1、 宁波市鄞州区第二医院宁波市鄞州区第二医院 神经外科神经外科 雒仁玺雒仁玺 徐将荣徐将荣 汪艳龙汪艳龙 庆晓东庆晓东 林松林松 蒋佩龙蒋佩龙 李加昆李加昆 刘刘 岩岩 1 病例一 患者，女性，患者，女性，4242岁，头痛岁，头痛1 1月，加重月，加重4 4天入院。天入院。 反复询问无外伤史。既往史等无特殊。反复询问无外伤史。既往史等无特殊。 查体：血压查体：血压141/91mmHg141/91mmHg，余无明显特殊，余无明显特殊，GCS4GCS4- - 5 5- -6 6分。分。 辅助检查：急诊头颅辅助检查：急诊头颅CTCT：右侧额颞顶部亚急性：右侧额颞顶部亚急性 硬膜下血肿，中线结构左偏，蛛
2、网膜下腔出血可疑，硬膜下血肿，中线结构左偏，蛛网膜下腔出血可疑， 脑组织肿胀。入院相关化验检查均特殊异常。脑组织肿胀。入院相关化验检查均特殊异常。 诊断：右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿，蛛网膜诊断：右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿，蛛网膜 下腔出血，脑肿胀。下腔出血，脑肿胀。 2 病例一 第1天急诊CT片： 3 病例一 入院第二天头颅MRI： 4 病例一 入院第4天（月经期过后） 头痛明显加剧，难以忍受。 局麻下行“钻孔引流术”， 手 术顺利，手术后头痛症状立 即好转。术后第二天CT： 病例一 术后40小时，因患 者症状明显好转，头痛几 乎消失，连续40小时引流 量约27ml，术后第二天几 乎无新鲜引流
3、液，予以拔 除引流管。过程顺利。 拔管后当天晚上 患者头痛逐渐加剧，次日 下午因头痛难以忍受再次 复查头颅CT：硬膜下积液 ，中线偏移明显。 病例一 当天观察，次日患 者头痛仍有加重，不断地 口服止痛片。再次复查CT ：硬膜下积液增加。 再次局麻下手术“ 钻孔引流术”。术中观察 颅内压较高，流出液体几 乎全为淡黄色脑脊液。 病例一 术后当即复查头颅CT： 手术效果不完全满意， 但患者头痛马上得到缓解， 不需服用止痛片。 病例一 手术7天后拔管，但术后 引流液很少，以至于考虑应 用尿激酶冲洗血肿腔。拔管 后复查头颅MRI及MRV。硬 膜下血肿残余，但中线基本 居中。MRV无明显阳性发现 。 病例
4、一 出院前CT复查：疗效基 本 满意，但仍有占位效应，侧 脑室有受压表现。 安全出院。 病例一 问题： 1.患者年龄不大，42岁，外伤不明确，发病机制？ 2.术后早期复发的原因？拔引流管的时机？复发慢 性硬膜下血肿的处理？ 3.治疗过程有没有明显缺陷？ 病例二 病史介绍： 患者，男性，48岁，意识不清伴呕血10小时4 月28日0：30入院神经内科。查体：生命体征尚稳定，体温36.7 ，Bp140/70mmHg，呼吸21次/分，脉搏 79次/分。双侧瞳孔2.5mm，对光反射灵敏。四肢躁 动不合作，病理征未引出。 GCS1-2-4。 辅助检查：血常规：WBC21.45x109/L，N:91 %。余
5、无特殊。头颅CT：蛛网膜下腔出血，侧脑室及三 脑室扩大。 诊断：左侧后颅窝硬膜下血肿，小脑挫伤，蛛网膜下腔 出血，急性脑积水 4月28日急诊头颅CT 13 病例二 治疗经过： 入院后追问病史，患者在卫生间摔倒。 入院后8小时（9：36）复查头颅CT：左侧小脑挫伤，小脑硬膜下血肿，蛛网膜下腔 出血，脑积水。转入ICU。 10小时后神经外科接手。建议手术，患者家属带片子展转其他医院咨询。 入院14小时接受“脑室外引流术”，术后继续ICU治疗。 术后次日（4.9，10：13）复查头颅CT：无明显改善， 12：00再次手术“开颅血肿清除术”。术后病情迅速得到缓解。 5月3日基本清醒，能指令动作。 5月
6、5日（1周）转回神经外科病房。 5月6日因痰不能咳出行“气管切开术”。 5月8日夹闭脑室引流管24小时复查头颅CT后拔除。 4月28日复查 4月29日术后复查 15 5月2日复查头颅CT： 16 5月8日夹闭引流管24小时后复查： 17 病例二 5月9日下午（住院11天）拔管第二天，患者突然昏迷不醒 。复查头颅CT：急性脑积水。急诊再次行“左侧侧脑室 外引流术”。术后患者逐渐转清醒，手术效果满意。 5月16日查出脑脊液培养：鲍曼不动杆菌（+） （污染？） 5月26日（第二次外引流手术后16天）反复脑脊液常规、生 化及培养无炎症表现。患者已经基本清醒，简单合作， 主动抓持物品，试夹管24小时无变
7、化。予以拔除脑室引 流管（患者反复置管腰大池引流，可以少量取样，但均 无脑脊液流出）。 5月22日复查头颅CT： 19 5月9日患者昏迷后复查头颅CT： 20 5月10日左侧外引流后复查头颅CT： 21 病例二 5月26日当晚（入院28天）患者昏迷，复查头颅CT： 脑积水加重。再次行“脑室外引流术（第三次） ”。术后患者又逐渐清醒。6月6日能正确按指令 动作。但是脑室外引流管自此不能试夹闭，一夹 即昏迷，开放就清醒。 5月26日拔管后当晚昏迷，复查头颅CT： 23 病例二 脑室外引流管不能拔除，腰大池又没有作用，脑脊液清亮 ，但脑脊液常规潘氏试验（+），白细胞20个。怎么办 ？转上级医院继续治
8、疗？ 6月17日局麻下继续行“右侧侧脑室Ommaya置入术”，利用 Ommaya穿刺并拔除左侧侧脑室引流管。患者病情逐渐好 转。 6月22日再次转回神经外科。 6月27日上午撤除Ommaya穿刺针。下午即出现意识障碍。重 新穿刺后神志清。引流量需要300ml/24小时左右效果最 佳。 6月19日OMMAYA囊植入后2天及6天后头颅CT： 25 病例二 不能无限期穿刺Ommaya，怎么办？转上级医院？ 7月21日（住院85天，Ommaya放置34天）行“脑室腹腔分流 术”，术后患者神志清，反应良好。 7月22日连续出现2次癫痫大发作，但发作后神志清，能配 合动作。 7月24日，患者突然昏迷不醒，血压下降，心率变慢，双瞳 散大固定。复查头颅CT：脑积水。重新穿刺Ommaya囊， 压力达到400mm水柱。生命体征逐渐稳定，但仍然昏迷不 醒。当晚行“分流管探查”，脑室端分流阀堵塞，予以 重新更换。但患者自此不再苏醒，瞳孔2.0mm，对光反射 消失。次年1月14日死亡。历时261天。 7月22日分流术后次日复查头颅CT： 27 病例二 问题： 1.脑积水脑室外引流的放置时间，Ommaya囊穿刺引 流时间？ 2.引流管拔管时机？ 3.脑脊液不能满足及时分流时的处理措施？ 4.分流后短期内堵塞的处理？
