学生心理健康档案卡1、基本情况姓名班级性别出生年月民族籍贯学习成绩健康状况家庭住址联系电话是否独生子女兴趣与特长2、家庭情况称谓姓名年龄文化程度职业爱好与特长个性特点你对他(她)的喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不喜爱父母何种特殊家庭子女3、学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢4、成功与失败经历成功经历序号时间事 件123456失败经历1234565、自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力6、困惑与烦恼说明：学习成绩从“优异、良好、中等、偏差”中选其一填；身体健康一栏从“健康或良好、一般或较弱、有慢性病、有生理缺陷、残废”几项中选其一填；父母文化程度从“研究生及以上、大学本科、大学专科、中等专业学校、技工学校、高中、初中、小学”中选其一填；何种特殊家庭子女一栏从“离异家庭子女、单亲家庭子女、再婚家庭子女、来城务工家庭子女、流动人口家庭子女”中根据实际情况选择填入，可以填多项，如不是特殊家庭子女则不填。其余内容选择类的选其中一项打“”，实际情况无内容的不填。
