1、、放射源应用项目竣工环境保护验收申请登记卡项目名称建设单位 （盖章）法人代表联系人及联系电话通信地址邮政编码建设地点建设性质新建改扩建技改（画）总投资（万元）环保投资（万元）投资比例%环评登记表审批部门、文号及时间建设项目工日期、试运行日期工程占地面积 m2建筑面积 m2审批登记部门主要意见及标准要求：验收项目建设内容辐射安全许可证号放射性同位素核素名称类别编码出厂活度数量工作场所用途来源及时间去向及时间辐射安全防护设施与运行情况序号检查项目执行情况1场所外电离辐射警示标志2放射源固定可靠的安装方式3防盗装置4放射源隔离措施5源容器电离辐射标志6放射源源闸7源容器有明显的开关状态显示8放射源位
2、置能否锁定9便携式辐射监测仪10个人剂量报警仪11个人剂量计12个人防护用品13灭火器材14培训证书15其它注：有的划，没有的划；执行情况作简要说明核技术应用单位环境保护执行情况一、项目基本情况1.企业基本情况2.项目建设情况3.验收监测情况二、环境保护工作执行情况1.环评批复落实情况。2.辐射安全管理情况（包括辐射安全管理机构、环境保护规章制度的制定和档案管理的情况）三、项目存在问题及整改措施下一级环境保护行政主管部门意见:经办人：(签字) 年 月 日负责验收的环保行政主管部门意见：经办人：(签字) 年 月 日备注此表辐射安全防护设施与运行情况由设区市环保局填写，除验收意见栏外，其他栏由建设单位填写，并在表格右上角加盖公章。此表除负责验收的环保行政主管部门登记意见栏外，其他由建设单位填写，并在表格右上角加盖公章。2 / 2
