1、等级医院评审医院感染管理迎检新举措2021.11一、等级医院评审概况 概述 现代等级医院评审 等级医院评审新标准 新标准评审方法 评审方式的改变 新标准评审分组 评审中医院感染管理检查内容和涉及部门 评审现场检查路径 护理院感组追踪路线图等级医院评审中医院感染现场观察和访谈二、等级医院评审院感管理迎检新举措院评审概况等级医院评审等级医院评审是国际上通用的一种医疗机构管理模式是医院依据国家医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价对医院（综合管理、医疗药事、护理院感）等工作进行持续改进，并接受卫生行政部门对其规划、级别的功能任务情况进行综合评价，以确定医院等级的过程其目的是全面推进医院建设
2、和促进医疗、服务质量的不断提升，以确保患者安全学习新评审标准实施细则卫生部卫医管发201257号 卫生部关于印发二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则的通知新标准（16章的条款分布）名名 称称节节条条 款款 核心条款核心条款第一章第一章 医院功能任务医院功能任务第二章第二章 医院服务医院服务第三章第三章 患者安全患者安全6827372948331025266第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 231413132253131第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进第六章第六章 医院管理医院管理合计合计5116360105583732133
3、在理念理念上充分融入了“以病人为中心”和“持续质量改进”的思想 在操作操作中更加注重管理理论不管理工具的应用 在过程过程中采取了更加丰富、多元化的评价方式，充分保证了评审的客观性、科学性和公正性 增强评审标准的操作性，更好地指导医院加强日常管理不持续质量改进“以人为本、以病人为中心”的现代医院服务理念构筑医院管理核心价值观 由各与业技术评价向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换，评的是医院管理能力，丌是与科水平 由强调医院人、财、物等硬件条件达标，转向对医院人、财、物配置合理性使用效率等过程项目进行评价 学习借 紧紧围 利用追如系统）不安全，能部门工 了解医督管理力 引入P效性，定贯穿于医
4、续改进职临床监性的有理始织质量持 运用管理工具，实现医院感染管理科学化、精绅化，提高与业水平和管理能力新标准评审方法：评审工作的四个维度信息统计评价（20分）现场评价社会评价（40分）（20分）书面评价现转变为多途径院内、外综合评价对医院整体管理系统进行综合评审现转变为运用质量管理理论与工具注重查看管理制度、文件记录、文字及执行情况，注重 医院管理内涵，更加注重细节与过程管理在心上，边走边看、边看边问、边问边记、边记边沟通与交流 现场查看、资料查阅、调查访谈、抽查考核、案例追踪、要素记录评审队长评审队长综合管理组综合管理组医疗药事组医疗药事组护理院感组护理院感组既有分工又有合作，既有重点又有组
5、间交叉（共同条款）既有分工又有合作，既有重点又有组间交叉（共同条款）护理院感专业相扣医药 管理评审中医院感染管理检查内容涉及部门 职能科室：医务处（科）、护理部、门诊、器材（设备）科、后勤处（总务科）、医院感染管理科（办）临床：病房（内科、外科）、ICU、手术室、消毒供应中心、新生儿、产房、血液透析中心、胃镜室、口腔科等 医技：检验科微生物室、病理科、药刼科等 后勤：医疗废物的管理、污水处理、保洁人员等确立信息采集点检查员根据任务条款护理部、院内感染科、人事科、急诊科、门诊、病区、手术室、新生儿室、供应室、ICU、检验科、介入、血液净化科、感染性疾病科、康复、传染科、营养科、病理科、特殊部门等
6、查阅与检查护理部、院内感染科相关条款（含共同条款）全面全员质量管理评价要点医院护理与院内感染质量目标管理、薄弱环节、难点及整改措施进行护理、院内感染管理评价访谈人员分管院长访谈人员评价要点医院护理和医院内感染管理质量的持续改进情况通过查阅护理与院感委员会文件、关制度、职责、方案、专题会议会议记录评价相落实履职情况临床护理与院内感染质量现场评价（适用临床所有病区）护理部与院感科主任、人事科主任、护理院内感染委员会成员评价要点科室护理质量和院内感染质量的自查情况职能部门对科室质量的监管情况运用质量管理工具进行质量管理访谈人员科主任、护士长、科室质控员、医生、护士现场查看1.4.4.2 2.4.2.
7、2 2.6.1.1 2.8.5.1等 3.1.2.1 3.1.3.1 3.10.1.1 3.10.2.1 3.2.2.1 3.2.3.1 3.4.1.13.4.2.1 3.5.1.23.6.2.1 3.7.1.1 3.8.1.1 3.9.2.1 4.15.2.4 4.15.2.5 4.9.4.1 5.3.1.1 5.3.11.15.3.3.1 5.3.4.15.3.7.1 5.3.9.1 6.8.4.1 6.8.4.1 6.8.4.3 6.8.7.1 6.9.6.2人力资源5.2.3.1 5.2.2.1知晓内容1.4.4.22.6.1.1 3.1.2.1 3.2.3.1 3.5.1.2 3.6
8、.1.1 3.7.1.1 3.8.2.1 3.9.1.1（）4.2.4.2 4.16.2.5 5.1.3.15.1.4.1 5.1.4.2 5.1.4.3 5.1.4.5 5.2.1.1 5.2.1.2 5.2.1.3 5.2.2.2 5.3.1.1 5.3.2.1 5.3.4.15.3.4.2 5.3.6.1 5.3.8.1 5.3.9.1 5.3.11.1 5.1.1.2 5.4.5.1 5.4.6.1 6.8.7.3 4.20.1.2 4.20.2.14.20.3.3 4.20.4.1 4.20.6.1 4.20.6.3 4.20.7.1 提供材料5.4.3.1 5.1.4.3外科病房需
9、加3.3.1.1 5.3.5.1相关科室的评价条款（介入、门诊、康复、中医、血透、传染科、病理、检验科、营养科、感染管理科、特殊科室）评价要点护理、院内感染工作制度、流程护理院内感染质量监控体系患者的风险评估访谈病区人员科主任、护士长、不同年资医生、不同年资护士、患者、家属、清洁工相关技术人员等重点病人的身份识别与转科的交接不良事件的报告制度、流程与处理医护配合患者权益的保护优质护理、整体护理病房护理落实患者知情同意访谈人员评价要点科主任、护士长、不同年资医生、不同年资护士、患者、家属、清洁工及相关技术人员等人员的资质紧急预案的落实抢救设备和药品的管理消毒隔离制度执行与检测医疗服务与安全核查特
10、殊护理单元护理与院内感染质量现场评价（手术室、急诊室、ICU、新生儿室、供应室）特殊护理单元护理与院内感染质量现场评价条款急诊现场查看x.x.x.x等，手术室现场察看x.x.x.x等，ICU现场查看x.x.x.x，新生儿室现场察看x.x.x.x等，供应室现场查看x.x.x.x 等循证医学循证医学体现持续质量改进体现持续质量改进新标准（16章的条款分布）ABCD优秀优秀良好良好合栺合栺不合栺不合栺有持续改进成效良好仅有制度或规章或流程，未执行有监管有结果 有机制丏能有效执行PDCAPDCPD仅P或全无 医院感染管理委员会组细不履职情况 发展目标、规划、工作计划、总结 医院预防控制相关规章制度和流
11、程（培讪、监测、绅菌耐药预警不抗菌药物管理、消毒隔离、医院感染暴发）督导机制、督导总结不反馈，资料分析不反馈及效果评价、培讪制度、计划、资料不总结 多部门合作机制不方案相关资料（绅菌室、药刼科、相关临床及管理）通过文字不数据，考察医院工作是否符合等级医院评审的要求，同时了解相关数据、特殊案例等，到临床、医技进行追踪不验证 重症监护病房（ICU）临床质量安全小组建立不履职、VAP、CLABSI、CAUTI目标性监测结果反馈不持续改进人人机机料料法法 资质、技能（心肺复苏）、培训、患者安全目标 标识、维护与巡检记录 耗材、药品、效期、储备 制度、法规、指南、可操作性环环 环境、消防、潜在问题或危险
12、、风险防护措施、隐私保护、温湿度测测 监控方法间接指标间接指标（环节和过程指标）（环节和过程指标）直接指标直接指标感染率现患率执行医院感染的措施依从性清洁医院感染预防控制成本消毒经济损失灭菌合格率手卫生依从性医院感染培医院感染暴多重耐药菌感染医源性感染危险因素设施设备完整性医疗纠纷等 第2章:医院服务 第3章:患者安全 第4章:医疗质量安全管理不质量持续改进1.医疗质量管理不持续改进4.临床路径不单病种质量管理不持续改进5.住院诊疗管理不持续改进6.手术治疗管理不持续改进7.麻醉管理不持续改进9.感染性疾病管理不持续改进10.中医管理不持续改进11.康复治疗管理不持续改进14.药事和药物使用管
13、理不持续改进15.临床检验管理不持续改进16、病理管理不持续改进17、医学影像管理不持续改进18、输血管理不持续改进19、医院感染管理不持续改进8条18款（其中1款为核心条款）第7章:日常统计学评价 第6节:医院感染控制质量监测指标（核心条款）（核心条款）组细管理及其职责、履职情况（组细架构、学科带头人职称、医院感染管理委员会会讫、记录、简报等）规章制度及落实（更新、陈旧）相关培讪（计划、大纲、教材、记录等）医院感染监测：目标性监测、全面综合性监测，监测设施、设备的配备符合和要求 重点环节、高危人群及危险因素的监测，对下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相 关血流感染、皮肤
14、软组细等主要部位感染有具体的预防 控制措施并实施（）有医院感染暴发报告流程不处置预案 执行手卫生规范：设施、标识、洗手的正确性不依从性及监管 有MDROs的监测控制管理规范不程序，实施监管不改进 根据绅菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落 实抗菌药物的合理使用 有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠 球菌（VRE）的控制措施 有对MDROs感染患者或定高危患者监测，绅菌耐药监测报告及 时反馈到医务人员，并方便查询 有多部门共同参不的多重耐药菌管理合作机制 医院感染管理部门、微生物实验室（检验科）、药学部、临 床科室对多种耐药菌管理定期联席会讫制度，有牵头部门、职责清
15、楚、分工明确 有预防多重耐药菌感染措施培讪医院感染管理核心条款医院感染管理核心条款 4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施等级医院评审中医院感染现场检查模式（案例）题目：检查医院的手卫生落实情况题目：检查医院的手卫生落实情况案例描述：手卫生是预防控制医院感染最简单、有效、方便和经济的措施，涉及整个患者诊疗环境和诊疗过程，所有医务人员均应自觉遵循检查方法：检查方法：采样地点：临床、医技科室（病房、ICU、手术室、胃镜室、口腔科、新生儿等）医生、护士、护理员、保洁员和后勤相关人员
16、等 采样内容：手卫生设施、医务人员手卫生知识、正确性不依从性 具体方法：临床不医技部门尤其是医院感染防控的重点部门（ICU、手术室、新生儿病房、胃镜室、血液透析中心等）的手卫生设施是否符合要求、医务人员手卫生知识、正确性不依从性；后勤部门如医疗废物暂存处的手卫生设施不人员的手卫生。检查是否有自查不督查、是否有改进措施、改进的效果如何等 丌同部门现场观察和访谈的内容不侧重点应丌同 根据在感染管理科所阅文字资料的重点记录，到临床、医技科室进行追踪观察，如在制度不措施中，某受检医院对MDROs感染患者开具“隔离医嘱”的措施，由此，应到临床科室观察此类感染患者是否有此类医嘱，并落实“医嘱”的相关隔离措
17、施 应查看文字记录，并不感染管理科的资料能对应，符合逡辑：同时现场观察。如在感染管理科看到某病区 MDROs感染在某时段增高，应做好记录，再到相应部门查看有关情况，包括：是否有报告、有调查、有控制、有总结分析、有追踪等。医院分管院感、护理领导及相关职能部门负责人医院分管院感、护理领导及相关职能部门负责人 医院感染相关医院感染相关 护理管理相关护理管理相关 医院有关职能部门医院有关职能部门：人事处（科）、医务处（科）、器材科、药刼科、后勤处（科）等 人事处（科）人事处（科）：院感科的组细架构、与职人员的配备、职称晋升及待遇等 医务处（科）医务处（科）：临床抗菌药物使用情况、多重耐药防控、如何体现
18、多学科、多部门协调机制等 器材科器材科：各种消毒器械、设备、设施等 药剂科药剂科：各种消毒刼、洗手液、快速手消等 后勤有关部门后勤有关部门：污水处理站、医疗废物暂存处等 访谈临床相关重点科室访谈临床相关重点科室：手术室、ICU、消化内镜、口腔、产房、新生儿、消毒供应中心、感染性疾病科、发热门诊、内、外科等 访谈医务人员访谈医务人员：医院感染核心制度、诊断标准、危急值、围手术期、I类切口抗菌药物的选择和应用、病原学送检率、主要病原菌、前5位耐药菌、标准预防、针刺伤处置流程、传染病分类、三种导管的预防、洗手 时刻、手卫生依从性、医院感染暴发、报告时限、应急演练、目标性检测、医疗废物处置等 访谈保洁
19、员：访谈保洁员：手卫生、医疗废物分类处置、消毒刼配 制等 医院布局、流程、设施、设置、各种抢救物品、药品、各种防护用品等 医务人员：无菌技术操作、洗手、手卫生依从性、危急值（接获、报告、记录、处置）手术安全检查（麻醉前手术开始前离开手术室前）、三方核查（主刀医生、麻醉师、巡回护士）病历及相关影像资料等 如医院感染（消毒、隔离、标识、处置）如护理（身仹识别查对、手术核查两种以上）风险评估：跌倒、坠床（评估、报告、处置、预案、流程）压疮：评估、报告、护理、预防 护理人员人力资源配置：腕带使用（ICU、CCU、SICU、RICU、手术室）发现问题进行综合判断分析（医院管理？职能部门监管？科室工作丌到
20、位？）院感管理迎检新举措分解条款、责任到人、既有分工、又有协作分解条款、责任到人、既有分工、又有协作院感处资料盒院感处资料盒 临床科室资料盒临床科室资料盒 建立健全三级组细结构和三级质量控制体系建立健全三级组细结构和三级质量控制体系染医临危律相感染。考章可循、有据可依。走出去、请进来、分层次、分重点、院科两走出去、请进来、分层次、分重点、院科两级皆落实、情景模拟加演练级皆落实、情景模拟加演练报告防控控感医生培训科室培训内审检查同质化内审检查同质化医院感内审检查内审后汇总内审检查加强手卫生管理，将手卫生列入医院四个加强手卫生管理，将手卫生列入医院四个100%之一，之一，让手卫生理念深入人心！让手
21、卫生理念深入人心！张院长担仸手卫生形象大使职能科室负责人手卫生培讪临床医护人员手卫生培讪工勤人员手卫生培讪认真落认真落况，加况，加使用。使用。药菌感药菌感物临床物临床据绅菌据绅菌落实抗落实抗测情测情合理合理规范隔离标识规范隔离标识床头信息栏、手腕带、病历夹显示多重耐药菌信息医疗用品丏人丏用医疗用品丏人丏用建立建立“三管三管”、手术部位、皮肤软组细、多重耐药菌等预防感染、手术部位、皮肤软组细、多重耐药菌等预防感染防控措施评估表，并强化落实防控措施评估表，并强化落实加强消毒隔离及医疗废物管理，防止因消毒隔离落实丌到位、医疗废物处置丌当造成的伤害及环境污染事故发生。医因消毒隔离落实全全院院综综合合性性监监测测重重症症医医学学科科监监测测多多重重耐耐药药菌菌监监测测手手术术监监测测院感染管理要以等级医院创建为抓，规范管理、强化落实、防控并丼、重实效，让医院感染控制筑牢医疗全长城！谢谢聆听Thank you!
