1、 农村贫困人口综合医疗农村贫困人口综合医疗 保障政策解读保障政策解读一、保障对象一、保障对象 保障对象为埇桥区扶贫部门确认的农村保障对象为埇桥区扶贫部门确认的农村 建档立建档立卡卡 贫困人口贫困人口(不含不含1414、1515年脱贫人员年脱贫人员),与扶贫对象与扶贫对象退出机制相衔接，实行动态管理。保障对象享受保退出机制相衔接，实行动态管理。保障对象享受保障待遇时间与基本医保保障年度一致。障待遇时间与基本医保保障年度一致。二、保障政策二、保障政策政策概括政策概括省健康扶贫政策核心内容可以概括为“三保障一兜底一补充”，即：新农合更加优惠政策 大病保险更加优惠政策 医疗救助政策 政府兜底政策 补充
2、医保政策 “三保障”“一兜底”“一补充”二、保障政策二、保障政策 1.门诊补偿（1）普通门诊。贫困人口在县域内医疗机构门诊就诊,免起付线，在年度限额内实际补偿比提高至70%（不含一般诊疗费）。年度补偿限额提高至普通人口的2倍（城乡医保调整后卫生院普通群众单次报销限额40元，卫生室单次报销限额25元，贫困人口80元，卫生室50元）。（2）常见慢性病门诊。贫困人口在县域内医疗机构门诊就诊，免起付线，在年度限额内按病种实际补偿比提高至75%。（普通群众报销比例60%，年度起付线200元）（一）新农合更加优惠二、保障政策二、保障政策（3）特殊慢性病门诊。贫困人口在省内医疗机构门诊就诊，免起付线，参照就
3、诊医疗机构住院补偿政策执行。二、保障政策二、保障政策 2.住院补偿（1）起付线。贫困人口在县域内乡镇卫生院及县级医疗机构、市级医疗机构、省级医疗机构住院，起付线分别降至100元、300元、500元、1000元；符合基本医保免起付线人群继续免起付线；年度内特殊慢性病患者在同一医疗机构多次住院的只计一次起付线。二、保障政策二、保障政策(2)补偿比例。贫困人口在乡镇卫生院、县级医疗机构、市级医疗机构、省级医疗机构住院治疗的合规医药费用分别按照80%、70%、65%和60%比例进行保底补偿。特殊慢性病住院治疗以及按照要求逐级转诊的，保底补偿比例分别提高5个百分点。二、保障政策二、保障政策 省内住院大病
4、保险起付线降至0.5万元，各段补偿比例在原有基础上分别提高10个百分点。起付线至5万元、5万元至10万元、10万元至20万元、20万元以上各段合规费用补偿比例分别为60%、70%、80%、90%。（普通群众起付线1万元，分段比例为60%、65%、75%、85%。）（二）、大病保险更加优惠（二）、大病保险更加优惠二、保障政策二、保障政策 贫困人口医疗救助水平按年度住院合规医药总费用(含特殊慢性病门诊)的10%给予补助。补助金额不得超过经基本医保、大病保险补偿后剩余的合规费用。（三）、医疗救助更加优惠二、保障政策二、保障政策“351”的含义：贫困人口在省内医疗机构发生的限额内门诊费用、住院（含特殊
5、慢性病门诊）合规费用纳入政府兜底保障范围。按照基本医保、大病保险、医疗救助政策补偿后，贫困人口在省内县域内、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付封顶额分别为0.3万元、0.5万元和1.0万元，年度内个人自付合规费用累计超过个人自付封顶额时，超过部分的合规费用由政府兜底保障。个人自付封顶额按照贫困人口年度内就诊最高级别医疗机构确定。(四四)一兜底一兜底（政府兜底（政府兜底）：“351”政策政策二、保障政策二、保障政策“3 5 1”“3 5 1”的含义（简单概括）的含义（简单概括）“”县（区）级公立医院一年内贫困人口就医自付自付金额不超过元。“”市级公立医院一年内贫困人口就医自付自付金额不超过元
6、。“”省级公立医院一年内贫困人口就医自付自付金额不超过元。二、保障政策二、保障政策（五）一补充：（五）一补充：“180”“180”补充医保政策补充医保政策贫困人口慢性病患者1个年度内门诊医药费用，经“三保障一兜底”综合医保补偿后，剩余合规费用由补充医保再报销80%。剩余合规费用包括常见慢性病门诊限额内经新农合报销后的自付部分、超出限额外个人自付的合规医药费用，以及特殊慢性病比照住院报销后自付合规医药费用。三、政策调整前后的区别三、政策调整前后的区别变化的方面：住院：政策调整前：在省“351”政策的基础上，实行了90%政府兜底。即：贫困人口在市域内公立医疗机构就诊的，通过基本医保、大病保险、医疗
7、救助等政策综合补偿后，其余合规医疗费用的90%由政府兜底保障。简单的说，省“351”政策是个人自费要超过0.3万、0.5万、1万元（视医院级别而定），政府才给予兜底；我区“351+90%”是在市内定点医疗机构就诊先给予个人自费90%兜底。调整后：回归省“351”政策。姓名姓名政策调整政策调整医疗医疗总总费用费用补偿金额补偿金额大病保险大病保险民政救助额民政救助额财政兜底额财政兜底额个人自付个人自付张三调整前10160.277620.200.001016.031371.64152.40调整后10160.277620.200.001016.030.001524.04调整前：财政兜底=（医疗费用10
8、160.27-补偿金额7620.20-大病保险0-民政救助1016.03）*90%调整后：财政兜底财政兜底=医疗费用10160.27-补偿金额7620.20-大病保险0-民政救助1016.03-3000/5000/10000调整前：财政兜底=（医疗费用98224.44-补偿金额68547.11-大病保险14806.4-民政救助9822.44）*90%=4543.64调整后：财政兜底=医疗费用98224.44-补偿金额68547.11-大病保险14806.4-民政救助9822.44-3000=2048.49姓名姓名政策调整政策调整医疗费用医疗费用补偿金额补偿金额大病保险大病保险民政救助民政救助财
9、政兜底财政兜底个人自付个人自付李四调整前98224.4468547.1114806.49822.444543.64504.85调整后98224.4468547.1114806.49822.442048.493000三、政策调整前后的区别三、政策调整前后的区别变化的方面：变化的方面：门诊：政策调整前：在省“180”政策（贫困人口慢性病患者1个年度内门诊医药费用，经“三保障一兜底”综合医保补偿后，剩余合规费用由补充医保再报销80%）的基础上实行“190”，在省80%兜底保障的基础上提高10个百分点，并将贫困人口普通门诊也纳入其中，政策调整后：回归省“180”政策，不再保障普通门诊，除非本年度个人所
10、有区内就诊（住院和门诊）自付金额超过3000元后，区政府对在区内就诊个人自付3000以上部分的兜底保障。如患者夏某，患有普通慢性病冠心病、糖尿病，普通慢性病门诊医疗总费用为1939.83元。调整前：“180”补偿=（医疗费用1939.83-补偿金额1440.42）*90%=449.47元个人自付：医疗费用1939.83-补偿金额1440.42-“180”补偿449.47=49.94元调整后：“180”补偿=（医疗费用1939.83-补偿金额1440.42）*80%=399.53元个人自付：医疗费用1939.83-补偿金额1440.42-“180”补偿399.53=99.88元姓名姓名政策调整政
11、策调整医疗费用医疗费用补偿金额补偿金额大病保险大病保险民政救助民政救助“180”“180”补偿补偿个人自付个人自付夏某调整前1939.831440.4200449.4749.94调整后1939.831440.4200399.5399.88普通门诊普通门诊上述案例中曾经住院的贫困患者张三如又在乡镇卫生院普通门诊就诊，政策调整前后，新农合补偿金额不变，调整前区政府对新农合补偿后剩余的90%兜底保障198元，个人自付=医疗总费用-补偿金额-政府兜底=22元。调整后政府不再兜底保障，个人自付220元，如果张三本户参合金的两倍已经用完，则300元全部个人自付，直至个人在县域内就诊累计自付金额超过3000
12、元后，政府全部兜底保障。姓姓名名政策调整政策调整 医疗费用医疗费用补偿金补偿金额额大病保大病保险险民政救助民政救助额额财政兜底额财政兜底额 个人自付个人自付张三调整前300800.00019822调整后300800.0000.00220普通门诊普通门诊 李四因上次住院自付金额达到3000元，因此普通门诊就诊新农合报销后自付费用政府全部兜底，政策调整前后无变化。如果李四本户的新农合参合金的两倍已经报完，则新农合报销为零，全部政府兜底。姓姓名名 政策调政策调整整医疗费用医疗费用补偿金补偿金额额大病保大病保险险民政救民政救助额助额财政兜底财政兜底额额个人自付个人自付李四调整前300800.0002200调整后300800.0002200注意事项注意事项1.以下类型不享受不享受贫困人口综合医疗保障政策：（1）在省外医疗机构就医的；（2）在非政府办医疗机构就医的。2.贫困人口的意外伤害住院、分娩住院执行普通人口新农合政策。凡新农合予以报销的案例，均纳入大病保险、民政救助和财政兜底保障范围。谢谢 谢谢 ！
