海师附中心理辅导个案登记表 NO: 年 月 日姓名:性别:年龄:民族: 班级:籍贯:联系方式:目前健康状况:很好 良好 普通 较差 很差曾患疾病: 无 脑炎 癲痫 心脏病 过敏症 其它:是否独生子女: 是 否 家庭情况父亲姓名: 年龄: 文化程度: 工作:母亲姓名: 年龄: 文化程度: 工作:特殊情况:个人情况目前居住: 家里 祖父母家 外祖父母家 其它亲友家 住校 其它:环境: 独用房间 共用房间 宽敞 拥挤 安静 嘈杂 其它:每天睡眠 小时; 最短 小时; 最长 小时; 主要休闲活动:课外学习(补习):学习成绩: 不好 中等 良好 优秀 其它:求助问题辅导教师备注 个案记录表 求助问题:辅导策略:跟踪反馈: 辅导教师: