1、软组织肿瘤病理软组织肿瘤病理概述概述郑州大学一附院郑州大学一附院病理科病理科赵志华赵志华2前言前言软组织包括软组织包括除淋巴除淋巴造血造血系统系统、神经、神经胶质胶质组组织和织和骨组织骨组织的非上皮性组织。即：的非上皮性组织。即：纤维组织；脂肪组织；肌肉；滑膜纤维组织；脂肪组织；肌肉；滑膜和间皮组织；血管和淋巴管组织；外周神和间皮组织；血管和淋巴管组织；外周神经组织经组织 3软组织肿瘤的命名和分类软组织肿瘤的命名和分类n 良性：一般称为良性：一般称为“瘤瘤”，如血管瘤，脂肪瘤、，如血管瘤，脂肪瘤、平滑肌瘤等。平滑肌瘤等。n 恶性：以肉瘤最多见，如血管肉瘤、脂肪肉瘤、恶性：以肉瘤最多见，如血管肉
2、瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤等。平滑肌肉瘤等。n 交界性（中间型交界性（中间型 borderline）4软组织肿瘤的命名软组织肿瘤的命名o 按不同的组织起源进行命名和分类按不同的组织起源进行命名和分类o 描述性的诊断名称：如软组织骨化性纤维粘描述性的诊断名称：如软组织骨化性纤维粘液样肿瘤，软组织多形性玻璃样变血管扩张液样肿瘤，软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤性肿瘤o 人名来命名：如人名来命名：如卡波西肉瘤（卡波西肉瘤（Kaposis sarcoma），），Dabska瘤（淋巴管内乳头状血管瘤（淋巴管内乳头状血管内皮瘤）等内皮瘤）等52013版WHO肿瘤生物学行为的ICD编码o肿瘤ICD编码 生物
3、学行为o疾病名称/0 良性o疾病名称/1 交界性、中间型或尚不明确o疾病名称/2 原位癌、高级别上皮内瘤变o疾病名称/3 恶性6软组织肿瘤的生物学分类软组织肿瘤的生物学分类o 软组织肿瘤分为：（根据生物学行为）软组织肿瘤分为：（根据生物学行为）n 良性良性n 恶性恶性n 交界性（中间型交界性（中间型 borderline）局部侵袭型和偶局部侵袭型和偶尔转移型尔转移型7软组织肿瘤：中间性软组织肿瘤：中间性（intermediate）o 局部侵袭性：常局部复发，无转移；扩大切局部侵袭性：常局部复发，无转移；扩大切除。韧带样纤维瘤病，非典型脂肪瘤性脂肪除。韧带样纤维瘤病，非典型脂肪瘤性脂肪肿瘤等肿瘤
4、等o 偶而转移性：常局部侵袭生长，偶而转移偶而转移性：常局部侵袭生长，偶而转移(2%)(2%)，如血管瘤样，如血管瘤样MFHMFH，孤立性纤维性肿瘤，孤立性纤维性肿瘤，炎性肌纤维母细胞性肿瘤，软组织巨细胞肿炎性肌纤维母细胞性肿瘤，软组织巨细胞肿瘤等瘤等8中间性肿瘤中间性肿瘤o 中间性纤维性肿瘤中间性纤维性肿瘤n 浅表性纤维瘤病、阴茎纤维瘤病、韧带样型纤维瘤浅表性纤维瘤病、阴茎纤维瘤病、韧带样型纤维瘤病、婴儿纤维瘤病、脂肪纤维瘤病、病、婴儿纤维瘤病、脂肪纤维瘤病、SFT/血管外血管外皮瘤、炎性肌纤维母细胞肿瘤、（肢端）粘液炎性皮瘤、炎性肌纤维母细胞肿瘤、（肢端）粘液炎性肌纤维母细胞肉瘤、低度恶性
5、肌纤维母细胞肉瘤、肌纤维母细胞肉瘤、低度恶性肌纤维母细胞肉瘤、先天性纤维肉瘤先天性纤维肉瘤o 中间性纤维组织细胞性肿瘤中间性纤维组织细胞性肿瘤n 非典型性纤维黄色瘤、隆突性皮纤维肉瘤、巨细胞非典型性纤维黄色瘤、隆突性皮纤维肉瘤、巨细胞纤维母细胞瘤、血管瘤样纤维组织细胞瘤、丛状纤纤维母细胞瘤、血管瘤样纤维组织细胞瘤、丛状纤维组织细胞瘤、软组织巨细胞瘤维组织细胞瘤、软组织巨细胞瘤9o 中间性脂肪细胞性肿瘤中间性脂肪细胞性肿瘤n 非典型性脂肪瘤性肿瘤非典型性脂肪瘤性肿瘤/分化良好的脂肪肉瘤、脂分化良好的脂肪肉瘤、脂肪平滑肌肉瘤肪平滑肌肉瘤o 中间性脉管性肿瘤中间性脉管性肿瘤n 卡波西样血管内皮瘤、网
6、状血管内皮瘤、淋巴管内卡波西样血管内皮瘤、网状血管内皮瘤、淋巴管内乳头状血管内皮瘤、多态性血管内皮瘤、复合性血乳头状血管内皮瘤、多态性血管内皮瘤、复合性血管内皮瘤、上皮样肉瘤样血管内皮瘤、卡波西肉瘤管内皮瘤、上皮样肉瘤样血管内皮瘤、卡波西肉瘤10软组织肿瘤o 分布广、类型多：软组织肿瘤种类繁多，约有分布广、类型多：软组织肿瘤种类繁多，约有50多种不同类型的肿瘤，若加上各种亚型和变型，总多种不同类型的肿瘤，若加上各种亚型和变型，总数超过数超过200种种n脂肪细胞肿瘤脂肪细胞肿瘤n纤维母细胞性纤维母细胞性/肌纤维母细胞性肿瘤肌纤维母细胞性肿瘤n所谓的纤维组织细胞性肿瘤所谓的纤维组织细胞性肿瘤n平滑
7、肌肿瘤平滑肌肿瘤n骨骼肌肿瘤骨骼肌肿瘤n血管周细胞肿瘤血管周细胞肿瘤n脉管肿瘤脉管肿瘤n软骨软骨-骨肿瘤骨肿瘤n分化尚不确定的肿瘤分化尚不确定的肿瘤11o 瘤细胞形态结构相似多瘤细胞形态结构相似多n 梭形细胞型、圆形细胞型、上皮样细胞型、多梭形细胞型、圆形细胞型、上皮样细胞型、多形细胞型、粘液样型、黄色瘤细胞型、脉管型、形细胞型、粘液样型、黄色瘤细胞型、脉管型、腺泡型等腺泡型等o 鉴别诊断困难鉴别诊断困难12软组织肿瘤的临床特点软组织肿瘤的临床特点（一）年龄一）年龄o 软组织肿瘤可发生于任何年龄软组织肿瘤可发生于任何年龄o 不同类型的肿瘤有一定的年龄倾向不同类型的肿瘤有一定的年龄倾向n 好发于
8、婴幼儿和儿童：好发于婴幼儿和儿童：纤维母细胞纤维母细胞/肌纤维母细胞性肿瘤：包涵体性纤维肌纤维母细胞性肿瘤：包涵体性纤维瘤病，颈纤维瘤病（先天性斜颈），幼年性玻璃样瘤病，颈纤维瘤病（先天性斜颈），幼年性玻璃样变纤维瘤病，婴幼儿纤维性错构瘤，肌纤维瘤变纤维瘤病，婴幼儿纤维性错构瘤，肌纤维瘤/肌肌纤维瘤病，巨细胞纤维母细胞瘤纤维瘤病，巨细胞纤维母细胞瘤血管源性肿瘤血管源性肿瘤:婴幼儿型毛细血管瘤，淋巴管瘤，婴幼儿型毛细血管瘤，淋巴管瘤，婴幼儿型卡波西样血管内皮瘤，淋巴管内乳头状血婴幼儿型卡波西样血管内皮瘤，淋巴管内乳头状血管内皮瘤。管内皮瘤。其他：幼年性黄色肉芽肿，脂肪母细胞瘤，葡萄簇其他：幼年性
9、黄色肉芽肿，脂肪母细胞瘤，葡萄簇样横纹肌肉瘤，神经母细胞瘤，样横纹肌肉瘤，神经母细胞瘤，AskinAskin瘤和肝胚胎瘤和肝胚胎性肉瘤等。性肉瘤等。13n 好发于青少年：隆突性皮纤维肉瘤，血好发于青少年：隆突性皮纤维肉瘤，血管瘤样纤维组织细胞瘤，丛状纤维组织管瘤样纤维组织细胞瘤，丛状纤维组织细胞瘤，腺泡状横纹肌肉瘤，促结缔组细胞瘤，腺泡状横纹肌肉瘤，促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤等织增生性小圆细胞肿瘤等n 好发于中老年：缺血性筋膜炎，增生性好发于中老年：缺血性筋膜炎，增生性肌炎，阴茎纤维瘤病，多形性肌炎，阴茎纤维瘤病，多形性MFHMFH，脂肪，脂肪瘤，脂肪肉瘤，血管肉瘤等瘤，脂肪肉瘤，血管肉瘤等
10、14o 同一种软组织肉瘤，亚型不同，发病率也不同。同一种软组织肉瘤，亚型不同，发病率也不同。n 如横纹肌肉瘤：根据肿瘤的临床特点、光镜形态、如横纹肌肉瘤：根据肿瘤的临床特点、光镜形态、细胞和分子遗传学特征，细胞和分子遗传学特征，20022002年版的年版的WHOWHO分类将其分类将其分为胚胎性横肉、腺泡状横肉和多形性横肉三种分为胚胎性横肉、腺泡状横肉和多形性横肉三种主要类型。主要类型。n 胚胎性横肉胚胎性横肉婴幼儿；腺泡状横肉婴幼儿；腺泡状横肉青少年；多青少年；多形性横肉形性横肉成年或老年。成年或老年。15软组织肿瘤的临床特点软组织肿瘤的临床特点（二）性别：二）性别：有些软组织肿瘤的发生与性别
11、有一定关系有些软组织肿瘤的发生与性别有一定关系n 如侵袭性血管粘液瘤、血管肌纤维母细胞瘤和如侵袭性血管粘液瘤、血管肌纤维母细胞瘤和富于细胞性血管纤维瘤多见于青年妇女；富于细胞性血管纤维瘤多见于青年妇女；n 腹膜后平滑肌瘤均见于绝经期前后的中年妇女腹膜后平滑肌瘤均见于绝经期前后的中年妇女n 弹力纤维瘤多见于老年女性弹力纤维瘤多见于老年女性n 卡波西肉瘤多见于男性卡波西肉瘤多见于男性16（三）部位三）部位o 不同类型的良恶性软组织肿瘤，好发部位不同类型的良恶性软组织肿瘤，好发部位不同。不同。o 99%的良性肿瘤位于身体浅表部位：如：的良性肿瘤位于身体浅表部位：如：脂肪瘤脂肪瘤全身皮下有脂肪组织的部
12、位；全身皮下有脂肪组织的部位；血管瘤血管瘤皮肤和皮下组织；血管球瘤皮肤和皮下组织；血管球瘤（50%以上）以上）指甲下或足趾甲下；纤指甲下或足趾甲下；纤维瘤或纤维瘤病维瘤或纤维瘤病皮下、皮内、浅筋膜、皮下、皮内、浅筋膜、腹膜或特定的部位。腹膜或特定的部位。软组织肿瘤的临床特点软组织肿瘤的临床特点17o 肉瘤大都发生于深部软组织，其中肉瘤大都发生于深部软组织，其中75%发发生在四肢（尤其在大腿），生在四肢（尤其在大腿），10%见于躯干见于躯干和腹膜后。少数例外（见表和腹膜后。少数例外（见表1）18表1.浅表的软组织肉瘤或中间型o 隆突性皮肤纤维肉瘤隆突性皮肤纤维肉瘤o 上皮样肉瘤上皮样肉瘤o 血管
13、瘤样纤维组织细胞瘤血管瘤样纤维组织细胞瘤o 血管肉瘤血管肉瘤o KaposiKaposi肉瘤（多发性特发性出血性肉瘤）肉瘤（多发性特发性出血性肉瘤）19（四）症状四）症状o良性肿瘤：良性肿瘤：n多表现为身体浅表部位局部缓慢生长的无痛性肿块。多表现为身体浅表部位局部缓慢生长的无痛性肿块。n少数假肉瘤性病变，如结节性筋膜炎常表现为近期（少数假肉瘤性病变，如结节性筋膜炎常表现为近期（1-31-3周）周）生长迅速的肿块。生长迅速的肿块。n少数良性肿瘤可伴有疼痛和触痛，如血管球瘤、血管脂肪瘤少数良性肿瘤可伴有疼痛和触痛，如血管球瘤、血管脂肪瘤和血管平滑肌瘤。和血管平滑肌瘤。n极少数形态学良性者可发生远处
14、转移，如富于细胞性纤维组极少数形态学良性者可发生远处转移，如富于细胞性纤维组织细胞瘤和子宫平滑肌瘤。织细胞瘤和子宫平滑肌瘤。软组织肿瘤的临床特点软组织肿瘤的临床特点20o 恶性（肉瘤）：恶性（肉瘤）：n 通常表现为生长迅速的无痛性或痛性肿块，体通常表现为生长迅速的无痛性或痛性肿块，体积多较大，境界不清。积多较大，境界不清。n 部分软组织肉瘤病史较长（数年），如滑膜肉部分软组织肉瘤病史较长（数年），如滑膜肉瘤和硬化性上皮样纤维肉瘤瘤和硬化性上皮样纤维肉瘤n 一些位于浅表部位的肉瘤（如皮肤平滑肌肉瘤）一些位于浅表部位的肉瘤（如皮肤平滑肌肉瘤）体积可较小。体积可较小。21病病 因因o 环境因素：环境
15、因素：n 化学致瘤物质化学致瘤物质n 射线辐射射线辐射o 致瘤病毒：多见于有免疫缺陷（如致瘤病毒：多见于有免疫缺陷（如AIDS）或有免疫抑）或有免疫抑制的患者。如制的患者。如HHV8卡波西肉瘤；卡波西肉瘤；EBV部分平部分平滑肌肉瘤滑肌肉瘤o 免疫因素免疫因素o 遗传因素如多发性脂肪瘤、家族性胃肠道间质瘤等遗传因素如多发性脂肪瘤、家族性胃肠道间质瘤等22综合症综合症遗传方式遗传方式染色体位点染色体位点涉及的基因涉及的基因软组织肿瘤类型软组织肿瘤类型Carney complex常染色体显性17q23-24，2q16PRKARIAK心脏和其他粘液瘤，色素性神经鞘瘤Cowden常染色体显性10q23
16、PTEN脂肪瘤，血管瘤Gardner常染色体显性5q21APC韧带样瘤型纤维瘤病Li-Faumeni常染色体显性17q13TP53横肉和其他肉瘤Mazabrayd散发20q13GNAS1肌内粘液瘤Rubinstein-Taybi常染色体显性16p13CREBBP肌源性肉瘤Werner常染色体隐性8p11-12WRN多种软组织肉瘤23软组织肿瘤的病理学检查软组织肿瘤的病理学检查标本类型：细针穿刺，空心针活检，切取或切除活检等。前两种主要证实有无恶性肿瘤存在24软组织肿瘤的取材软组织肿瘤的取材o 取材部位及数量：取材部位及数量：o 小标本全部送检取材小标本全部送检取材 分开送？分开送？n 原则上，
17、在肿瘤最大径上每厘米最少取原则上，在肿瘤最大径上每厘米最少取1块。块。n 切面的不同性质切面的不同性质n 边缘边缘n 与周围结构的关系与周围结构的关系25（一）大体形态（一）大体形态26o 肿块大小肿块大小o 界限界限o 有无包膜有无包膜o 是否浸润性是否浸润性o 质地质地o 颜色（出血、坏死）颜色（出血、坏死）o 囊性变囊性变2728部分良性肿瘤可呈浸润性生长29中间型肿瘤：多无包膜，常向邻近的组织浸润性生长30（二）组织形态（二）组织形态异型性3132（三）软组织肿瘤诊断的困难性（三）软组织肿瘤诊断的困难性o(1)有些良性病变有些良性病变/肿瘤酷似恶性肿瘤酷似恶性n 横纹肌母细胞瘤横纹肌母
18、细胞瘤胚横胚横n 脂肪母细胞瘤脂肪母细胞瘤粘脂肉粘脂肉n 放射性纤维瘤病放射性纤维瘤病纤维肉瘤纤维肉瘤n 骨化性肌炎骨化性肌炎骨肉瘤骨肉瘤n 乳头状内皮增生乳头状内皮增生血管肉瘤血管肉瘤33具有假肉瘤形态的良性病变具有假肉瘤形态的良性病变o 增生性筋膜炎增生性筋膜炎o 增生性肌炎增生性肌炎o 骨化性肌炎骨化性肌炎o 增生滑膜周围炎增生滑膜周围炎o 手术后梭形细胞结节手术后梭形细胞结节o 非典型性纤维性息肉非典型性纤维性息肉o 进行性纤维增生性骨化进行性纤维增生性骨化o 指趾纤维骨性假瘤指趾纤维骨性假瘤3435363738具有假肉瘤形态的良性肿瘤具有假肉瘤形态的良性肿瘤o 奇异性平滑肌瘤奇异性平
19、滑肌瘤o 胎儿型横纹肌瘤胎儿型横纹肌瘤o 粘液瘤粘液瘤o 梭形细胞脂肪瘤梭形细胞脂肪瘤o 细胞性血管脂肪瘤细胞性血管脂肪瘤39伴有奇异形核的良性软组织肿瘤伴有奇异形核的良性软组织肿瘤o 多形性脂肪瘤多形性脂肪瘤o 神经鞘瘤神经鞘瘤o 皮肤多形性纤维瘤皮肤多形性纤维瘤40具有假肉瘤形态的其他恶性肿瘤具有假肉瘤形态的其他恶性肿瘤o 肉瘤样肾细胞癌肉瘤样肾细胞癌o 假肉瘤样癌假肉瘤样癌o 巨细胞癌巨细胞癌o 恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤o 淋巴瘤淋巴瘤o 树突状细胞肿瘤树突状细胞肿瘤41肉瘤样癌肉瘤样癌多形性平肉多形性平肉42o 有的恶性肿瘤，由于细胞分化较好，异型性不明显，有的恶性肿瘤，由于细胞分化较
20、好，异型性不明显，极易误为良性。如，脂肪瘤样脂肪肉瘤、上皮样血极易误为良性。如，脂肪瘤样脂肪肉瘤、上皮样血管内皮肉瘤等。管内皮肉瘤等。o 同一组织起源的良恶性肿瘤缺乏明确的鉴别点同一组织起源的良恶性肿瘤缺乏明确的鉴别点n平滑肌瘤平滑肌瘤平肉，平肉，n血管外皮瘤血管外皮瘤血管外皮肉瘤，血管外皮肉瘤，n血管内皮瘤血管内皮瘤血管肉瘤，血管肉瘤，n间皮瘤间皮瘤间皮肉瘤，间皮肉瘤，n非典型纤组非典型纤组恶纤组，恶纤组，n纤维瘤病纤维瘤病分化好的纤维肉瘤。分化好的纤维肉瘤。o 光镜下形态相似，但组织起源不同，有时鉴别诊断光镜下形态相似，但组织起源不同，有时鉴别诊断非常困难非常困难。43脂肪肉瘤4445软骨
21、瘤样脂肪瘤46多形性脂肪肉瘤多形性脂肪肉瘤多形性横纹肌肉瘤多形性横纹肌肉瘤47软组织肿瘤新类型和新亚型o 2013WHO收录o 尚未被WHO收录进展482013年WHO分类增加的新病种o 指趾纤维粘液瘤（浅表肢断纤维粘液瘤）o 硬化性横纹肌肉瘤o 假肌源性血管内皮瘤（上皮样肉瘤样血管内皮瘤）o 混杂性神经鞘肿瘤o 微囊性/网状神经鞘瘤o 具有同源脂肪母细胞分化的去分化脂肪肉瘤o 多形性皮肤肉瘤o 含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤样肿瘤o 磷酸盐尿性间叶性肿瘤o 未分化/未能分类肿瘤49尚未被WHO收录的新病种或新亚型o 软组织血管纤维瘤o 上皮样炎性肌纤维母细胞肉瘤o 上皮样横纹肌肉瘤o 胃丛状血管
22、粘液肌纤维母细胞瘤o 肺原发性粘液性肉瘤（EWSR1-CREB1融合基因+）o 阴茎肌内膜瘤o 胃母细胞瘤o 婴儿原始粘液样间叶性肿瘤o 副神经节瘤样真皮色素细胞肿瘤o.50软组织肿瘤的辅助诊断手段软组织肿瘤的辅助诊断手段o 免疫组化技术免疫组化技术o 特殊染色特殊染色o 电镜电镜o 细胞和分子遗传学检测细胞和分子遗传学检测51免疫组化技术在软组织肿瘤的应用免疫组化技术在软组织肿瘤的应用o 免疫组化技术在软组织肿瘤的诊断和鉴别诊免疫组化技术在软组织肿瘤的诊断和鉴别诊断中起着重要作用断中起着重要作用52o 肌源性肿瘤肌源性肿瘤-肌细胞标记物肌细胞标记物:n Des:表达于所有的横纹肌瘤和横纹肌肉
23、瘤、表达于所有的横纹肌瘤和横纹肌肉瘤、100%平滑肌瘤、平滑肌瘤、50%-70%平滑肌肉瘤，含肌纤平滑肌肉瘤，含肌纤维母细胞的肿瘤（如乳腺型肌纤维母细胞瘤、维母细胞的肿瘤（如乳腺型肌纤维母细胞瘤、炎性肌纤维母细胞瘤、低度恶性肌纤维母细胞炎性肌纤维母细胞瘤、低度恶性肌纤维母细胞性肉瘤等）性肉瘤等）n MyoD family：MyoD1、Myogeninn 肌特异性肌动蛋白（肌特异性肌动蛋白（MSA）、）、SMA、calponin等等53o 脉管肿瘤脉管肿瘤-内皮细胞标记物：内皮细胞标记物：n 血管内皮：血管内皮：CD31、CD34*、Fn 淋巴管内皮：淋巴管内皮：D2-40、54o S100n
24、神经源性肿瘤；透明细胞肉瘤；脂肪源性肿瘤神经源性肿瘤；透明细胞肉瘤；脂肪源性肿瘤n 恶性黑色素瘤；软骨源性肿瘤、恶性黑色素瘤；软骨源性肿瘤、Langerhans组织细胞增生症等组织细胞增生症等o 组织细胞和树突状细胞标记物组织细胞和树突状细胞标记物n 组织细胞：组织细胞：CD68、CD163、溶菌酶等溶菌酶等n 树突状细胞：树突状细胞：CD21、CD23、CD35、clusterin等等55o 上皮性标记物：上皮性标记物：nCK：o 是癌的标记物，主要用于上皮性肿瘤和非上皮性肿瘤的是癌的标记物，主要用于上皮性肿瘤和非上皮性肿瘤的鉴别诊断鉴别诊断o 在软组织肿瘤中，可见于：滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤、
25、上在软组织肿瘤中，可见于：滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤、上皮样肉瘤、上皮样血管内皮瘤、皮样肉瘤、上皮样血管内皮瘤、DSRCT、恶性周围神恶性周围神经鞘膜瘤等经鞘膜瘤等nEMAo 存在于各种上皮性肿存在于各种上皮性肿瘤瘤o 在软组织肿瘤中，可见于：神经束膜肿瘤、滑膜肉瘤、在软组织肿瘤中，可见于：神经束膜肿瘤、滑膜肉瘤、上皮样肉瘤、上皮样血管内皮瘤、上皮样周围神经鞘膜上皮样肉瘤、上皮样血管内皮瘤、上皮样周围神经鞘膜瘤等瘤等56免疫组化标记物阴性的问题免疫组化标记物阴性的问题o 多数研究表明，只有多数研究表明，只有50-90%的的已知肿瘤类已知肿瘤类型对被检测的特定标记物具有阳性反应。如型对被检测的特定标记
26、物具有阳性反应。如部分恶性神经鞘瘤部分恶性神经鞘瘤S100-，部分滑膜肉瘤部分滑膜肉瘤CK-。o 措施：措施：n 重新阅片，立足组织形态，寻找可能的诊断线重新阅片，立足组织形态，寻找可能的诊断线索索n 利用其他的病理实验室技术辅助诊断，如分子利用其他的病理实验室技术辅助诊断，如分子诊断诊断57软组织肿瘤的电镜观察软组织肿瘤的电镜观察o 观察细胞质内的细胞器和分泌颗粒及细胞膜观察细胞质内的细胞器和分泌颗粒及细胞膜表面特殊结构和细胞间的链接结构，对软组表面特殊结构和细胞间的链接结构，对软组织肿瘤的诊断和鉴别诊断有一定的辅助价值织肿瘤的诊断和鉴别诊断有一定的辅助价值5859软组织肿瘤的细胞和分子遗传
27、学软组织肿瘤的细胞和分子遗传学o 检测肿瘤遗传学异常的意义检测肿瘤遗传学异常的意义n 有助于肿瘤的分类和诊断有助于肿瘤的分类和诊断n 有助于肿瘤的早期发现、肿瘤的治疗和预测不有助于肿瘤的早期发现、肿瘤的治疗和预测不同肿瘤的临床生物学行为同肿瘤的临床生物学行为60o 临床的配合临床的配合o 正确处理手术标本：将术后处于无菌状态的正确处理手术标本：将术后处于无菌状态的新鲜标本迅速送至病理科或相关科室设置的新鲜标本迅速送至病理科或相关科室设置的细胞培养室，或从新鲜标本中切取一小部分细胞培养室，或从新鲜标本中切取一小部分实性肿瘤组织（注意避开出血、坏死或纤维实性肿瘤组织（注意避开出血、坏死或纤维化区域
28、），放入盛有符合生理条件缓冲液的化区域），放入盛有符合生理条件缓冲液的密闭容器中，室温下密闭容器中，室温下24h内送往邻近的遗传内送往邻近的遗传学检测中心。注意不要冷冻标本。学检测中心。注意不要冷冻标本。61o 方法方法n荧光原位杂交（荧光原位杂交（FISH）：能有效地检测染色体数目和机）：能有效地检测染色体数目和机构异常，尤其适用于证实染色体易位、缺失和基因扩增。构异常，尤其适用于证实染色体易位、缺失和基因扩增。如滑膜肉瘤的检测。该法可用于新鲜组织，也可用于固如滑膜肉瘤的检测。该法可用于新鲜组织，也可用于固定组织的石蜡包埋切片，只需要很少的肿瘤细胞（印片定组织的石蜡包埋切片，只需要很少的肿瘤
29、细胞（印片和细胞穿刺图片标本也较适宜）。和细胞穿刺图片标本也较适宜）。n其他：其他：细胞遗传学、细胞遗传学、PCR、光谱染色体组型分析、比较、光谱染色体组型分析、比较基因组杂交（基因组杂交（comparative genomic hybridization，CGH）、）、DNA印迹、印迹、DNA测序、测序、PCR单链构象多态性单链构象多态性技术（技术（single conformational polymorphism，PCR-SSCP）等等62遗传学研究方法的用途比较遗传学研究方法的用途比较检测方法检测方法 染色体数目染色体数目 基因扩增基因扩增 染色体异位染色体异位 基因点突变基因点突变
30、基因表达基因表达 细胞遗传学 +FISH +CGH +DNA印迹 +RT-PCR +/-+/-DNA测序 +PCR-SSCP +IHC +63o 软组织肿瘤的细胞和分子遗传学异常软组织肿瘤的细胞和分子遗传学异常n 表现为染色体的数目和结构异常以及相应基因表现为染色体的数目和结构异常以及相应基因的突变、扩增或染色体异位产生融合性基因的突变、扩增或染色体异位产生融合性基因n 迄今为止，已在十几种软组织肿瘤中发现了特迄今为止，已在十几种软组织肿瘤中发现了特异性的染色体易位及所涉及的基因异性的染色体易位及所涉及的基因64肿瘤类型肿瘤类型 染色体异常染色体异常 涉及的基因涉及的基因 发生率发生率滑膜肉瘤
31、 t(x，18)(p11；q11)SYT-SSX1 65%SYT-SSX2 35%SYT-SSX4 99%透明细胞肉瘤 t(12，22)(p13；q12)EWS-AFT1 90%DSRCT t(11，22)(p13；q12)EWS-WT1 99%先天性纤维肉瘤 t(12，15)(p13；q25)ETV6-NTRK3 99%EWS/PNET t(11，22)(p24；q13)EWS-FLI1 95%其他65o C-Kit基因：定位于基因：定位于4q11-q12，编码干细胞的蛋白，编码干细胞的蛋白酪氨酸激酶（酪氨酸激酶（protein tyrosine kinase,PTK)受体受体o 胃肠道间质
32、瘤（胃肠道间质瘤（GIST）：）：n60%-70%的肿瘤有的肿瘤有kit的功能获得性突变，主要集中于的功能获得性突变，主要集中于11号染色体外显子（跨膜区域）和号染色体外显子（跨膜区域）和17号外显子（号外显子（TK2）；）；n少数肿瘤具有少数肿瘤具有PDGFRA基因突变。基因突变。n抑制抑制kit活性的药物活性的药物STI571（格列卫）：对在（格列卫）：对在11号外显号外显子突变的子突变的GIST效果最好，效果最好，9号外显子突变的效果居中，号外显子突变的效果居中，对格列卫耐药的对格列卫耐药的GIST多由二次突变引起，主要发生于多由二次突变引起，主要发生于17号外显子。号外显子。66软组织
33、肉瘤的软组织肉瘤的 TNM分期分期oT：原发性肿瘤nTx 原发性肿瘤不能评估nT0 无原发性肿瘤证据nT1 肿瘤5cmoT1a浅表性肿瘤oT1b深部肿瘤n肿瘤5cmoT1a浅表性肿瘤oT1b深部肿瘤oN：区域淋巴结nNx 区域淋巴结不能评估nN0 区域淋巴结无肿瘤转移nN1 区域淋巴结有肿瘤转移oM：远处转移nMx 远处转移不能评估nM0 无远处转移nM1 有远处转移oG：组织病理学分级nGx 分化程度不能确定nG1 分化好nG2 中等分化nG3 低分化nG4 未分化67软组织肿瘤的分级软组织肿瘤的分级o 软组织肿瘤的组织学分级对诊断、治疗和预软组织肿瘤的组织学分级对诊断、治疗和预后评估非常重
34、要后评估非常重要o 目前采用较多的是目前采用较多的是NCI（美国国家癌症研究（美国国家癌症研究所）的分级系统和所）的分级系统和FNCLCC（法国（法国癌症中心癌症中心联合会）的评分和分级系统联合会）的评分和分级系统68软组织肿瘤的治疗和预后软组织肿瘤的治疗和预后69（一）治疗（一）治疗o 1.良性肿瘤：局部完整切除，除少数肿瘤良性肿瘤：局部完整切除，除少数肿瘤（如脂肪瘤、神经鞘瘤）有完整包膜可行（如脂肪瘤、神经鞘瘤）有完整包膜可行剜出术外，其余均应将肿瘤连同边缘正常剜出术外，其余均应将肿瘤连同边缘正常组织一并切除，保证切缘阴性。组织一并切除，保证切缘阴性。70o 2.中间性肿瘤：中间性肿瘤：n
35、 宜采取局部广泛切除宜采取局部广泛切除n 部分病例可考虑在术后辅以放疗部分病例可考虑在术后辅以放疗71o 术前应尽可能明确软组织肉瘤的分级术前应尽可能明确软组织肉瘤的分级o 低度恶性者：扩大手术切除范围低度恶性者：扩大手术切除范围o 高度恶性者：手术切除高度恶性者：手术切除+辅助性放疗和辅助性放疗和/或放疗或放疗o 在欧美，二期以上的高度恶性软组织肉瘤，多行在欧美，二期以上的高度恶性软组织肉瘤，多行术后放疗和多药联合的全身化疗，已提高局部控术后放疗和多药联合的全身化疗，已提高局部控制率及减少远处转移。制率及减少远处转移。o 为避免肉瘤的术后复发，某些肉瘤被当做良性肿为避免肉瘤的术后复发，某些肉
36、瘤被当做良性肿瘤切除后，需在近期内（术后瘤切除后，需在近期内（术后3个月内）再行补个月内）再行补充扩大切除。其手术范围包括原手术区的皮肤切充扩大切除。其手术范围包括原手术区的皮肤切口，疤痕区，反应区及引流管区域。无论从广度口，疤痕区，反应区及引流管区域。无论从广度和深度均应超越原手术区的切缘。和深度均应超越原手术区的切缘。3.软组织恶性肿瘤的处理软组织恶性肿瘤的处理72o 半数以上恶性软组织肿瘤需化疗已预防复发和转半数以上恶性软组织肿瘤需化疗已预防复发和转移移n单独用单独用效果不佳，仅用于无法手术或放疗的病人效果不佳，仅用于无法手术或放疗的病人n新辅助化疗的应用，可使肿块缩小，反应区范围变小，
37、新辅助化疗的应用，可使肿块缩小，反应区范围变小，有助于手术实施。有助于手术实施。n作为手术和放疗的辅助治疗作为手术和放疗的辅助治疗提高整组存活率提高整组存活率(14%)和无瘤存活率和无瘤存活率(28%)n分子靶向治疗药物（如格列卫）分子靶向治疗药物（如格列卫）n多药联合化疗可取得较单药更好的疗效多药联合化疗可取得较单药更好的疗效 化学治疗化学治疗73o 不同类型的软组织肉瘤对化疗敏感性不同不同类型的软组织肉瘤对化疗敏感性不同n 横肉、滑肉、恶纤组、神经母细胞瘤、未分化横肉、滑肉、恶纤组、神经母细胞瘤、未分化肉瘤肉瘤疗效较好，疗效较好，n 纤维肉瘤、脂肉和恶性神经鞘纤维肉瘤、脂肉和恶性神经鞘疗效
38、不佳。疗效不佳。74（二）预（二）预 后后o 1.肿瘤大小：肿瘤最大直径超过肿瘤大小：肿瘤最大直径超过5cm，预后预后不佳。不佳。o 2.深度：位于深部的肿瘤预后差，腹膜后肿深度：位于深部的肿瘤预后差，腹膜后肿瘤预后瘤预后最差。最差。75o 3.3.肿瘤的类型：肿瘤的类型：n 腺泡状横肉、滑肉、血管肉瘤、深部恶纤组腺泡状横肉、滑肉、血管肉瘤、深部恶纤组90%90%有广泛的血道转移有广泛的血道转移高度恶性。高度恶性。n 多形性横肉、低分化的粘脂肉、腺泡状软组织多形性横肉、低分化的粘脂肉、腺泡状软组织肉瘤、平肉、恶性颗粒细胞瘤、间皮肉瘤、血肉瘤、平肉、恶性颗粒细胞瘤、间皮肉瘤、血管外皮肉瘤等管外皮
39、肉瘤等50-70%50-70%有血道转移有血道转移中度恶中度恶性。性。n 皮隆突、分化好的纤维肉瘤和粘脂肉、脂肪瘤皮隆突、分化好的纤维肉瘤和粘脂肉、脂肪瘤样脂肉、表浅的恶纤组、非典型纤维黄色瘤样脂肉、表浅的恶纤组、非典型纤维黄色瘤低度恶性。低度恶性。（二）预（二）预 后后76o 4.手术切缘：如有肿瘤残留，预后差。例手术切缘：如有肿瘤残留，预后差。例如，根治术后切缘阴性者局部复发率仅如，根治术后切缘阴性者局部复发率仅5%，而切缘阳性者局部复发率达而切缘阳性者局部复发率达89%。o 5.临床分期：综合了上述各种因素，更能临床分期：综合了上述各种因素，更能正确反映病人的预后。正确反映病人的预后。o
40、 6.其他：治疗方式、肿瘤增殖活性、其他：治疗方式、肿瘤增殖活性、DNA倍体、癌基因和抑癌基因改变。倍体、癌基因和抑癌基因改变。（二）预（二）预 后后77 几种软组织肉瘤复发、转移、生存率的比较（几种软组织肉瘤复发、转移、生存率的比较（%）肿瘤名称肿瘤名称 例数例数 复发率复发率 淋巴结转移率淋巴结转移率 血道转移率血道转移率 5年生存率年生存率纤维肉瘤 214 8.6 2 17.8 74脂肪肉瘤 120 15.8 2.5 19.2 68.4滑膜肉瘤 179 21.8 19.6 51.4 39.3横纹肌肉瘤113 21.3 20.4 46.1 32.778重重 点点 o 软组织肿瘤的生物学行为
41、分为哪几种？何为中间型肿瘤?o 反应性的假肉瘤病变有哪几种？(请说出五种)o 软组织中间型肿瘤和恶性肿瘤的处理79骨肿瘤临床病理学o 引言发病率低，骨的肉瘤占全身肿瘤0.2%骨肉瘤（占35%），软骨肉瘤（25%），Ewing（16%）诊断者压力大三结合：临床信息+影像学表现+病理形态80(一一)临床信息临床信息 年龄 部位 症状 病程81o年龄 年龄和部位最重要：年龄和部位最重要：30软骨肉瘤、纤维肉瘤、脊索瘤等。软骨肉瘤、纤维肉瘤、脊索瘤等。40转移癌、骨髓瘤等。巨细胞瘤都发生在转移癌、骨髓瘤等。巨细胞瘤都发生在20岁岁后。良性骨病多发于后。良性骨病多发于10-29。o部位部位 骨肉瘤两个高
42、峰骨肉瘤两个高峰 5-19长骨长骨80%，50长骨只长骨只50%。软骨瘤最常见于手足骨，软骨。软骨瘤最常见于手足骨，软骨肉瘤常见于长骨、盆骨、肋骨、胸骨。软骨母肉瘤常见于长骨、盆骨、肋骨、胸骨。软骨母20岁前好发长骨骨骺，年长者好发于跗骨等。长骨造岁前好发长骨骨骺，年长者好发于跗骨等。长骨造釉细胞瘤及骨纤几乎仅发生在胫腓骨。釉细胞瘤及骨纤几乎仅发生在胫腓骨。82o 同一肿瘤，年龄不同，部位不同：骨肉瘤有2个发病高峰，20岁以前主要位于长骨，50岁以后盆骨和颅面骨所占的比例增高。o 同一部位，年龄不同，肿瘤不同：如骨骺端，骺线闭合前软骨母细胞瘤，闭合后巨细胞瘤。o 同一形态，部位不同，良恶不同：
43、软骨性肿瘤，在手足骨是良性软骨瘤，在长骨、盆骨、肋骨和胸骨则软骨肉瘤。83o症状和体征 相对不特异。疼，肿，障碍，自发骨折等。夜间疼痛是骨肿瘤的重要特征VS创伤炎症o病程o 良性病变生长缓慢o 恶性肿瘤及炎症性病变常生长迅速84o 骨肿瘤的影像学资料oX线平片oCToMRIo同位素扫描85影像学被看做大体检查o 病变部位o 病变边界o 骨破坏类型o 骨膜反应o 基质类型o 软组织肿块影o 单发/多发86部位87边界88骨破坏类型89骨膜反应90基质类型o 表现为溶骨性或成骨性或成软骨性基质o 毛玻璃样基质：软组织密度较高，如纤维结构不良、造釉细胞瘤等软组织块影 恶性肿瘤侵犯91恶性或侵袭性骨病
44、变恶性或侵袭性骨病变和良性病变蔓延到软和良性病变蔓延到软组织的组织的X线特点线特点92X线良恶性骨肿瘤的鉴别良性良性恶性恶性肿瘤境界和骨破肿瘤境界和骨破坏像坏像境界清楚，地图状骨破坏境界清楚，地图状骨破坏境界不清楚，虫蚀状、境界不清楚，虫蚀状、浸润状破坏浸润状破坏骨膜反应骨膜反应无骨膜反应多见。但骨髓炎、无骨膜反应多见。但骨髓炎、骨嗜酸细胞肉芽肿可见多层骨嗜酸细胞肉芽肿可见多层骨膜反应骨膜反应骨肉瘤放射状和骨肉瘤放射状和Codman三角骨膜反三角骨膜反应，应，Ewing肉瘤葱皮肉瘤葱皮状骨膜反应状骨膜反应骨皮质的形态骨皮质的形态骨皮质变薄呈膨胀状。骨巨、骨皮质变薄呈膨胀状。骨巨、软骨母等软骨母
45、等无骨膨胀，骨皮质被无骨膨胀，骨皮质被浸润、破坏、消失，浸润、破坏、消失，可见骨外的肿瘤阴影可见骨外的肿瘤阴影肿瘤内硬化像肿瘤内硬化像可明确区分肿瘤内的硬化像。可明确区分肿瘤内的硬化像。骨内、骨外肿瘤组织骨内、骨外肿瘤组织内可见到不规则、不内可见到不规则、不清楚、浓淡混杂的钙清楚、浓淡混杂的钙化和骨化影。化和骨化影。93骨病理基本概念o 骨样组织、编织骨和板层骨o 宿主骨、死骨和新生骨o 肿瘤性骨、反应性骨和化生性骨94o 新生骨（不成熟骨）n 骨样组织：均质红染，未钙化n 编织骨：骨样组织+钙化，胶原纤维粗大排列紊乱o 宿主骨（机体原有的成熟骨）n 板层骨：胶原纤维变细，呈规则的同心圆层状结
46、构，内含有成熟的体积小的骨细胞n 死骨：骨陷窝内骨细胞消失，骨母细胞消失，边缘呈不规则，明显偏蓝色9596新生骨良性反应性骨良性肿瘤性骨恶性肿瘤性骨骨小梁骨样基质、编织骨，排列整齐、规则，呈力学结构骨样基质、编织骨，排列比较紊乱，有成熟趋势骨样基质、编织骨，排列紊乱，无成熟趋势骨母细胞无异型，骨小梁表面延续覆盖无异型，有或无骨小梁表面延续覆盖异型，骨小梁表面不延续覆盖骨小梁之间富于血管的疏松纤维脂肪组织，血管与骨小梁之间等距；细胞无异型，无肿瘤细胞同左致密纤维间质反应（无疏松血管纤维脂肪组织及骨髓造血组织），可见肿瘤细胞直接产生骨样基质与宿主骨关系无浸润无浸润有浸润97骨肿瘤的检查方法和程序o
47、 穿刺（CT引导下）对转移癌，淋巴瘤等高级别肿瘤有价值。o 切开活检 快速冰冻o 取材前全面了解临床、影像，对术前化疗的每块组织进行编号并标在相应影像学摄片上o 肿瘤与正常骨或与正常软组织间界面重要o 脱钙98骨肿瘤WHO分类o软骨性肿瘤软骨性肿瘤o 骨软骨瘤骨软骨瘤o 软骨瘤软骨瘤o 内生软骨瘤内生软骨瘤o 骨膜软骨瘤骨膜软骨瘤o 多发性软骨瘤病多发性软骨瘤病o 软骨母细胞瘤软骨母细胞瘤o 软骨粘液样纤维瘤软骨粘液样纤维瘤o 软骨肉瘤软骨肉瘤o 中心的，原发和继发的中心的，原发和继发的o 外周的外周的o 退化的退化的o 间叶性间叶性o 透明细胞透明细胞成骨性肿瘤成骨性肿瘤 骨样骨瘤骨样骨瘤
48、骨母细胞瘤骨母细胞瘤 骨肉瘤骨肉瘤 普通的普通的 成软骨型成软骨型 成纤维型成纤维型 成骨型成骨型 毛细血管扩张型毛细血管扩张型 小细胞小细胞 低级别中心低级别中心 继发性继发性 骨旁的骨旁的 骨膜的骨膜的 高级别表面高级别表面99o成纤维性肿瘤成纤维性肿瘤o 促结缔组织增生性纤维瘤促结缔组织增生性纤维瘤o 纤维肉瘤纤维肉瘤o 纤维组织细胞性肿瘤纤维组织细胞性肿瘤o Ewing肉瘤肉瘤/原始神经外胚瘤原始神经外胚瘤o （PNET）o 造血系统肿瘤造血系统肿瘤o 巨细胞肿瘤巨细胞肿瘤o 脊索的肿瘤脊索的肿瘤o 血管肿瘤血管肿瘤o 平滑肌肿瘤平滑肌肿瘤o 脂肪性肿瘤脂肪性肿瘤o 神经性肿瘤神经性肿
49、瘤杂类肿瘤杂类肿瘤 釉质瘤釉质瘤 累及骨的转移性恶性肿瘤累及骨的转移性恶性肿瘤 杂类病变杂类病变 动脉瘤样骨囊肿动脉瘤样骨囊肿 单纯性骨囊肿单纯性骨囊肿 纤维结构不良纤维结构不良 骨性纤维结构不良骨性纤维结构不良 朗格罕氏组织细胞增多症朗格罕氏组织细胞增多症 Erdheim-chester病病 胸壁错构瘤胸壁错构瘤 关节病变关节病变1002013版WHO骨肿瘤分类中间型肿瘤o非典型性软骨瘤/软骨肉瘤1级o软骨粘液性纤维瘤o软骨母细胞瘤o骨母细胞瘤o促结缔组织增生性纤维瘤o骨巨细胞瘤o上皮样血管瘤o弥漫性腱鞘巨细胞瘤o动脉瘤样骨囊肿o朗格罕斯组织细胞增生症oErdheim-Chester病101
50、中间型（局部侵袭）o 局部浸润性生长o 可复发，不转移o 典型代表软骨肉瘤1级102中间型（偶尔转移）o 除局部浸润外偶可转移（转移率2%）o 形态学难以预测转移的风险o 通常转移到肺，切除后预后良好o 典型代表骨巨细胞瘤103软骨瘤 软骨肉瘤1级104病理诊断注意事项o 临床结合、沟通o 保管好材料，不修改报告o 病理报告书写 初步考虑恶性肿瘤（可疑腺癌），但送检组织小（0.8,0.6,0.3），更可靠地病理分类须待更多标本送检后再进行。临床如必要可再送检。o注意：如果临床表现、影像和内镜所见等情况都典型的支持恶性肿瘤，则病变其余未被送检的部分很可能同样是恶性。但我们目前不能排除这种可能：患
