1、三甲复评护理院感部分解读武汉大学中南医院 朱小平内 容 医院基本情况三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）评审要点案例追踪举例 第一部分 医院基本情况医院基本情况武汉大学中南医院武汉大学中南医院武汉大学第二临床学院，编制床位武汉大学第二临床学院，编制床位33003300张张倡导倡导“大医精诚、敬畏生命大医精诚、敬畏生命”理念理念学科齐全学科齐全4646个临床医技科室个临床医技科室1717个教研室和个教研室和1 1个检验系个检验系1515个二级学科博士学位授予点个二级学科博士学位授予点1111个二级学科可招收博士生个二级学科可招收博士生1919个临床医学二级学科硕士学位授予点个临床医学二级
2、学科硕士学位授予点护理学护理学国家卫计委临床护理重点建设专科国家卫计委临床护理重点建设专科一级学科硕士学位授予点一级学科硕士学位授予点武汉大学武汉大学HOPEHOPE护理学院护理博士、硕士、本护理学院护理博士、硕士、本科生课堂与临床教学科生课堂与临床教学护理人员 一支充满战斗力的队伍 全国临床护理重点建设专科；武汉大学第二临床学院护理专业硕士点全国临床护理重点建设专科；武汉大学第二临床学院护理专业硕士点湖北省肿瘤专科护士、手术室专科护士、湖北省肿瘤专科护士、手术室专科护士、ICUICU专科护士、急诊专科护士、助产专科护士、专科护士、急诊专科护士、助产专科护士、血液透析专科护士、老年护理专科护士
3、、伤口专科护士、静脉治疗专科护士、糖尿病专血液透析专科护士、老年护理专科护士、伤口专科护士、静脉治疗专科护士、糖尿病专科护士、科护士、PICCPICC专科护士培训基地；专科护士培训基地；AHAAHA（美国心脏协会）护士培训基地（美国心脏协会）护士培训基地 第二部分三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）一、细则的项目分类二、标准条款的性质结果三、评审结果四、目录综合管理（213款）医疗药事（221款）护理院感（203款）555条公共条款（30款）637款护理院感条款分布 六、确定重点护感组核心条款3.3.3.13.3.3.1有手术安全核有手术安全核查与手术风险查与手术风险评估制度与流评估制
4、度与流程程14个个3.6.2.13.6.2.1严严格执行格执行“危急危急值值”报告制度报告制度与流程与流程4.19.4.34.19.4.3建立输血标本建立输血标本采集流程，执采集流程，执行输血前核对行输血前核对制度制度 4.19.5.14.19.5.1有血液贮存质有血液贮存质量监测与信息量监测与信息反馈的制度。反馈的制度。确定重点-护感组核心条款 4.19.5.14.19.5.1有血液贮存质有血液贮存质量监测与信息量监测与信息反馈的制度。反馈的制度。4.19.5.24.19.5.2有有临床输血过程的临床输血过程的质量管理监控及质量管理监控及效果评价的制度效果评价的制度与流程与流程 4.20.3
5、.24.20.3.2有重点环节、重点人群有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。与高危险因素的监测。对对下呼吸道、手术部位下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤管导管相关血流、皮肤软组软组等主要部位感染有等主要部位感染有具体预防控制措施并实具体预防控制措施并实施施了解细则-护感组核心条款 4.20.5.14.20.5.1有多重耐药菌医有多重耐药菌医院感染控制管理院感染控制管理规范与程序，实规范与程序，实施监管与改进施监管与改进 4.20.5.24.20.5.2有多部门共同有多部门共同参与的多重耐参与的多重耐药菌管理合作药菌管理合作机制机制 4.20.5.
6、34.20.5.3有预防多重耐有预防多重耐药感染措施培药感染措施培训训了解细则-护感组核心条款4.6.8.2 4.6.8.2 医院对医院对手术科室有明确的手术科室有明确的质量与安全指标，质量与安全指标，医院与科室能定期医院与科室能定期评价，有能够显示评价，有能够显示持续改进效果的记持续改进效果的记录录 4.6.8.34.6.8.3有有“非计划再次非计划再次手术手术”的监测、的监测、原因分析、反馈原因分析、反馈、整改和控制体、整改和控制体系系 5.3.3.15.3.3.1实施实施“以病人为以病人为中心中心”的整体护的整体护理，为患者提供理，为患者提供适宜的护理服务适宜的护理服务 5.3.2.15
7、.3.2.1优质护理优质护理服务落实服务落实到位到位涵盖面广涵盖面广 第第1 16 6章涉及护理院感，总共章涉及护理院感，总共211211条款条款分布面大分布面大 麻醉科、手术室、传染科、康复科、实验室、病理麻醉科、手术室、传染科、康复科、实验室、病理科、输血科、介入科、消毒供应中心、新生儿室、科、输血科、介入科、消毒供应中心、新生儿室、放射、检验、血液净化中心以及各临床科室等部门放射、检验、血液净化中心以及各临床科室等部门。涉及面宽涉及面宽 出院随访、健康教育、流程职责、优质护理、身份出院随访、健康教育、流程职责、优质护理、身份识别、安全核查、应急预案、公益活动、手术分级识别、安全核查、应急
8、预案、公益活动、手术分级、手术风险评估、手卫生、危急值、输血管理以及、手术风险评估、手卫生、危急值、输血管理以及院内感染相关等工作。院内感染相关等工作。221 1、临床科室：、临床科室：ICUICU、新生儿室、急诊科、中医科、康、新生儿室、急诊科、中医科、康复科、骨科、感染疾病科复科、骨科、感染疾病科 2 2、医技科室：输血科、手术室、中心供应室、介入科、血、医技科室：输血科、手术室、中心供应室、介入科、血液净化室、检验科、门诊输液室、液净化室、检验科、门诊输液室、发热门诊发热门诊3 3、相关科室：放射科、病理科、诊断核医学、呼吸功能检、相关科室：放射科、病理科、诊断核医学、呼吸功能检查室、内
9、镜室、心电图室、肌电图室、脑电图室、药房查室、内镜室、心电图室、肌电图室、脑电图室、药房、静脉配置中心、实验室、医疗废物及污水处理站、静脉配置中心、实验室、医疗废物及污水处理站七、护理院感实际检查科室必查科室：必查科室：随机抽查科室：231 1、临床科室：、临床科室：呼吸内科、消化内科、心内科、血液科、呼吸内科、消化内科、心内科、血液科、神经内科、神经外科、普外科、普胸（心胸外科）、产神经内科、神经外科、普外科、普胸（心胸外科）、产科、产房、肿瘤科（疼痛）、科、产房、肿瘤科（疼痛）、(国家或省级重点专科国家或省级重点专科)2 2、门诊科室：、门诊科室：注射室注射室3 3、相关科室：、相关科室：
10、支助中心、入院室、营养科支助中心、入院室、营养科 引入现代医院管理理念和方法引入现代医院管理理念和方法“以人为本，以病人为中心以人为本，以病人为中心”医疗服务理念医疗服务理念 维护患者权益维护患者权益 保护患者隐私保护患者隐私 职业防护条款职业防护条款 医院环境安全医院环境安全 医院安全设施医院安全设施 医院绿色通道医院绿色通道八、评审标准体现持续改进的新理念 以持续质量改进思维方式以持续质量改进思维方式聚焦问题聚焦问题 流程设计依据流程设计依据 制度建设制度建设 操作规范实施操作规范实施 各级岗位人员的资质与科目的一致性各级岗位人员的资质与科目的一致性 以科学管理工具进行质量持续改进以科学管
11、理工具进行质量持续改进 强调医院管理永恒主强调医院管理永恒主题题 医疗质量和医疗安全医疗质量和医疗安全九、评审多层面的关注问题 多重耐药菌管理合作机制多重耐药菌管理合作机制 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。医院相关管理协调体系是否健全（质量、院感、药事、护医院相关管理协调体系是否健全（质量、院感、药事、护理）理）-体现医院多层面、跨专业、多学科协作机制体现医院多层面、跨专业、多学科协作机制 -体现医生、院感、药师、微生物以室以及护理等合作（病体现医生、院感、药师、微生物以室以及护理等合作（病历、医技报告、院感监测、隔离措施等信息历、医技报告、
12、院感监测、隔离措施等信息)。多重耐药菌管理评审要求有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制评审要求有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度，有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等，并有具体落实方案。等，并有具体落实方案。检查方法检查方法:i.i.采样地点：采样地点：医院重症监护室、手术科室或非手术科室、医院重症监护室、手术科室或非手术科室、感染科感染科 。ii.i
13、i.采样内容：采样内容：对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告是否及时反馈到医务人员。临床微生物对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告是否及时反馈到医务人员。临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。iii.iii.具体方法：具体方法：查看重症监护室或临床科室，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节查看重症监护室或临床科室，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节查看院感科对多重耐药菌感染管理的
14、规章制度和防控措施。查看院感科对多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。查看微生物实验室对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告查看微生物实验室对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告.隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。评审标准要求评审标准要求对全院的急
15、救等备用药品进行有效管理，药学部和各相关科室有急救等备用药品目录对全院的急救等备用药品进行有效管理，药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换，确保质量与安全。时报损或更换，确保质量与安全。检查方法检查方法:i.i.采样地点：采样地点：医院重症监护室、手术科室或非手术科室、临床医技科室。医院重症监护室、手术科室或非手术科室、临床医技科室。ii.ii.采样内容：采样内容：存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品
16、存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。管理和使用的制度与领用、补充流程。iii.iii.具体方法：具体方法：查看各科室急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品查看各科室急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式药学部、护理部对急救等备用药品管理情况定期检查药学部、护理部对急救等备用药品管理情况定期检查对存在问题及时整改，保障抢救时及时获取对存在问题及时整改，保障抢救时及时获取 急救备用药品管理十、评
17、审共同关注关键质量指标人力资源结构人力资源结构病房护理人员总数与实际床位比病房护理人员总数与实际床位比1 1：0.40.4-病房护理人员总数与实际床位比不低于病房护理人员总数与实际床位比不低于0.510.51（床位使用率（床位使用率93%93%）。）。-病房护理人员总数与实际床位比不低于病房护理人员总数与实际床位比不低于0.610.61（床位使用率（床位使用率96%96%，平均住院日小，平均住院日小于于10 10 天）天）ICUICU床护比床护比1 1：2.52.5手术室手术间与护理人员比手术室手术间与护理人员比1 1：3 3临床一线护理人员占护理人员总数临床一线护理人员占护理人员总数95%9
18、5%新生儿护理人员与床位比新生儿护理人员与床位比1.5-1.81.5-1.8 结果质量 工作质量工作质量(护理护理)（一）呼吸机相关性肺炎（一）呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）发生率）发生率 （二）中心静脉导管相关性血行性感染率（二）中心静脉导管相关性血行性感染率 （三）导尿管相关的泌尿系感染率（三）导尿管相关的泌尿系感染率 （四）住院患者压疮发生率及严重程度（四）住院患者压疮发生率及严重程度(五五)医院内跌倒医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度坠床发生率及伤害严重程度(六六)多重耐药菌感染多重耐药菌感染（七（七)药物不良反应的观察药物不良反应的观察 十一、现场追踪问题对象 人人操作者、服务者
19、、家属操作者、服务者、家属 机机设施、设备、消防设施、设备、消防 料料耗材、药品、血液耗材、药品、血液 法法制度、常规、指南、授权准入规定制度、常规、指南、授权准入规定 环环标识、展板、隐私保护、问题或危险、防护、医标识、展板、隐私保护、问题或危险、防护、医疗废物、信息显示、通道、清洁疗废物、信息显示、通道、清洁 测测监控方式（工作记录、监控方式（工作记录、PDCAPDCA工具、监测指标、数工具、监测指标、数据运用、成效数据、文字资料据运用、成效数据、文字资料)第三部分 评审要点案例案例 1 1输 血 科问输血科工作人员：问输血科工作人员：输血后血袋输血后血袋 如何处理？如何处理？答：输血后血
20、袋后要送回输血科，在输答：输血后血袋后要送回输血科，在输血科的冰箱里存放血科的冰箱里存放24h24h。人料1.1.你有这方面的制度吗？有流程吗？你有这方面的制度吗？有流程吗？全院输血患者的血袋都是这样管理全院输血患者的血袋都是这样管理吗？吗？2.2.查相关制度查相关制度 3.3.“把昨天输血记录拿出来我们看一下把昨天输血记录拿出来我们看一下”。结果：找出。结果：找出1 1个患者个患者4.4.到患者所在科室查他们落实情况到患者所在科室查他们落实情况:有有没有与输血科一样的相关制度没有与输血科一样的相关制度 法5.5.没有没有,与输血科的相关与输血科的相关制度不符。制度不符。问题！分析并给出我们的
21、评审意见：分析并给出我们的评审意见：制度的下发流程出现了问题制度的下发流程出现了问题输 血 科6.6.为什么输血科与临床科室为什么输血科与临床科室制度不一样？制度不一样？同时查同时查冰箱的运行情况？冰箱的运行情况？输血科的环境如何？输血科的环境如何？实践了：运用了：“追踪法”机环人机 料 法环案例案例 1 1身份识别 查规章制度查规章制度法内容（把医保卡作为识别患者身份的唯一内容（把医保卡作为识别患者身份的唯一内容）内容）1.1.住院处是如何为患者办理住院手续的结果：医保卡、身份证等（已住院处是如何为患者办理住院手续的结果：医保卡、身份证等（已经是经是2 2种，与制度不符）种，与制度不符）2.
22、2.医院定的制度下发了吗？对相关人员培训了吗？有培训记录吗？对医院定的制度下发了吗？对相关人员培训了吗？有培训记录吗？对培训结果有评价吗？提出问题了吗？有改进措施吗？培训结果有评价吗？提出问题了吗？有改进措施吗？案例案例 2 2手术前核查 术前准备，手术部位的识别、标识，手术三方核查，手卫生（制度、术前准备，手术部位的识别、标识，手术三方核查，手卫生（制度、设备、落实）设备、落实）,术前教育、术前讨论签字、手术风险评估制度与流程等术前教育、术前讨论签字、手术风险评估制度与流程等同时检查手术室：环境、布局、标识，消毒隔离，物品摆放，急救用品，同时检查手术室：环境、布局、标识，消毒隔离，物品摆放，
23、急救用品，各种药物管理各种药物管理(尤其是高危物品和药品管理尤其是高危物品和药品管理)同时查人力资源：配备，岗位说明书、落实情况同时查人力资源：配备，岗位说明书、落实情况案例案例 3 3手卫生 院长、主任、医生、医技、护士、院长、主任、医生、医技、护士、清洁员、配膳员清洁员、配膳员 患者患者 洗手装置、洗手图洗手装置、洗手图 擦手纸、手消液的配备擦手纸、手消液的配备 制度、流程、培训、知晓制度、流程、培训、知晓 人机料法环案例案例 4 4各科室评审要点各科室评审要点评审科室要点 麻醉科的管理麻醉科的管理 执行手术安全核查并书写麻醉单执行手术安全核查并书写麻醉单 知情同意书知情同意书 手术医师评
24、审要点手术医师评审要点手术医师能力评价与再授权的机制手术医师能力评价与再授权的机制 患者病情评估与术前讨论制度患者病情评估与术前讨论制度 患者手术前履行知情同意患者手术前履行知情同意手术预防性抗菌药物临床应用的制度手术预防性抗菌药物临床应用的制度制订患者术后医疗、护理和其他服务计划（术后康复、或再手术或制订患者术后医疗、护理和其他服务计划（术后康复、或再手术或放化疗）放化疗）手术后并发症的风险评估和预防措施到位手术后并发症的风险评估和预防措施到位医院对手术科室有明确的质量与安全指标医院对手术科室有明确的质量与安全指标 （）（）有有“非计划再次手术非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控
25、制体系。的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）（）传染病评审要点传染病评审要点 门诊布局合理，分区清楚门诊布局合理，分区清楚医师的诊断能力医师的诊断能力预检分诊、首诊负责制，报告疫情预检分诊、首诊负责制，报告疫情 标准防护措施标准防护措施 按照按照医疗废物管理条例医疗废物管理条例处理医疗废物处理医疗废物疫情实行网络直报疫情实行网络直报 培训与传染病处置演练培训与传染病处置演练 传染病预防知识的教育、咨询传染病预防知识的教育、咨询康复科评审要点康复科评审要点有康复诊疗指南有康复诊疗指南/规范，明确诊断与功能评估，早期康复介入规范，明确诊断与功能评估，早期康复介入 康复医师参与会诊，与主管医
26、生共同商定治疗方案康复医师参与会诊，与主管医生共同商定治疗方案 患者及家属知情同意、主动参与康复治疗患者及家属知情同意、主动参与康复治疗 康复训练人员资质、培训与考核、转诊后康复训练指导康复训练人员资质、培训与考核、转诊后康复训练指导 制定质量控制标准、康复意外紧急处置预案制定质量控制标准、康复意外紧急处置预案 有作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程有作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程 有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序实验室评审要点实验室评审要点 传染病职业暴露应急措施、处理过程传染病职业暴露应急措施、处理过程 消毒措施、消毒记
27、录、监控消毒用品的有效性消毒措施、消毒记录、监控消毒用品的有效性 废弃物、废水的处置废弃物、废水的处置 微生物菌种、毒株的管理规定、专人监督微生物菌种、毒株的管理规定、专人监督 病理科评审要点病理科评审要点有医院感染、环境安全管理程序与措施有医院感染、环境安全管理程序与措施环境保护及职业安全防护环境保护及职业安全防护定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告每年一次院外年度检测报告每年一次院外年度检测报告废弃有害液体统一回收的制度与程序废弃有害液体统一回收的制度与程序病理科接触有害品的工作人员定期体检病理科接触有害品的工作人员定期体
28、检病理取材应按照病理取材应按照“2 2”级实验室设计级实验室设计单独的洗手池和溅眼喷淋设备。单独的洗手池和溅眼喷淋设备。输血科评审要点输血科评审要点独立建制的输血科，建立临床输血管理委员会。独立建制的输血科，建立临床输血管理委员会。制定输血管理文件、用血计划，用血申请分级管理制定输血管理文件、用血计划，用血申请分级管理 输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求 对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价。对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价。输血前向患者及近亲属告知输血的目的和风险，并签署知情同意书输血前向患者及近亲属告
29、知输血的目的和风险，并签署知情同意书建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理。建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理。建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（）（）有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程（）（）有控制输血严重危害（有控制输血严重危害（SHOTSHOT）的方案与实施情况记录）的方案与实施情况记录。（）（）45感染科评审要点感染科评审要点建立医院感染管理委员会建立医院感染管理委员会 有医院感染管理培训计划，有预防多重耐药感染措施培训有医院感染管理培训计划
30、，有预防多重耐药感染措施培训 （）（）有重点环节、重点人群与高危险因素的监测有重点环节、重点人群与高危险因素的监测 （）（）有医院感染暴发报告流程与处置预案有医院感染暴发报告流程与处置预案执行手卫生规范，实施依从性监管执行手卫生规范，实施依从性监管 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序（）（）有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制（）（）制定全院和不同部门的消毒与隔离制度制定全院和不同部门的消毒与隔离制度 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息 介入科评审要点介入科评
31、审要点介入诊疗技术与医院功能、任务相适应介入诊疗技术与医院功能、任务相适应 有导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员有导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员 执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范 医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。有介入诊疗医师资质的授权管理有介入诊疗医师资质的授权管理 在实施介入诊疗前，向患者或近亲属进行知情同意告知在实施介入诊疗前，向患者或近亲属进行知情同意告知 有消毒隔离制度有消毒隔离制度有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯有介入诊疗器材购入、使用
32、登记制度，保证器材来源可追溯 血液透析室评审要点血液透析室评审要点核准的诊疗科目核准的诊疗科目 分区布局、设施设备符合相关规定分区布局、设施设备符合相关规定有设备的操作规范与设备维护制度有设备的操作规范与设备维护制度 有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案 执行医院感染管理的相关制度与流程执行医院感染管理的相关制度与流程 血液透析机符合国标要求血液透析机符合国标要求 在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常，供应充足的反渗水。在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常，供应充足的反渗水。有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记有透析液和透析用
33、水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录录 建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标 特殊科室评审要点特殊科室评审要点特殊诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准，与执业许可证一致特殊诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准，与执业许可证一致 技术人员获得资质，具备执业医师资质的人员签发技术人员获得资质，具备执业医师资质的人员签发 射性分析程序须符合临床生物化学的质量控制射性分析程序须符合临床生物化学的质量控制 实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验室到投药和最后实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验
34、室到投药和最后被销毁的全程记录被销毁的全程记录 特殊评审室设计及空间区域划分应符合特殊评审需求特殊评审室设计及空间区域划分应符合特殊评审需求 有明确的事故应急预案有明确的事故应急预案 临床核医学诊断时的防护符合要求临床核医学诊断时的防护符合要求 污水处理评审要点污水处理评审要点 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责岗位职责 医疗废物处置和污水处理符合规定医疗废物处置和污水处理符合规定 手术室评审要点手术室评审要点布局合理，分区明确，标识清楚布局合理，分区明确，标识清楚 建立规章制度、岗位职责及操作常规建立规章制度、岗位职责及操作常规工作人员配
35、备合理工作人员配备合理 执行执行手术安全核查手术安全核查制度制度 有突发事件的应急预案有突发事件的应急预案 定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录 有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定 有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度 消毒供应中心评审要点消毒供应中心评审要点 建筑布局合理，设施、设备完善建筑布局合理，设施、设备完善 集中清洗、消毒、灭菌和供应集中清洗、消毒、灭菌和供应 合理配备工作人员合理配备工作人员 规章制度、工作职责、工
36、作流程健全规章制度、工作职责、工作流程健全 建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度 新生儿评审要点新生儿评审要点 有护理管理制度、工作流程和护理常规有护理管理制度、工作流程和护理常规 有突发事件的应急预案或流程。有突发事件的应急预案或流程。护理人力资源合理配备，护理人力资源合理配备，有护理专项质量管理考核标准有护理专项质量管理考核标准 对医务人员手卫生进行培训提高对医务人员手卫生进行培训提高 新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范 有传染病患儿隔离护理措施。有传染病患儿隔离护理措施。护理院感评审要点护理院感评审要点组织管理组织管理 实施目标管理实
37、施目标管理 三级管理组织体系三级管理组织体系 落实落实护士条例护士条例的规定的规定 实施护理人员分级管理实施护理人员分级管理 实行护理目标管理责任制实行护理目标管理责任制 护理常规、操作规程修订护理常规、操作规程修订护理管理 人力资源护理人员人力配置的依据和原则护理人员人力配置的依据和原则紧急护理人力资源调配的规定紧急护理人力资源调配的规定护理人力资源实行弹性调配护理人力资源实行弹性调配实施绩效考核实施绩效考核继续教育培训和考评继续教育培训和考评培养专科护理人才培养专科护理人才整体护理 优质护理服务优质护理服务（）（）有优质护理服务的目标和内涵有优质护理服务的目标和内涵优质护理服务病房覆盖率优
38、质护理服务病房覆盖率100%100%。优质护理服务措施落实有效优质护理服务措施落实有效 考评激励机制体现优劳优酬考评激励机制体现优劳优酬护理评审要点（）责任制整体护理工作模式）责任制整体护理工作模式 依据患者需求制定护理计划依据患者需求制定护理计划 实施实施“以病人为中心以病人为中心”的护理服务的护理服务 提供心理与健康指导服务和出院指导提供心理与健康指导服务和出院指导护理不良事件实行非惩罚性实行非惩罚性 主动报告主动报告 教育和培训。教育和培训。统一报告网络统一报告网络 护理人员知晓率护理人员知晓率100%100%。案例成因分析及讨论记录。案例成因分析及讨论记录。患者安全身份识别身份识别 重
39、点部门的条码管理重点部门的条码管理 两种以上识别方法两种以上识别方法 重点患者转科交接重点患者转科交接 腕带使用（腕带使用（ICUICU、CCUCCU、SICUSICU、RICURICU）患者安全危急值危急值 临床实验室及血药浓度监测项目表临床实验室及血药浓度监测项目表 危急值接获、报告、记录危急值接获、报告、记录 （）（）接获后的追踪及处置信息接获后的追踪及处置信息患者安全风险评估风险评估：跌倒、坠床的评估、报告、处置、预案、流程：跌倒、坠床的评估、报告、处置、预案、流程手术安全手术安全：手术核查与风险评估制度与流程：手术核查与风险评估制度与流程压疮评估压疮评估：报告、诊疗及护理规范，预防措
40、施：报告、诊疗及护理规范，预防措施 员工 资质与工作一致性资质与工作一致性 专业技能专业技能 手卫生依从性手卫生依从性 科室授权管理情况科室授权管理情况 资源或人员调配能力资源或人员调配能力 岗位技术能力及要求岗位技术能力及要求 同工同酬情况同工同酬情况 卫生防护与医疗保健服务卫生防护与医疗保健服务 患者 知情同意理解知情同意理解 接受健康教育接受健康教育 诊治风险防护诊治风险防护 患者的权益患者的权益 患者安全目标知晓患者安全目标知晓 病历 运行病历运行病历服务及时性（危重患者、感染患者、围手术服务及时性（危重患者、感染患者、围手术期患者）期患者）终末病历终末病历服务连续性、整体性，管理有效
41、性（压疮、服务连续性、整体性，管理有效性（压疮、跌倒、护理相关并发症）跌倒、护理相关并发症）可以参考：医疗指标可以参考：医疗指标-入院超过入院超过3030天、非计划重返手术天、非计划重返手术室、手术后并发症室、手术后并发症 二、现场观察和访谈（一）护理管理（一）护理管理1.1.分级护理落实过程及护士责任制分工；分级公示资料。分级护理落实过程及护士责任制分工；分级公示资料。2.2.临床护士配置与实际收治病人总数之比例（人力资源调配、弹性排临床护士配置与实际收治病人总数之比例（人力资源调配、弹性排班）班）演练资料。演练资料。3.3.护理核心制度护理核心制度（分级护理、身份识别、交接班、安全输血、医
42、嘱执（分级护理、身份识别、交接班、安全输血、医嘱执行、危急值等制度）。行、危急值等制度）。4.4.疾病护理常规、操作规范及操作流程，护理人员操作急救疾病护理常规、操作规范及操作流程，护理人员操作急救仪器（保仪器（保养、维修记录）养、维修记录）。5.5.优质护理服务优质护理服务（岗位管理、激励机制、个性化服务、心理、健康指（岗位管理、激励机制、个性化服务、心理、健康指导、出院指导等）。导、出院指导等）。6.6.重点环节管理：包括患者用药重点环节管理：包括患者用药（口服药、静脉用药）（口服药、静脉用药）、输血、治疗输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案及演练。、标本采集、围术期管理
43、、安全管理等有应急预案及演练。66（二）医院感染管理（二）医院感染管理1.1.医院感染管理委员会，人员配备。医院感染管理委员会，人员配备。2.2.培训考核，原始资料。培训考核，原始资料。3.3.医院感染监测，感染风险、感染率、监测记录与分析报告。医院感染监测，感染风险、感染率、监测记录与分析报告。4.4.有医院感染暴发报告流程与处置预案。有医院感染暴发报告流程与处置预案。5.5.多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序。多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序。6.6.抗菌药物合理使用管理组织与制度。抗菌药物合理使用管理组织与制度。7.7.消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、消毒与
44、隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）。导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）。8.8.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。质量和来源可追溯。67 第四部分 案例追踪 个案追踪患者基本情况 患者，女，患者，女，7979岁。岁。2013.10.52013.10.5因右股骨颈骨折入骨科三病因右股骨颈骨折入骨科三病区，拟行右髋关节转换术。一月前因在家不慎摔倒，当时区，拟行右髋关节转换术。一月前因在家不慎摔倒，当时右髋部肿痛，不
45、能行走，家属当时考虑患者年纪较大，又右髋部肿痛，不能行走，家属当时考虑患者年纪较大，又有高血压病史，要求给予保守治疗。现患者右髋部疼痛改有高血压病史，要求给予保守治疗。现患者右髋部疼痛改善明显，家属要求来我院行手术治疗善明显，家属要求来我院行手术治疗 患者有高血压病史患者有高血压病史2020年，一直服用北京降压灵年，一直服用北京降压灵1 1号，血压号，血压控制在控制在125-130/90-95mmHg125-130/90-95mmHg 入院后经过术前准备，于入院后经过术前准备，于1010月月1010日在全麻下行右髋关节置日在全麻下行右髋关节置换术，手术经过顺利，目前是术后第换术，手术经过顺利，
46、目前是术后第8 8天天追踪目的 患者评估患者评估 治疗与护理计划制定治疗与护理计划制定 患者及家属教育患者及家属教育 术前准备、手术部位标记、手术核查术前准备、手术部位标记、手术核查 病情交接、术后护理病情交接、术后护理 核心制度落实核心制度落实 延伸护理服务延伸护理服务 护士配备及排班模式护士配备及排班模式追踪路径设计 病房病房手术室手术室SICUSICU患者评估患者评估制定治疗制定治疗护理计划护理计划手术手术术后转术后转SICUSICU转回病房转回病房准备出院准备出院追踪-骨科病区 了解骨科病区基本情况：床位数、月收治患者数，前了解骨科病区基本情况：床位数、月收治患者数，前5 5位位诊断及
47、手术，平均住院日，护士数（白班、夜班）诊断及手术，平均住院日，护士数（白班、夜班）整个病区巡视：查看消防设施、考核员工是否会使用，查整个病区巡视：查看消防设施、考核员工是否会使用，查看病区设备，手卫生设施，治疗室（物品、器械），查看看病区设备，手卫生设施，治疗室（物品、器械），查看抢救车、除颤仪并考核护士、医生、查看污物间抢救车、除颤仪并考核护士、医生、查看污物间入院评估入院评估询问责任护士：询问责任护士：*.这位患者是什么时候入院的？这位患者是什么时候入院的？*.入院时你对患者进行了哪些方面的评估？入院时你对患者进行了哪些方面的评估？*.发现了哪些护理问题？最突出的问题是什么？发现了哪些护理
48、问题？最突出的问题是什么？*.告诉我在哪里可以看到这些评估资料？（压疮、坠床风险）告诉我在哪里可以看到这些评估资料？（压疮、坠床风险）*.你给予患者或家属哪些入院教育或指导？有记录吗？我在哪里可以你给予患者或家属哪些入院教育或指导？有记录吗？我在哪里可以看到这些记录？看到这些记录？*.这个患者的护理级别是几级？护理级别由谁来定？这个患者的护理级别是几级？护理级别由谁来定？ADLADL评分评分 *.患者是几号做手术的？手术前你给患者及家属做了哪些教育或指导患者是几号做手术的？手术前你给患者及家属做了哪些教育或指导？健康教育？健康教育术前准备术前准备询问责任护士询问责任护士 *对需要手术的患者，术
49、前知情告知由谁负责？通常在什么时间内完对需要手术的患者，术前知情告知由谁负责？通常在什么时间内完成？成？*为了确保正确的手术实施在正确的患者、正确的部位，医院或科室为了确保正确的手术实施在正确的患者、正确的部位，医院或科室有哪些措施加以保障？有哪些措施加以保障？*术前预防性抗生素在病房里用还是在手术室用？这个患者的术前用术前预防性抗生素在病房里用还是在手术室用？这个患者的术前用药有哪些？我在哪里可以看到这些药物使用的记录？口服药发放、皮药有哪些？我在哪里可以看到这些药物使用的记录？口服药发放、皮试？试？*患者由谁送手术室？送手术室前你通常会检查哪些内容？患者送到患者由谁送手术室？送手术室前你通
50、常会检查哪些内容？患者送到手术室后怎么办？手术室后怎么办？病人交接病人交接询问责任护士：询问责任护士：患者术后要转患者术后要转ICUICU的信息由谁告诉病区？得到患者转科的信息后你会的信息由谁告诉病区？得到患者转科的信息后你会做哪些工作？做哪些工作？患者要从监护室转回来的信息由谁告诉？接到信息后你会做哪些准备患者要从监护室转回来的信息由谁告诉？接到信息后你会做哪些准备工作？患者转入时通常由谁护送？交接哪些内容？记录在哪里？工作？患者转入时通常由谁护送？交接哪些内容？记录在哪里？功能锻炼指导、资料；康复早期介入、人文关怀、温馨服务？功能锻炼指导、资料；康复早期介入、人文关怀、温馨服务？假如患者不
