1、多学科联动遏制多重耐药菌多学科联动遏制多重耐药菌通过通过CR 项目建立项目建立MD 控制模式控制模式2022年年8月月主要内容1 CRE流行现状2 CRE项目及MDR控制模式的探索3项目成效碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae,CRE对碳青霉烯类药物非敏感，对广谱头孢菌素耐药对碳青霉烯类药物非敏感，对广谱头孢菌素耐药高患病率、死亡率和高医疗成本高患病率、死亡率和高医疗成本碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌增长迅猛碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌增长迅猛Carbapenem Resistant K.Pneumonia
2、e,CRKPA:inappropriate therapy(no drug was active in vitro)B:monotherapy(one drug was active in vitro)C:combination therapy(two or more drugs wereactive in vitro)C1:combination therapy with two or more in vitro-active drugs not including a carbapenemC2:combination therapy with two or more in vitro-ac
3、tive drugs,one of which was a carbapenemB vs.A:p,ns.C,C1 and C2 vs.B:p 0.001,p 0.034,and p 0.0001,respectively.L.S.Tzouvelekis,A.Markogiannakis,E.Piperaki,et al.Treating infections caused by carbapenemase-producing Enterobacteriaceae.Clin Microbiol Infect2014;20:862872.重要耐药细菌变迁重要耐药细菌变迁CARSS data数据来自
4、数据来自2017年全国耐药监测报告年全国耐药监测报告全国全国CRKP流行状况流行状况我院33.2%数据来自数据来自2017年全国耐药监测报告年全国耐药监测报告CRKP分离分离Top10的科室的科室2012-2017，TJdata2007-2017年年ICU CRKP分离率分离率1601401201008080.00%66.45%66.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%55.45%604011.76%204.92%0%0%0%0%0%0%0-10.00%200720082009201020112012201320142015201
5、62017kpncr-kpncr-kpn%2007-2017年血液科年血液科CRKP分离率分离率我院新生儿科暴发流行研究我院新生儿科暴发流行研究2015年全院分离340株CRKP，其中45株来自新生儿（13.2%）32株CRKP（27株源自病人标本，5株环境采样来自护理人员手和患儿温箱）：环境与患儿菌株为相同克隆 先证者可能是外院转来的患儿 护理人员和温箱传播作用感染控制措施感染控制措施医护人员培训感染后采取应急措施（包括床边、房间隔离，调整抗生素使用，强调血培养阴性及时降级等）手卫生依从性监测（视频，随机）培训外来医务人员：接触患儿前洗手、更换一次性袖套等全体医护人员统一更换为短袖工作服，保
6、证手肘以下手臂裸露，洗手消毒更为方便院感环境筛查加强抗生素分级管理（分为预防性、普通感染、重症感染三级）明确极低出生体重儿预防性使用抗生素不超过3-5天，及时停药新生儿科新生儿科CRKP控制成效显著控制成效显著WHO2017:医疗卫生机构医疗卫生机构CRE-CRAB-CRPsA的的预防和控制指南预防和控制指南CRE：碳青霉烯类耐药肠杆菌科碳青霉烯类耐药肠杆菌科CRAB：鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌CRPsA：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌完善多种模式的感染预防和控制策略手卫生在控制CRE-CRAB-CRPsA中的重要性CRE-CRAB-CRPsA感染的监测以及无症状CRE定植的监测培养接触者预防隔离患者
7、清洁环境监测培养环境中定植/污染的CRE-CRAB-CRPsA监测、核查和反馈WHO ISBN 978-92-4-155017-8ECDC2017:医疗机构医疗机构CRE预防和控制指南预防和控制指南WHO ISBN 978-92-4-155017-8构建构建CRE项目组织架构：多学科协作项目组织架构：多学科协作审批方案；保障方案实施；协调、解决实施中的困难领导小组工作小组起草、修订项目方案；监督、监测、评价、反馈项目实施培训评价监督落实技术保障微生物学专家感控专家感染专家药学专家感控医生感控护士计算机中心CRE筛查；血培养评估；流行病学分析；数据汇总环境CRE检测；手卫生隔离措施培训监督监督C
8、RE筛查、开具隔离医嘱、合理用药监督CRE筛查、阳性患者隔离构建多学科协作信息化平台合理用药培训评估合理用药培训评估临床科室医技科室后勤保洁及家属CRE控制方案控制方案项目启动时筛查项目启动时筛查新入院病人和新发新入院病人和新发CRE阳性患者密切接触者筛查阳性患者密切接触者筛查重新入院的重新入院的CRE阳性患者筛查阳性患者筛查CRE感染患者监测感染患者监测CRE筛查和监测患者安置患者安置CRE感染患者和无症状携带者管理建立建立CRE感染感染/定植病人档案定植病人档案感染预防措施抗菌药物管理培训、监督、监测、评价和反馈通过CRE控制，建立多学科MDR控制机制遏制细菌耐药性增长！项目展开前小组讨论
9、和培训项目展开前小组讨论和培训 CRE项目展开前小组讨论 临床科室培训（血液内科和ICU）医技科室培训 后勤保洁人员培训项目启动时在院病人筛查项目启动时在院病人筛查新入院病人和新入院病人和CRE阳性患者密切接触者筛查阳性患者密切接触者筛查由护士进行入院评估并记录：阴转阳病人需筛查密切接触者!目前已达到对目标科室所有新入院患者进行筛查。由医生开隔离医嘱由医生开筛查医嘱首次筛查阴性者每两周重筛一次!阳转阴病人两次培养一次PCR阴性可解除隔离!目目 标标项目执行科室2018年CRKP分离率下降至2017年的50%。201766%52%201833%26%科室ICU血液内科考核指标考核指标考核指标目标
10、值100%100%100%100%100%100%100%100%3%评价实施者院感科CRE患者隔离率手卫生依从率环境CRE监测合格率血培养送检率血培养双套率采血量合格率PDA定义率感染性标本送检合格率检验科药剂科2小时内送达率血培养污染率碳青霉烯类抗菌药物、替加环素合理使用率100%已开展工作已开展工作2018.5.15-2018.12.30评估高危患者：4162例（18例/天），其中，其中，主院区血液科1935例、ICU894例，光谷院区血液科823例、ICU510例筛查：采集直肠拭子5781份（25份/天），首次筛查3319份，复查2462份隔离患者：739例（3例/天）采集血培养：49
11、96套（22套/天）查阅病例：1877例（8例/天）院感科、检验科、药剂科监测、检查、反馈（每周、每月，现场、书面）感控措施感控措施A患者隔离BC防护用品外出诊疗使用安排C保证清洁工保证清洁工具数量充足，具数量充足，增加清洁频增加清洁频次次感控评价感控评价入院患者评估率高危患者筛查率开具隔离医嘱率手卫生依从率：医生、护士、其他（康复医生、家属）集中隔离率隔离标识落实率七必备物品落实率个人防护用品正确使用率：手套、隔离衣CRE环境清洁消毒落实率标本送检及抗菌药物选择评估标本送检及抗菌药物选择评估经验性抗感染治疗前是否送检血培养初始抗感染治疗时是否根据患者可能的感染部位、病情危重程度及是否具有高危
12、因素选择了合适的抗菌药物血培养阳性结果回报后，是否根据药敏结果及时调整了抗感染治疗方案或降阶梯治疗查阅病例243份（血液内科142份，ICU101份）碳青霉烯类抗菌药物、替加环素使用合理性监测碳青霉烯类抗菌药物、替加环素使用合理性监测确定监测指标及检查标准（2018年5月：监测指标使用指征-在病程中记录使用原因；使用前送细菌培养；检查标准-碳青霉烯和替加环素临床使用评价细则；）调取2个科室使用碳青霉烯类、替加环素的患者名单（计算机中心）人员分工安排（每病区一位药师，每周检查）拟定抗菌药物使用适应症的记录模板（6月）5-8月共审查病历约1180份内容书写要求：1.明确适应症（参考细则，书写相应适
13、应症）2.明确使用药物（具体到通用名：如美罗培南等）实施中存在的问题实施中存在的问题现有MDR护士站提醒仅标示“MDR”，未标示具体菌种（CRE，CRPA，CRAB，MRSA）。按菌种隔离难！医技科室预约系统无MDR标识。MDR患者预约检查时易被忽视，造成等待时间过长！CRE筛查阳性、阳转阴（复查）、阴转阳（筛查密切接触者）、入院漏筛和2周后待复查病人信息需手工统计并报告感控医生和感控护士。统计工作量大！感染患者标本送检评估需调取病人体温数据，监督抗菌药物使用情况需调取病人用药信息。查阅病例工作量大！MDR感染控制多学科协作平台的设计与应用感染控制多学科协作平台的设计与应用设定监测细菌EMRL
14、ISM DROs M DROs移动护理系统微生物申 隔离/解除隔标本采集请单发送通知通知离医嘱通知PDA提取集成平台（Ensemble）M DROs通知M DROsM DROs通知解除隔离通知解除隔离通知解除隔数据通知 离通知 院感管理系统HI S检查预约放射工作站超声工作站MDR多学科协作管理工作流程多学科协作管理工作流程检验科医生护士医技科室查询本病房MDR患者查询预约MDR患者查询本科室MDR患者设定待监测细菌细菌检测通知医技科室(系统)接受通知标识隔离标志接受通知标识隔离标志通知护士(系统)通知医生(系统)接受通知标识隔离标志多重耐药菌?是对患者进行隔离对患者进行隔离检查下达隔离长期医
15、嘱报告单明显标注MDR各种申请单均明显标注MDR否各种预约单均明显标注MDR结束继续治疗细菌检测申请单通知护士(系统)若干次次检测不出才能下达接受医嘱解除隔离标志停止隔离长期医嘱解除隔离接受通知解除隔离标志通知医技科室(系统)增加信息系统增加信息系统MDR管理模块：管理模块：CRE携带待首次筛查患者实时查询携带待首次筛查患者实时查询医生站、护士站均可实时查询全科待首次筛查患者信息增加信息系统增加信息系统MDR管理模块：管理模块：CRE筛查阴性筛查阴性2周后待复查患者实时查询周后待复查患者实时查询医生站、护士站，均可实时获取信息全科患者，复查实时查询点击姓名，查看历次筛查和药敏报告增加信息系统增
16、加信息系统MDR管理模块：管理模块：CRE历次临床报告查询实时查询历次临床报告查询实时查询医生站、护士站均可实时查询全科患者历次筛查结果和临床标本阳性结果末2次结果比对，阳转阴、阴转阳智能标识阳转阴：提示PCR筛查，两次培养和一次PCR阴性可解除隔离阴转阳：提示筛查密切接触者增加体温查询模块：增加体温查询模块：监督感染患者血培养标本送检监督感染患者血培养标本送检增加特殊级抗菌药物病程记录模板和筛查增加特殊级抗菌药物病程记录模板和筛查用药模块：监督抗菌药物使用情况用药模块：监督抗菌药物使用情况监监实时反馈监测结果实时反馈监测结果 现场反馈和书面（每周、每月）反馈相结合考核指标监测结果考核指标监测
17、结果评价实施者血液科实际值ICU实际值考核指标目标值5月6月7月8月5月6月95.8%7月8月94.7%93.3%96.6%99.2%100%100%100%CRE患者隔离率100%100%（18/19）（56/60）（57/59）（120/121）（10/10）（23/24）（32/32）（26/26）院感科66.7%83.0%83.3%79.2%87.8%88.9%90.5%96.3%（20/30）（44/53）（30/36）（38/48）（43/49）（96/108）（86/95）（103/107）手卫生依从率95.8%（92/96）100%（30/30）（60/64）93.8%95.0
18、%（19/20）环境CRE监测合格率 100%血培养送检率 100%/81.6%83.7%88.0%80.0%87.1%90.0%/（40/49）（36/43）（44/50）（24/30）（27/31）（36/40）96.1%92.4%98.3%97.6%67.2%90.3%98.4%98.7%血培养双套率 100%（74/77）（207/224）（174/177）（200/205）（41/61）（177/196）（179/182）（231/234）64.1%96.8%96.1%97.0%70.6%95.5%98.8%96.0%感染采血量合格率 100%（196/30性标本送检合格率（838/
19、866）（684/712）（784/808）（144/204）（726/760）（717/726）（895/932）检验科6）90.8%100%（139/153）96.5%97.2%96.5%94.1%96.1%97.2%98.1%PDA定义率（418/433）（346/356）（390/404）（96/102）（365/380）（353/363）（457/466）2小时内送达率51.0%76.9%66.3%64.6%39.2%64.7%76.3%67.8%100%（78/153）（333/433）（236/356）（261/404）（40/102）（246/380）（277/363）（316
20、/466）0.3%0.5%0.4%0.1%1.0%1.2%0.4%0.8%血培养污染率3%（1/306）（4/866）（3/712）（1/808）（2/204）（9/760）（3/726）（7/932）5.6%33.2%29.7%16.5%72.1%56.6%45.7%38.9%药剂科碳青霉烯类抗菌药物、替加环素合理使用率100%（5/89）（79/238）（49/165）（30/182）（31/43）（43/76）（42/92）（35/90）手卫生依从率、采血量合格率均有明显改善！血培养2小时送达率改善措施：在夜班门诊增加血培养仪成效：成效：CRE环境污染明显改善环境污染明显改善2018.5
21、.8-CRE项目开始前项目开始前表1 不同科室环境物表多重耐药菌检出情况CRABA检出数CRECOCRKPCRPAEMDR*检出数科室采样数检出率15.6312.5018.759.38检出数检出率3.13检出数检出率6.25检出数检出率检出率21.8818.7518.7512.5012.5016.88老ICU新ICU3232541210.003.130.006.253.132.50760.003.131血液内科10楼血液内科11楼血液内科9楼合计3260.000.0063230.002276.2521443239.380.006.2541602113.1310.634.3827*有部分标本同时
22、长出两种或多种多重耐药菌。2018.8-项目开始三个月后项目开始三个月后科室ICU一病区(新ICU)是否有阳性标本阳性标本采样部位0/101/100/100/100/10ICU二病区(老ICU)呼吸机（10床MDR患者）血液内科一病区血液内科二病区（移植仓内）血液内科三病区阳性样本1份，阳性率为2%（1/50），较5月MDR采样阳性率16.88%（27/160）显著降低（目标值：阳性标本检出率0%）。成效：集中隔离降低成效：集中隔离降低CRE传播传播主院区血液内科6月5日后开始集中隔离集中隔离措施执行后，复查CRE阳性率显著下降成效：血培养病原有意义，污染少成效：血培养病原有意义，污染少201
23、7-5.15-2017.7.142018.5.15-2018.7.14凝固酶阴性葡萄球菌(37%，37/100）大肠埃希菌（22%，14/63）肺炎克雷伯菌(12%，12/100)大肠埃希菌(9%，9/100)肺炎克雷伯菌（19%，12/63）金黄色葡萄球菌（10%，6/63）血液科&ICU鲍曼不动杆菌（8%，8/100）金黄色葡萄球菌（6%，6/100）鲍曼不动杆菌（8%，5/63）铜绿假单胞菌（8%，5/63）凝固酶阴性葡萄球菌(25.4%，72/283）大肠埃希菌（25%，53/214）大肠埃希菌（15%，43/283）肺炎克雷伯菌（16%，34/214）11%31/283 9%19/2
24、14）全院肺炎克雷伯菌（，）金黄色葡萄球菌（，金黄色葡萄球菌（8%，23/283）屎肠球菌（7%，19/283）屎肠球菌（5%，11/214）粪肠球菌（5%，10/214）成效：成效：CRKP检出率呈下降趋势检出率呈下降趋势科室2017.5.15-2017.12.3066.7%（8/12）2018.1.1-2018.5.1463.6%（7/11）2018.5.15-2018.12.3038.9%（7/18）血液科%(CRKPN/KPN)ICU%(CRKPN/KPN)56.2%（41/73）29.8%（169/567）33.4%（218/652）64.0%（16/25）38.2%（94/246）
25、41.5%（117/282）41.7%（29/72）19.8%（98/491）23.1%（134/581）其他科室%(CRKPN/KPN)全院%(CRKPN/KPN)2018.6-2018.9 CRKPN流行率与去年同期（同比）、2018.1-2018.5（环比）比较：2全01院8.5、.1血5-2液 0 1科 8.及1 2I.3C 0 U 项 均 目 明 实 显 施 下 期 降 间 CRKPN检出率与去年同期、2018上半年项目实施前比较：血液科及ICU下降幅度大于全院全院、ICU及血液科均显著降低，具有统计学意义（P0.05）血液科、ICU下降幅度均大于全院CRE控制项目控制项目CRE控制计划实施调整检查、评估多模式感染控制措施 遏制我院CRE增长!
