1、上消化道出血（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）讲授目的和要求1.掌握上消化道出血的常见病因2.熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则3.了解上消化道出血的主要诊断方法讲授主要内容定义病因临床表现诊断治疗定 义 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血 大量出血 短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病 因上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤
2、（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）胃十二指肠疾病：消化性溃疡Zollinger-Ellison综合征急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上胃肠道疾病胃窦溃疡并活动性出血胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病、ITP、白血病尿毒症结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤临床表现
3、呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症诊断思路1.上消化道大量出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计1.上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降 （1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪（2）判断上消化道还是下消化道出血 注意鉴别诊断：每日出血510ml OB(+)50100ml 黑粪胃内储积血量在250300ml可引起呕血一次出血量400500ml可出现心、血管反应短期出血1000ml，
4、可出现周围循环衰竭表现2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高3.出血是否停止的判断临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行X线钡餐检查其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血4.出血的病因诊断5.预后不良危险性增高主要因素高龄患者（60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病
5、因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象治 疗1.一般急救措施2.积极补充血容量3.止血措施 卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食 重症监护等1.一般急救措施2.紧急输血体征 估计失血量全身血容量的15 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素+硝酸甘油气囊压迫止血内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎外科治疗介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术3.食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂
6、内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹手术治疗介入治疗：血管栓塞治疗4.其他病因所致上消化道大量出血的止血措施5.护理常规护理：重者绝对卧床休息注意保暖床上大小便出血量大时，取休克卧位或下肢抬高30度呕血时头偏向一侧，防止窒息同时准备好一切急救物品及药物。心理护理关心体贴患者科学地解释病情并向患者详细说明各种治疗措施，减轻患者的心理压力。三腔二囊管压迫止血的护理：插管前认真检查是否通畅，胃囊及食管囊有无漏，并分别做好标记测试两个气囊的注气量，一般胃气囊充气150200ml，食管气囊充气100150ml注意插管后，注气时先胃囊，后食道囊，放气时先食道囊，后胃囊。管子末端系上0
7、.5kg的重物，利用滑轮作重力牵引，应严防自行拔管置管后让患者取侧卧位胃管内抽吸胃内物，亦可注入药物出血停止24h后可经胃管注入少许流质饮食充气612h放气30min如出血停止可放气，继续观察24h一般置管72h，如出血停止可拔管，拔管前嘱患者少量饮水或口服石腊油20ml以润滑食道壁，并将气囊内气体全部抽出，轻轻将管拔出。饮食护理：对出血量少，又无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡、无刺激性流食而对急性大出血应暂禁食。急性大出血停止后改为流食，半流质饮食逐渐改为软食，少量多餐食管、胃底静脉破裂出血患者，止血后12d即可进高热量，高维生素流食，限制钠和蛋白质摄入避免进食硬食和带刺食
8、物、粗纤维的蔬菜、刺激性食物和饮料等，应细嚼慢咽 口腔护理和皮肤护理：随时保持患者的口腔清洁，消除口腔异味，避免口腔细菌繁殖应协助患者用生理盐水漱口，护理时应避免刺激舌、咽喉、上腭等而诱发恶心、呕吐协助患者用温水轻擦肛门部位，做好皮肤护理，迅速处理带血的呕吐物，便血或被污染的衣物 健康指导：帮助患者及家属了解上消化道出血的相关医学知识学会识别早期出血征象及应急措施告知禁食的重要性。讲解需要执行的治疗措施和辅助检查的配合保持情绪稳定，合理安排生活，应戒酒戒烟。应在医生指导下用药，定期复查。复习思考题一填空：1每日出血OB(+)2黑粪3胃内储积血量在可引起呕血4一次出血量,可不引起全身症状可出现心、血管反应6短期出血，可出现周围循环衰竭表现二问答：1.上消化道大出血的常见病因有哪些？2.如何判断上消化道大出血是否停止？3.上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？
