1、非公司企业改制登记（备案）申请书非公司企业名称统一社会信用代码改制后公司登记事项名称 (集团母公司需填写：集团名称： 集团简称： )住所 省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号_法定代表人姓名公司类型有限责任公司 股份有限公司 注册资本 万元（人民币）投资总额（外资公司填写） 万元（币种： ） 折美元： 万元设立方式（股份公司填写）发起设立 募集设立经营期限长期 年联系电话邮政编码经营范围（根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记）(申请人须根据企业自身情况填写企业登记政府部门共享信息表相关内容。)申领执
2、照申领纸质执照 其中：副本 个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）注：本申请书适用于非公司企业法人、非公司制外资企业改制为公司申请改制登记。指定代表/委托代理人（必填项）委托权限1、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改企业自备文件的错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取营业执照和有关文书。固定电话移动电话（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）指定代表/委托代理人签字： 年 月 日申请人签署（必填项）本申请人和签字人承诺如下，并承担相应的法律责任：（一）填报的信息及提交的材料真实、准确、有效、完整。（二）使用的名称符合企业名
3、称登记管理规定有关要求，不含有损国家、社会公共利益或违背公序良俗及有其他不良影响的内容；名称与他人使用的名称近似侵犯他人合法权益的，依法承担法律责任；如使用的名称被登记机关认定为不适宜名称，将主动配合登记机关进行纠正。（三）已依法取得住所（经营场所）使用权，申请登记的住所（经营场所）信息与实际一致。（四）经营范围涉及到法律、行政法规、国务院决定规定、地方行政法规和地方规章规定，需要办理许可的，在取得相关部门批准前，不从事相关经营活动。法定代表人签字： 企业盖章 年 月 日附表1法定代表人信息姓 名国别（地区）职 务董事长 执行董事 经理产生方式身份证件类型身份证件号码固定电话移动电话住 所电子
4、邮箱（身份证件复、影印件粘贴处）法定代表人签字：年 月 日 附表2董事、监事、高级管理人员信息(担任法定代表人的董事长、执行董事、经理不重复填写)姓名_ 国别(地区)_ 职务_ 产生方式_ 身份证件类型_ 身份证件号码_ 移动电话_（身份证件复、影印件粘贴处）注：1、“职务”指董事长（执行董事）、董事、经理、监事会主席、监事、副经理、财务负责人、董事会秘书等。上市股份有限公司设置独立董事的应在“职务”栏内注明。2、“产生方式”按照章程规定填写，董事、监事一般应为“选举”或“委派”；经理一般应为“聘任”。中外合资（合作）企业应当明确上述人员的委派方。 3、高级管理人员包括“经理、副经理、财务负责
5、人，上市公司董事会秘书和公司章程规定的其他人员”。姓名_ 国别(地区)_ 职务_ 产生方式_ 身份证件类型_ 身份证件号码_ 移动电话_（身份证件复、影印件粘贴处）备注事项同上姓名_ 国别(地区)_ 职务_ 产生方式_ 身份证件类型_ 身份证件号码_ 移动电话_（身份证件复、影印件粘贴处） 备注事项同上附表3股东（发起人）、外国投资者出资情况单位：万元（币种：人民币 其他_）股东（发起人）、外国投资者名称或姓名国别（地区）证件类型证件号码认缴出资额（万元）实缴出资额（万元）出资（认缴）时间出资方式附表4联络员信息姓 名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复、影印件粘贴处）
6、注：1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。2、联络员信息未变更的不需重填。附表5外商投资企业法律文件送达授权委托书授权人：_ 被授权人：_授权范围：授予_（被授权人名称或姓名）代表_（授权人名称或姓名）在中国境内接受企业登记机关法律文件送达，直至解除授权为止。被授权人证件类型证件号码固定电话移动电话地址被授权人联系人姓名地址证件类型证件号码固定电话移动电话授权人签字或盖章： 被授权人签字或盖章： 年 月 日注：1、仅限外资企业填写。2、外商投资企业法律文件送达授权委托书由外国（地区）投资者（授权人）与境内法律文件送达接受人（被授权人）签署。被授权人可以是外国（地区）投资者设立的在中国境内从事生产经营活动的机构、拟设立的公司（被授权人为拟设立的公司的，公司设立后委托生效）或者其他境内有关单位或个人。被授权人、被授权人地址等事项发生变更的，应当签署新的外商投资企业法律文件送达授权委托书，并提交相关主体资格文件或身份证明文件，及时向企业登记机关备案。3、被授权人为自然人的，填写“被授权人”信息，被授权人为非自然人的，填写“被授权人”及“被授权人联系人”信息。
