学生心理健康档案本人情况姓名性别出生年月班级民族籍贯家庭联系电话家庭地址及邮编家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位身体状况既往病史生理缺陷心理健康状况（填“是”“否”）人格完整心理行为符合学生的年龄特征智力正常人际关系和谐情绪健康自我评价正确意志健全适应能力强综合评价（在里打）：1、健康状态2、不良状态 3、心理障碍4、心理疾病导致心理问题的主要原因(在前面的空格中打)1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。2、因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。其它原因或备注：监控过程时间心理状态时间心理状态时间心理状态
