陪诊师免责协议版本.docx

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1、陪诊师服务及免责协议甲方: 身份证号码:联系电话:乙方:身份证号码:联系电话:甲方因乙方有就医需求,向乙方提供陪诊及相关医学咨询等服务。根据中华人民共和国民法典及其他相关法律、法规,经双方友好协商,达成如下协议,以便共同遵守。一、甲方的权利和义务1、甲方有权了解乙方的病情的起因,症状及原治疗医院的病历及检验数据,但有义务替乙方保密。2、甲方根据乙方提供的病情资料,为乙方提供相关的就医指导(医院,科室,专家介绍)。3、甲方根据乙方确认选定的医院、科室及专家,提供相关的就医陪诊服务(预约挂号,根据乙方要求合理选择就医出行方式,就诊陪同人员)。二、乙方的权利和义务1、.乙方必须如实反映病情症状,以及

2、提供原治疗医院的病历及检验数据,并对其真实性负责。2、乙方有权根据自身需求选择就医医院、科室和专家。3、乙方有权享受甲方提供的预约挂号,专家介绍,就医陪同等相关服务。三、服务费用1、乙方一次性向甲方支付陪诊、咨询等服务费用计人民币 元。2、乙方需在协议签订当日支付相关费用。3、甲方不承担其他任何就医产生的交通,住宿,诊疗费用。四、免责条款甲方服务只包括院内陪护就诊服务,不提供任何就诊意见,陪诊过程中若出现突发状况引起的事故,均不承担任何形式的法律责任。四、附则1、本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。2、本协议一式两份甲,乙双方各一份。甲方(签字): 乙方(签字):日期:年 月 日 日期:年 月 日

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