一节 概概 述述二、二、护理程序的各步骤及特征护理程序的各步骤及特征9护理程序护理学概论三、护理程序应用的意义三、护理程序应用的意义o 对护理对象方面：对护理对象方面：1.使护理对象获得高质量的护理服务使护理对象获得高质量的护理服务 2.
7、对护理对象的心理状况有良好的影响作用对护理对象的心理状况有良好的影响作用第一节第一节 概概 述述10护理程序护理学概论三、护理程序应用的意义三、护理程序应用的意义o 对护理人员方面：对护理人员方面：n 促进护理人员的专业能力促进护理人员的专业能力 n 提高护理人员的社会地位提高护理人员的社会地位第一节第一节 概概 述述11护理程序护理学概论o 对护理专业方面：对护理专业方面：1.促进护理专业发展促进护理专业发展 2.提高护理管理的水平提高护理管理的水平 3.推动护理教育改革推动护理教育改革 4.引导护理研究的方向引导护理研究的方向三、护理程序应用的意义三、护理程序应用的意义第一节第一节 概概
8、述述12护理程序护理学概论第二节第二节 护理评估护理评估（nursingnursing assessmentassessment）一、收集资料一、收集资料 二、二、整理分析资料整理分析资料 13护理程序护理学概论（一）（一）收集资料的目的收集资料的目的n为正确的提出问题为正确的提出问题护理诊断提供依据。护理诊断提供依据。n为制定护理计划提供依据。为制定护理计划提供依据。n为评价护理效果提供依据。为评价护理效果提供依据。n为护理科研积累资料。为护理科研积累资料。一、收集资料一、收集资料第二节第二节 护理评估护理评估14护理程序护理学概论一、收集资料一、收集资料（二）资料的种类：（二）资料的种类：
9、n 主观资料主观资料 是护理对象的主观感觉，其本身所经历的、是护理对象的主观感觉，其本身所经历的、感觉的、想到的，本人能描述出的，如头晕、疼痛、感觉的、想到的，本人能描述出的，如头晕、疼痛、乏力、愉快等乏力、愉快等n 客观资料客观资料 所谓客观数据指是护理人员通过观察、体检所谓客观数据指是护理人员通过观察、体检以及借助医疗检查所获得的有关护理对象的资料，包以及借助医疗检查所获得的有关护理对象的资料，包括阳性体征、辅助检查结果及护理对象的行为表现等括阳性体征、辅助检查结果及护理对象的行为表现等（例如：生命征象的测量、实验室检查值等）。（例如：生命征象的测量、实验室检查值等）。第二节第二节 护理评
10、估护理评估15护理程序护理学概论一、收集资料一、收集资料（三）（三）资料的来源：资料的来源：n 护理对象本人护理对象本人 是资料的主要来源；是资料的主要来源；n 与护理对象有关的人员，如亲属、朋友、同事等。与护理对象有关的人员，如亲属、朋友、同事等。n 其它相关的医护人员。如营养师、医师、社区人员、其它相关的医护人员。如营养师、医师、社区人员、检验师等。检验师等。n 护理和医疗记录。护理和医疗记录。n 文献资料，如医疗、护理文献、教科书等。文献资料，如医疗、护理文献、教科书等。第二节第二节 护理评估护理评估16护理程序护理学概论一、一、收集资料收集资料（四）（四）评估的内容评估的内容n 一般资
11、料一般资料 包括姓名、性别、民族、信仰等。包括姓名、性别、民族、信仰等。n 目前健康资料目前健康资料 (1)(1)生活及自理状况：生活及自理状况：(2)(2)自我保健及自我安全防护状况自我保健及自我安全防护状况 (3)(3)心理及社会状况心理及社会状况n 护理对象如果是临床病人则需要以下与疾病相关资料护理对象如果是临床病人则需要以下与疾病相关资料：(1)(1)本次发病的情况目前的主诉及病史本次发病的情况目前的主诉及病史 (2)(2)过去健康状况及相关资料过去健康状况及相关资料 (3)(3)身体状况：身体状况：第二节第二节 护理评估护理评估17护理程序护理学概论一、一、收集资料收集资料（五）收集
12、资料的方法（五）收集资料的方法n观察观察 就是护士用自己的感官、知觉来获取护理对就是护士用自己的感官、知觉来获取护理对象客观资料的过程。象客观资料的过程。n交谈交谈 是护士通过与护理对象交谈，获取其主观资是护士通过与护理对象交谈，获取其主观资料的主要方法。料的主要方法。n身体评估身体评估 护士通过体格检查的技能收集护理对象护士通过体格检查的技能收集护理对象有关身体状况的客观资料。有关身体状况的客观资料。n查阅并记录查阅并记录第二节第二节 护理评估护理评估18护理程序护理学概论二、二、整理分析资料整理分析资料o 当数据收集后，护理人员必须应用专业知识、批判性思维当数据收集后，护理人员必须应用专业
13、知识、批判性思维与专业的护理经验对收集的资料进行重新检查、核对、整与专业的护理经验对收集的资料进行重新检查、核对、整理分析。在组织与分析数据时应注意下列几个要点：理分析。在组织与分析数据时应注意下列几个要点：n 找出资料的相关性。找出资料的相关性。n 决定资料间的因果关系。决定资料间的因果关系。n 根据资料与专业知识判断正常与异常的现象。根据资料与专业知识判断正常与异常的现象。第二节第二节 护理评估护理评估19护理程序护理学概论二、二、整理分析资料的步骤整理分析资料的步骤（一）资料的整理分类（一）资料的整理分类o按马斯洛（按马斯洛（MaslowMaslow）需要层次分类）需要层次分类o按人类反
14、应形态分类按人类反应形态分类 o按按GordonGordon的功能性健康形态分类的功能性健康形态分类 （二）复查核实（二）复查核实 （三）筛选（三）筛选 （四）分析（四）分析第二节第二节 护理评估护理评估20护理程序护理学概论 一、护理诊断发展及定义一、护理诊断发展及定义 二、护理诊断的类型二、护理诊断的类型 三、护理诊断的组成三、护理诊断的组成 四、护理诊断的陈述方式四、护理诊断的陈述方式 五、合作性问题五、合作性问题 六、形成护理诊断的步骤六、形成护理诊断的步骤 七、书写护理诊断的注意事项七、书写护理诊断的注意事项第三节第三节 护理诊断护理诊断（nursingnursing diagnos
15、isdiagnosis）21护理程序护理学概论一、护理诊断发展及定义一、护理诊断发展及定义n 北美护理诊断协会（北美护理诊断协会（North American Nursing North American Nursing Diagnosis AssociationDiagnosis Association，简称，简称NANDANANDA）一直致力于）一直致力于护理诊断的确定、修订、发展和分类工作。我国目前使护理诊断的确定、修订、发展和分类工作。我国目前使用的就是以用的就是以NANDANANDA认可的护理诊断为蓝本的。认可的护理诊断为蓝本的。n 护理诊断：护理诊断：护理诊断是关于个人、家庭、社区
16、对现存的护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些预期是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。结果应能通过护理职能达到。第三节第三节 护理诊断护理诊断22护理程序护理学概论二、护理诊断的类型二、护理诊断的类型1、现存的护理诊断、现存的护理诊断（actual nursing diagnosis）2、潜在的护理诊断、潜在的护理诊断（potential nursing diagnosis）3、健康的护理诊断、健康的护理诊断(heal
17、thy nursing diagnosis）第三节第三节 护理诊断护理诊断23护理程序护理学概论三、护理诊断的组成三、护理诊断的组成o 护理诊断由名称、定义、诊断依据和相关因素四部分组成护理诊断由名称、定义、诊断依据和相关因素四部分组成1.1.名称名称 用简明的术语对护理对象的健康问题进行概括性用简明的术语对护理对象的健康问题进行概括性的描述的描述2.2.定义定义 是对人类的各种健康问题的反应状态，即人类的是对人类的各种健康问题的反应状态，即人类的种种功能不能满足基本需要、不能与环境相适应的矛盾种种功能不能满足基本需要、不能与环境相适应的矛盾的反应状态的描述，并以此与其它诊断相鉴别。的反应状态
18、的描述，并以此与其它诊断相鉴别。3.3.诊断依据诊断依据 是提出该护理诊断的判断依据。是提出该护理诊断的判断依据。4.4.相关因素相关因素 是指影响个体健康状况，导致健康问题的直是指影响个体健康状况，导致健康问题的直接原因，促发因素，危险因素。接原因，促发因素，危险因素。第三节第三节 护理诊断护理诊断24护理程序护理学概论四、护理诊断的陈述方式四、护理诊断的陈述方式n 护理诊断的陈述（书写）结构护理诊断的陈述（书写）结构 包括三个结构要素：包括三个结构要素：问题（问题（ProbProbl lemem）、原因（）、原因（EtiologyEtiology）、症状或体征）、症状或体征（Symptom
19、s or SignsSymptoms or Signs）。）。(1)(1)问题：问题：以各个护理诊断的名称表示，应用简单确切以各个护理诊断的名称表示，应用简单确切的术语说明个体的健康问题。的术语说明个体的健康问题。(2)(2)原因：原因：是对引起问题的相关因素的描述，是对引起问题的相关因素的描述，(3)(3)症状或体征：症状或体征：第三节第三节 护理诊断护理诊断25护理程序护理学概论四、护理诊断的陈述方式四、护理诊断的陈述方式 护理诊断的陈述方式：护理诊断的陈述方式：(1)现存的护理诊断：多用三部式陈述，即现存的护理诊断：多用三部式陈述，即PSE公式。公式。n 现存的护理诊断的问题现存的护理诊
20、断的问题“P”P”部分：以各护理诊断的名部分：以各护理诊断的名称进行陈述；称进行陈述；n 症状和体征症状和体征“S”S”部分：以主要的诊断依据进行陈述；部分：以主要的诊断依据进行陈述；n 原因原因“E”E”部分：以部分：以“与与有关有关”的形式进行陈述，的形式进行陈述，根据是该诊断的相关因素，可以一个，可能多个。根据是该诊断的相关因素，可以一个，可能多个。第三节第三节 护理诊断护理诊断26护理程序护理学概论四、护理诊断的陈述方式四、护理诊断的陈述方式 护理诊断的陈述方式：护理诊断的陈述方式：(2)潜在的护理诊断：用二部式陈述，即潜在的护理诊断：用二部式陈述，即PEPE公式公式 只有护理诊断的名
21、称和相关因素（危险因素），没有只有护理诊断的名称和相关因素（危险因素），没有症状和体征。潜在的护理诊断的症状和体征。潜在的护理诊断的“P”P”部分统一以部分统一以“有有危险危险”进行陈述。进行陈述。第三节第三节 护理诊断护理诊断27护理程序护理学概论四、护理诊断的陈述方式四、护理诊断的陈述方式 护理诊断的陈述方式：护理诊断的陈述方式：(3)(3)健康的护理诊断：用一部式陈述，只有健康的护理诊断：用一部式陈述，只有 P P 因为所有此类的护理诊断的诊断依据和相关因素都是因为所有此类的护理诊断的诊断依据和相关因素都是同样的：某个体或群体有进一步增强自身健康水平的同样的：某个体或群体有进一步增强自身
22、健康水平的需求和愿望。其陈述方式为护理诊断的名称。例如：需求和愿望。其陈述方式为护理诊断的名称。例如：寻求健康行为；母乳喂养有效等。寻求健康行为；母乳喂养有效等。第三节第三节 护理诊断护理诊断28护理程序护理学概论五、合作性问题五、合作性问题o 合作性问题合作性问题：在临床对服务对象的疾病进行观察和治疗时，服务对象的在临床对服务对象的疾病进行观察和治疗时，服务对象的有些健康问题无法单纯只运用独立性护理活动解决，而必有些健康问题无法单纯只运用独立性护理活动解决，而必须与其它医疗人员共同预防或处理，在须与其它医疗人员共同预防或处理，在1983年年Linda Carpenito提出了提出了“合作性问
23、题合作性问题”这个概念。合作性问这个概念。合作性问题是需要护士进行监测，及时发现其发生和情况变化的一题是需要护士进行监测，及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症，是需要护士运用医生的医嘱和护理措施来些生理并发症，是需要护士运用医生的医嘱和护理措施来共同处理的问题。共同处理的问题。第三节第三节 护理诊断护理诊断29护理程序护理学概论o 合作性问题的陈述方式：合作性问题的陈述方式：以以“潜在并发症（潜在并发症（potential complication,简陈简陈PC）”开始，即以开始，即以“潜在并发症：潜在并发症：”或或“PC：”。如。如“潜在并发症：颅内压增加潜在并发症：颅内压增加”五、合作
24、性问题五、合作性问题第三节第三节 护理诊断护理诊断30护理程序护理学概论六、形成护理诊断的步骤六、形成护理诊断的步骤第三节第三节 护理诊断护理诊断护理诊断的形成是一个决策过程，需按系统的步骤进行：护理诊断的形成是一个决策过程，需按系统的步骤进行：1.1.资料资料的整理的整理与分类与分类2.2.分 析分 析资 料，资 料，找 出 异找 出 异常常3.3.对患者对患者健康问题健康问题的进行推的进行推论论4.4.验证验证所 得 问所 得 问题推论题推论5.5.确立确立护 理 诊护 理 诊断断31护理程序护理学概论七、书写护理诊断的注意事项七、书写护理诊断的注意事项o 护理诊断名称使用应规范护理诊断名
25、称使用应规范 尽量使用尽量使用NANDANANDA认可的护认可的护理诊断名称，不要随意编造护理诊断。理诊断名称，不要随意编造护理诊断。o 护理诊断应指出护理方向护理诊断必须列出相关因护理诊断应指出护理方向护理诊断必须列出相关因素，有利于护理措施的制定，潜在的护理诊断应列出素，有利于护理措施的制定，潜在的护理诊断应列出危险因素。危险因素。o 贯彻整体护理观念贯彻整体护理观念o“知识缺乏知识缺乏”护理诊断的陈述护理诊断的陈述“知识缺乏知识缺乏”护理诊护理诊断的陈述应为断的陈述应为“知识缺乏知识缺乏;缺乏缺乏方面的知识。方面的知识。o 语句使用应慎重并避免价值判断语句使用应慎重并避免价值判断第三节第
26、三节 护理诊断护理诊断32护理程序护理学概论第四节第四节 护理计划护理计划（nursingnursing planningplanning）一、护理计划的特征一、护理计划的特征二二 制订护理计划的步骤制订护理计划的步骤33护理程序护理学概论一、护理计划的定义以及特征一、护理计划的定义以及特征o护理计划是延续着评估与诊断而设计个性化护理活动的护理计划是延续着评估与诊断而设计个性化护理活动的一个过程，包含设定护理诊断的优先级、建立护理目标一个过程，包含设定护理诊断的优先级、建立护理目标与拟定护理措施步骤，护理计划是对患者实施护理的行与拟定护理措施步骤，护理计划是对患者实施护理的行动指南。动指南。第
27、四节第四节 护理计划护理计划34护理程序护理学概论o具有以下特性：具有以下特性：1 1具有差异性：具有差异性：护理计划应按照服务对象特别的需求与健康护理计划应按照服务对象特别的需求与健康问题来设计。因此，不同服务对象如有相同护理诊断，其问题来设计。因此，不同服务对象如有相同护理诊断，其护理计划的内容也可能会不同。护理计划的内容也可能会不同。2 2具有沟通性：具有沟通性：良好的护理计划应具有沟通性，需详细说明良好的护理计划应具有沟通性，需详细说明护理的目标、措施与执行方法，让不同的护理人员在为服护理的目标、措施与执行方法，让不同的护理人员在为服务对象提供连续性的护理上无障碍。务对象提供连续性的护
28、理上无障碍。3 3具有可变性：具有可变性：由于服务对象的健康状况是变化的，因此护由于服务对象的健康状况是变化的，因此护理人员应依照服务对象的具体状况，调整计划的内容。理人员应依照服务对象的具体状况，调整计划的内容。一、护理计划的定义以及特征一、护理计划的定义以及特征第四节第四节 护理计划护理计划35护理程序护理学概论二二 制订护理计划的步骤制订护理计划的步骤（一）（一）排列护理诊断或护理问题排列护理诊断或护理问题 排序方法可分为以下几类：排序方法可分为以下几类：n 依据问题对服务对象健康危害的程度依据问题对服务对象健康危害的程度n 依照依照MaslowMaslow人类基本需要层次论来排列，先解
29、决低层人类基本需要层次论来排列，先解决低层次需要问题，然后考虑高水平需要问题。次需要问题，然后考虑高水平需要问题。n 在与治疗、护理原则无冲突的情况下，患者主观上迫切在与治疗、护理原则无冲突的情况下，患者主观上迫切需要解决的问题，可优先解决。需要解决的问题，可优先解决。n 现存问题应优先解决，但有时潜在问题不一定就不需要现存问题应优先解决，但有时潜在问题不一定就不需要优先考虑。优先考虑。第四节第四节 护理计划护理计划36护理程序护理学概论二二 制订护理计划的步骤制订护理计划的步骤（二）（二）确定预期目标确定预期目标 预期目标是护理对象在接受护理照顾之后，期望能够达到的健康状态预期目标是护理对象
30、在接受护理照顾之后，期望能够达到的健康状态。1分类分类 预期目标按时间划为短期目标和长期目标两类。预期目标按时间划为短期目标和长期目标两类。n短期目标指在较短时间内可以达到的结果，通常少于一周。n长期目标指需要较长时间才能实现的结果，通常需几个星期或几个月。2陈述方式陈述方式 预期目标的陈述公式为：主语预期目标的陈述公式为：主语+谓语谓语+行为标准行为标准+条条件状语件状语+评价时间。评价时间。例：例：7天内（评价时间）病人（主语）借助拐杖（条件状语）天内（评价时间）病人（主语）借助拐杖（条件状语）能行能行走（谓语）走（谓语）2次，每次次，每次10分钟（行为标准）分钟（行为标准）第四节第四节
31、护理计划护理计划37护理程序护理学概论二二 制订护理计划的步骤制订护理计划的步骤（二）（二）确定预期目标确定预期目标 3 3陈述预期目标的注意事项陈述预期目标的注意事项n 目标针对的是护理对象的行为，并非护理人员的行为。目标针对的是护理对象的行为，并非护理人员的行为。n 目标应是护理活动的结果，而非护理活动本身。目标应是护理活动的结果，而非护理活动本身。n 目标所描述的行为标准应具体，可观察，可测量，可评目标所描述的行为标准应具体，可观察，可测量，可评价。价。n 目标的指定以护理诊断为依据，可通过护理措施达到。目标的指定以护理诊断为依据，可通过护理措施达到。n 目标切实可行，能够在病人能力及客
32、观条件范围内实现目标切实可行，能够在病人能力及客观条件范围内实现，如考虑病人身体、心理状态，经济条件等。，如考虑病人身体、心理状态，经济条件等。第四节第四节 护理计划护理计划38护理程序护理学概论二二 制订护理计划的步骤制订护理计划的步骤（三）制定护理措施（三）制定护理措施 1.1.护理措施的类型护理措施的类型 n 护理措施是围绕已明确的护理诊断和拟定的护理目标护理措施是围绕已明确的护理诊断和拟定的护理目标所设计的护理活动。所设计的护理活动。n 护理措施可分为三类：护理措施可分为三类：o 依赖性护理措施（又称医嘱性措施）依赖性护理措施（又称医嘱性措施）o 独立性护理措施（又称护嘱性措施）独立性
33、护理措施（又称护嘱性措施）o 协作性护理措施协作性护理措施第四节第四节 护理计划护理计划39护理程序护理学概论二二 制订护理计划的步骤制订护理计划的步骤（四）书写护理计划（四）书写护理计划n 护理计划是将护理诊断、预期目标、措施等各种信息护理计划是将护理诊断、预期目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件，用以指导和评价按一定规格组合而形成的护理文件，用以指导和评价护理活动。书写时应注意写明制订计划的日期和责任护理活动。书写时应注意写明制订计划的日期和责任护士的签名，应用标准的医学术语。护士的签名，应用标准的医学术语。第四节第四节 护理计划护理计划41护理程序护理学概论第五节第五节 护
34、理实施护理实施（nursing Implementation）一、执行护理计划一、执行护理计划 二、记录护理实施二、记录护理实施42护理程序护理学概论第五节第五节 护理实施护理实施（一）（一）执行计划执行计划 1 1准备阶段准备阶段 在执行计划之前，护理人员针对将要为护在执行计划之前，护理人员针对将要为护理对象采取的措施，应该做好如下准备：理对象采取的措施，应该做好如下准备：(1)(1)护理的知识与技巧护理的知识与技巧 (2)(2)护理的用物、仪器、设施。护理的用物、仪器、设施。(3)(3)护理的环境与条件，如温度、照明、遮挡等。护理的环境与条件，如温度、照明、遮挡等。(4)(4)选择和创造互
35、患双方的良好的心境、稳定的情绪等选择和创造互患双方的良好的心境、稳定的情绪等。2 2执行阶段执行阶段 3 3继续收集资料继续收集资料第五节第五节 护理实施护理实施43护理程序护理学概论（二）记录实施过程（二）记录实施过程 在实施任何一项护理活动后需要如实记录，以便了解护理在实施任何一项护理活动后需要如实记录，以便了解护理计划的执行情况，目前多采用计划的执行情况，目前多采用“P.I.O”护理记录格式。护理记录格式。nP P（ProblemProblem，问题），问题）是指护理诊断或护理问题。应记录提出问是指护理诊断或护理问题。应记录提出问题的日期和时间。题的日期和时间。nI I（Interven
36、tionIntervention，措施），措施）是针对病人的问题所进行的护理活动，是针对病人的问题所进行的护理活动，记录中应遵循记录中应遵循“做了什么就记什么做了什么就记什么”的原则，即时记录。的原则，即时记录。nOO（OutcomeOutcome，结果），结果）是对问题处理后按预期目标或病情观察规是对问题处理后按预期目标或病情观察规律进行评价反馈后的即时记录。并标明记录的日期和时间。律进行评价反馈后的即时记录。并标明记录的日期和时间。第五节第五节 护理实施护理实施第五节第五节 护理实施护理实施44护理程序护理学概论“P.I.O”护理记录格式护理记录格式日期日期时间时间 护理记录护理记录(PI
37、O)(PIO)护士签名护士签名2007.3.67amP：体温过高：与肺部感染有关，：体温过高：与肺部感染有关，39.5OCI：1.按医嘱静脉点滴抗生素按医嘱静脉点滴抗生素 2.用冷敷、酒精擦浴以降温用冷敷、酒精擦浴以降温 3.嘱患者饮水嘱患者饮水2000毫升，饮食营养丰富、毫升，饮食营养丰富、易消化，少食多餐易消化，少食多餐 4.出汗后及时更换内衣、床单出汗后及时更换内衣、床单王红王红王红王红2007.3.911amO：体温：体温38OC王红王红科别科别 呼吸内科呼吸内科 床号床号3 3床床 姓名姓名 李明李明 年龄年龄4343岁岁 医疗诊断医疗诊断 肺炎肺炎 住院号住院号1234 1234
38、45护理程序护理学概论第六节第六节 评价评价（nursingnursing evaluationevaluation）一、一、评价的步骤评价的步骤二、评价的内容二、评价的内容三、护理评价的分类三、护理评价的分类四、评价结果四、评价结果五、护理评价的特征五、护理评价的特征46护理程序护理学概论第六节第六节 评价评价n 护理评价的目的在于评价服务对象预期目标达护理评价的目的在于评价服务对象预期目标达成的结果与进展，护理计划的效果，与护理整成的结果与进展，护理计划的效果，与护理整体照护的质量。体照护的质量。n 护理评价彰显护理专业的科学性，并提供护理护理评价彰显护理专业的科学性，并提供护理人员对于护
39、理过程作全面性检查的机会，确认人员对于护理过程作全面性检查的机会，确认护理过程执行成果，并为执行的护理措施负责护理过程执行成果，并为执行的护理措施负责。第六节第六节 护理实施护理实施47护理程序护理学概论一、一、评价步骤评价步骤1 1收集护理对象相关的资料收集护理对象相关的资料 主要是实施相应护理措施后护主要是实施相应护理措施后护理对象的反应。理对象的反应。2 2收集到的资料与预期目标比较，衡量实现情况。收集到的资料与预期目标比较，衡量实现情况。3 3分析原因分析原因 对结果部分实现和未实现的原因进行分析对结果部分实现和未实现的原因进行分析4 4修订计划修订计划 对已实现的护理目标与已解决的问
40、题，停止原对已实现的护理目标与已解决的问题，停止原有的护理措施。对继续存在的健康问题，修正不适当的诊有的护理措施。对继续存在的健康问题，修正不适当的诊断、预期目标或措施。对出现的新问题，在收集资料的基断、预期目标或措施。对出现的新问题，在收集资料的基础上做出新的诊断，制订新的目标与措施，进行新的护理础上做出新的诊断，制订新的目标与措施，进行新的护理活动，直至最终达到护理对象的最佳健康状态。活动，直至最终达到护理对象的最佳健康状态。第六节第六节 护理实施护理实施48护理程序护理学概论二、评价的内容二、评价的内容 (一一)结构评价结构评价n对结构的评价即是对机构的管理方式、人员配备、设备情况等的对
41、结构的评价即是对机构的管理方式、人员配备、设备情况等的评价。护理的结构评价可就是否为病人提供了足够数量的有胜任评价。护理的结构评价可就是否为病人提供了足够数量的有胜任能力的护理人员、是否运用了最佳设备、仪器等方面进行评价能力的护理人员、是否运用了最佳设备、仪器等方面进行评价。(二二)过程的评价过程的评价n对护理过程的评价是指检查护士进行护理活动的行为过程是否符对护理过程的评价是指检查护士进行护理活动的行为过程是否符合要求。合要求。(三三)效果的评价效果的评价n对护理效果的评价是指评价病人经护理照顾后的健康状态是否达对护理效果的评价是指评价病人经护理照顾后的健康状态是否达到预期目标到预期目标。第
42、六节第六节 护理实施护理实施49护理程序护理学概论三、三、护理评价的分类护理评价的分类n 持续性评价持续性评价 是指护理人员依照护理计划执行护理活动是指护理人员依照护理计划执行护理活动时，检查与评估服务对象每日健康状态的变化与其对护时，检查与评估服务对象每日健康状态的变化与其对护理措施的反应。理措施的反应。n 总结性评价总结性评价 总结式评价为护理人员总结平时所收集的总结式评价为护理人员总结平时所收集的服务对象资料与服务对象健康变化的过程与结果，在原服务对象资料与服务对象健康变化的过程与结果，在原订护理计划评价的日期，将服务对象在护理过程执行前订护理计划评价的日期，将服务对象在护理过程执行前后
43、的健康进展进行比较与分析，并结论是否达成预期的后的健康进展进行比较与分析，并结论是否达成预期的目标。目标。第六节第六节 护理实施护理实施50护理程序护理学概论四、评价的结果四、评价的结果 通过收集病人的资料，与预期目标相比较，并根据达标程通过收集病人的资料，与预期目标相比较，并根据达标程度分为：度分为：1、R=解决解决 2、I=进步进步 3、U=不变不变 4、W=恶化恶化 对于护理问题已得到解决，该护理诊断就不存在了，其他对于护理问题已得到解决，该护理诊断就不存在了，其他结果，则需补充或重新收集资料，修改护理计划。结果，则需补充或重新收集资料，修改护理计划。第六节第六节 护理实施护理实施51护
44、理程序护理学概论五、护理评价的特征五、护理评价的特征n 护理评价是一种持续性的过程护理评价是一种持续性的过程 n 护理评价是一种批判性思考与分析的过程护理评价是一种批判性思考与分析的过程第六节第六节 护理实施护理实施52护理程序护理学概论小小 结结o 护理程序是指通过诊断和处理人类健康问题以增进护理程序是指通过诊断和处理人类健康问题以增进或恢复人类健康为目标所进行的一系列护理活动。或恢复人类健康为目标所进行的一系列护理活动。由评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤组成。由评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤组成。是科学的解决问题的方法，护理程序在护理实践中是科学的解决问题的方法，护理程序在护理实践中的运用，将会带来护理专业革命性的发展。的运用，将会带来护理专业革命性的发展。53护理程序护理学概论护理学概论第二版配套课件 科学出版社The End 54护理程序护理学概论
