1、乳腺癌个体化治疗方案的探讨乳腺癌个体化治疗方案的探讨 乳腺癌综合治疗的规范化是当前乳腺癌诊断治疗中主要遵循的原则和操作程序，而个体化治疗方案则是医患共同追求的目标。在日常的临床工作中我们会遇到一部分病人并没有得到令人满意的治疗结果。规范化治疗标准答案。乳腺癌个体化治疗方案的探讨 分子医学时代关于乳腺癌分子异质性研究表明，每个患者的相关基因的不同，决定其对各种治疗措施的敏感性不同。目前，这些成果因其昂贵的诊断费用在全世界的绝大多数地区无法在临床实践中应用。这就意味着我们的综合治疗中存在着相当的过度治疗。精准医学时代M.Meadows；Genomics and personalized medic
2、ine；FDA Consum,39(2005),pp.121720052005年美国年美国FDAFDA明确明确个体化治疗的定义个体化治疗的定义个体化治疗通常是指“对正确的患者（Right Patient），在正确的时机（Right Time），给予正确剂量（Right Dose)的治疗（Right Treatment）”精准医疗概念的提出，进一步深化了个体化治疗的内涵。乳腺癌个体化治疗方案的探讨 “Nipple Delay”好莱坞影星安吉丽娜-朱莉在纽约时报发表文章“我的医疗选择”，称她的母亲与癌症搏斗了近十年，最终去世，享年56岁。医生检查发现，朱莉携带有一个“缺陷”基因BRCA1，大大增加
3、她患乳腺癌和卵巢癌的风险。于是为了预防可能的风险，不让自己的孩子们因此恐惧失去妈妈，她决定采取专业的医学治疗降低患病风险，接受持续三个月的复杂手术，切除双侧乳腺。从今年2月份开始，直至4月27日，她的双侧乳腺已经全部切除。至此，她患乳腺癌的几率已经从87%下降到5%。我们要在现有的条件、设备、技术水平上根据病人具体的病情、身体情况及个人需求进行：认真完善的精准诊断 充分细致地沟通交流 疗效可信的多选方案 可以预见的病情进展 优化品质的长期存活乳腺癌个体化治疗方案的探讨Case1：-浸润性导管癌性别：女年龄：40岁查体：双乳对称右侧乳腺外上象限可触及大小约2.0*1.5cm肿物。边界不清，活动度
4、差，无触痛。与皮肤无粘连。未触及肿大腋窝淋巴结。乳腺彩超：右乳外上象限探及1.2cm的不规则偏低回声，界限不清，内部及周边未见明显血流信号。双侧未见腋窝淋巴结肿大。Case1：-浸润性导管癌 如何获得明确诊断？术前检查有哪些？如何提出治疗方案？Case1：-浸润性导管癌 手术为主的综合治疗 化疗 放疗 分子靶向治疗 内分泌治疗 改良根治术 保乳手术-保留乳房的乳腺癌手术 前哨探查术及腋淋巴结清扫术 术中放疗和术后放疗的选择 化疗的时机 靶向治疗 内分泌治疗手术方式的选择 A 前哨+保乳前哨+期重建改良+扩张器改良根治术Case1：-浸润性导管癌 行改良根治术 TNM分期？风险度分级？病 理 （
5、右乳）浸润性导管癌级 腋窝淋巴结 07 免疫组化染色结果：ER 80%、PR20%、HER-2(3+)、Ki67 30%危险度危险度判别要点判别要点转移淋巴结转移淋巴结 其他其他低度低度阴性阴性 同时具备以下同时具备以下6 6条：标本中病灶大小条：标本中病灶大小(pT)2 cm(pT)2 cm；分级；分级l l级；瘤周脉管未见肿瘤侵犯；级；瘤周脉管未见肿瘤侵犯；ERER和和(或或P-RP-R表达；表达；HER-HER-2/neu2/neu基因没有过度表达或扩增；年龄基因没有过度表达或扩增；年龄3535岁。岁。中度中度以下以下6 6条至少具备条至少具备1 1条：标本中病灶大小条：标本中病灶大小(
6、pT)2 cm(pT)2 cm；分级；分级2 23 3级；有瘤周脉管肿瘤侵犯；级；有瘤周脉管肿瘤侵犯；ERER和和PRPR缺失；缺失；HER-2HER-2基因基因过度表达；扩增或年龄过度表达；扩增或年龄3535岁。岁。1-31-3枚枚阳性阳性未见未见HER-2HER-2过度表达和扩增且过度表达和扩增且ERER和和(或或)PR)PR表达。表达。高度高度HER-2HER-2过度表达或扩增或过度表达或扩增或ERER和和PRPR缺失。缺失。44枚枚 阳性阳性乳腺癌术后复发风险的分组Case1：-浸润性导管癌 化疗方案的选择？靶向治疗的选择？内分泌治疗的选择？乳房重建的选择？脂肪筋膜瓣法胸壁皮瓣法Bog
7、etti与Nava的方法 术后随访：5年，准备行乳房重建Case1：-浸润性导管癌乳腺癌个体化治疗方案的探讨-Case1：乳腺癌个体化治疗方案的探讨-Case1：乳腺癌治疗的发展趋势：基于临床研究的大数据时代走向个体化 循证医学向精准医学的转变 辅助治疗决策参考依据的改变 更多的临床获益更多的临床获益乳腺癌个体化治疗方案的探讨保乳手术-保留乳房的乳腺癌手术加或不加前哨探查术术中放疗和术后放疗的选择化疗的时机内分泌治疗乳腺癌个体化治疗方案的探讨-方案2 性别：女 年龄：40 岁 门诊超声提示右乳纤维腺瘤 门诊行肿物切除术 快速病理回报：（右乳）粘液腺癌 收入院Case1：-浸润性粘液腺癌Case
8、1：-浸润性粘液腺癌 治疗：乳保乳术+腋窝前哨淋巴结活检+术中放疗+内分泌治疗 病理诊断：（右乳）乳腺浸润性粘液腺癌（2.0*1.5*0.5cm）局部间质纤维化 周边浸润性生长 散在淋巴细胞、脉管及神经未见癌，切缘未见癌。前哨淋巴结快速冰冻-免疫组化染色结果：ER 3+、PR 1+、HER-2 1+Case1：-浸润性粘液腺癌 术后随访：5个月 术后随访：5个月Case1：-浸润性粘液腺癌左乳：0.6*0.4cm右乳：0.5*0.2cm 下一步诊疗计划：乳腺钼靶 乳腺MRI 穿刺活检 评价综合各项检查结果，是否再次手术？内分泌治疗进行中 密切随访Case1：-浸润性粘液腺癌Case2：-导管内
9、原位癌 性别：女 年龄：46岁 既往：左侧乳腺纤维瘤切除术后5年。乳腺钼靶：左乳原手术切口下2.02.2cm的不规则高密度影，界限不清。Case2：-导管内原位癌 乳腺核磁共振：左侧乳腺12点位可见一长径为2.0cm的类圆形稍长T1，稍长T2信号，信号欠均匀，边缘欠规整。治疗：保乳手术+前哨淋巴结活检+术后放疗+内分泌治疗 病理：冰冻：（左乳）形态符合导管原位癌。术后病理：（左乳）中级别导管内原位癌，局部见微小浸润癌（最大直径小于2mm）（外、内、上、下、基底）切缘均未见癌。前哨淋巴结快速冰冻：-免疫组化染色结果：ER 3+、PR 3+、HER-2-Case2：-导管内原位癌 术后随访：3个月
10、Case2：-导管内原位癌 保乳手术的目的：在获得与根治手术相同的生存机会，同时保留相对完好的乳房外观，以提高生活质量。充分的术前评估 有效的医患沟通 保乳治疗成功 协调的多学科协作 的重要条件。细致的病理学评价 适合的病例选择+规范的诊疗操作=有保障的治疗效果 坚持长期随访，早期发现局部复发小 结小 结 规范治疗是开展保乳手术的前提。并非所有的早期乳腺癌都得保乳。保乳术后同侧乳房内复发，是保乳手术的重大问题和棘手问题。保乳手术和乳房重建可以满足不同类型的乳腺癌患者对保留乳房的需求。乳房重建 单纯乳腺切除加保留乳头乳晕的即刻假体置入乳房重建手术 加或不加腋淋巴结清扫 加或不加术后放疗 放化疗顺
11、序 内分泌治疗乳腺癌个体化治疗方案的探讨-方案2Case1：-导管内实性乳头状癌 性别：女 年龄：45岁 乳腺彩超：左乳外侧探及1.3*1.9cm实质低回声光团，形状欠规则，可见部分饱满，边界尚清，内部回声尚均匀，并可见小片状无回声区，内部血流信号较丰富。Case1：-导管内实性乳头状癌 乳腺钼靶显示以结节 状高密度为特征。治疗：手术：保留皮肤及乳头乳晕的皮下腺体切除术+假体植入即刻重建术+患侧腋窝淋巴结清扫+内分泌治疗 病理：冰冻：（左乳）形态符合导管内实性乳头状癌。二次送检组织内可见有实性乳头状癌病灶，周切缘、底切缘均未见癌浸润。术后：（左乳）实性乳头状癌，未见明确浸润累及周围导管。淋巴结
12、-免疫组化染色结果：ER 2+、PR 1+、HER-2-Case1：-导管内实性乳头状癌 术前 术后3个月Case1：-导管内实性乳头状癌Case 2：-小叶原位癌 性别：女 年龄：45岁 泉州某医院门诊诊断为:左乳肿物 门诊手术 术后病理诊断：（左）乳腺小叶原位癌（肿瘤直径0.3cm）来我院 治疗：双侧腺体切除+患侧腋窝淋巴结清扫+双侧假体置入即刻重建+内分泌治疗 病理：（左）乳腺小叶原位癌（肿瘤直径0.3cm）二次病理：（双乳）腺病、纤维腺瘤免疫组化染色结果：ER 1+、PR 2+、HER-2-。Case2：-小叶原位癌 术后随访：第1次换药Case2：-小叶原位癌Case2：-小叶原位癌
13、 LCIS的诊断最常见于40-50岁女性 常在乳腺活检时偶然发现 其临床、放射学和病理学发现不一致 没有特异的临床症状 无可触及肿块或微钙化，导致临床检查通常无法发现。有特征意义的是在多数患者中多灶性和双侧发生 目前处理方法：密切观察内分泌治疗 双侧乳腺切除乳房重建Case3：-导管内原位癌 性别：女 年龄：28岁 乳腺彩超：左乳外下象限腺管弥漫性扩张，较宽处内径0.3cm，部分扩张的腺管内可探及实质性回声，较大者范围约0.15cm0.19cm。治疗：双侧腺体切除+假体置入即刻重建+内分泌治疗 病理：冰冻：（左侧）见有导管扩张，局部导管上皮不典型增生 术后：（双侧）乳腺腺病 （左侧乳腺）中级别
14、导管内原位癌，另见有导管内乳 头状瘤。免疫组化染色结果：ER 3+、PR 3+、HER-2-Case3：-导管内原位癌 术后随访：4个月Case3：DCIS的个体化治疗十分复杂且具挑战性，应鼓励患者参与选择治疗模式。DCIS的治疗选择有3种：全乳腺切除、保乳手术+术后放疗、单纯保乳术。DCIS患者，术后每6个月复查1次，直至终身。注意检查对侧乳房，每年1次对侧乳房X线检查是必须的。Case3：-导管内原位癌小 结 乳房重建是乳腺癌完整治疗的一个组成部分。在早期乳腺癌手术治疗时，就可以考虑即刻进行乳房重建。选择重建方法的主要依据：准确测量重建乳房组织缺损量重视病人的全身情况兼顾个人的审美要求小
15、结 不论是何种乳房切除术，都存在局部和区域复发的风险，有证据表明在这方面保留皮肤的乳房切除术与标准乳房切除术的风险相当。NCCN指南中对于全乳切除术后放疗的指征同样适用于保留皮肤的全乳切除术（SSM)。改良根治术 化疗 放疗 分子靶向治疗 内分泌治疗乳腺癌个体化治疗方案的探讨-方案3小 结 要求乳房重建的患者都会找到合适的乳房重建手术的方式。吸烟为相对的禁忌症。乳腺癌根治术及即刻或延迟的乳房重建都是乳腺癌外科治疗的标准术式。总结 现状：乳腺癌手术的趋势是从大到小，从损伤过大到微创。从根治为单一目的到兼顾术后的生存质量。乳腺癌综合治疗多学科协作（MDT）的发展使其变为慢性疾病，病人长期存活。总 结展望 基于患者的遗传、分子生物学特征和疾病基本特征进行分子分型，以此为基础实施个体化的治疗是现代医学的目标。真正实现以人为本的个体化治疗。Thanks
