1、一例下消化道出血致失血性休克病例分析目 录疾病简介病例分析治疗小结疾病简介-下消化道出血p 定义：指TreitzTreitz韧带以下的空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠和直肠内病变的出血。p 临床表现：便血，可呈鲜红色、暗红色或柏油样，不同的大便性状与出血部位、出血量及出血速度有关。p 最常见病因：血管结构不良、憩室、溃疡性结肠炎、息肉、恶性肿瘤、痔疮。p 治疗：一般急救措施和补充血容量 止血 病因治疗疾病简介-失血性休克 定义：指因失血引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。治疗措施:液体复苏 非手术急救的主要措施。目的：恢复循环血
2、容量，维持血压处于正常水平，保证心、脑等重要生命器官的血液灌注。病例分析-病情简介患者，男性，5151岁，因“反复便血5年，加重1周”入院。现病史：现病史：2007 2007年出现便血，便血量较多，于辽宁省肛肠医院，肠镜示粘膜壁散在陈旧性出血点，内科止血治疗后好转。2012 2012年1010月1919日进食辛辣食物后便血，约800ml800ml暗红色血便，于肛肠医院服用止血药物好转。20122012年1010月2626日进食瘦肉后，再次反复便血，初为暗红色，继之为鲜血，总量1000ml1000ml以上，出现意识不清。既往史：既往史：高血压病3030年，平素口服降压药物，血压多在150-160
3、/90mmHg150-160/90mmHg左右；20082008年患脑梗塞，此后长期间断口服阿司匹林100mg100mg，1/1/日。初步诊断：初步诊断：1.1.下消化道出血 2.2.失血性休克 3.3.贫血病例分析-治疗过程急诊科：病情：27日早上8:50：血压131/88mmHg，心率90次/分；化验：血红蛋白100g/L、K+：3.6mmol/L、Glu：11.7mmol/L、红细胞压积24%、血红蛋白总量：74g/L。胃镜：未见出血灶。中午11:05：再次排约2L黑红色稀便，血压63/46mmHg，心律83次/分。血气分析：K+：3.4mmol/L、Glu：12.4mmol/L、HCT
4、：21%、血红蛋白总量：65g/L。用药：止血：二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠注射液100ml NS50ml+生长抑素3mg泵入（12h）、蛇毒血凝酶2u 扩容、补充血容量：羟乙基淀粉、乳酸钠林格、红细胞悬液、血浆；抑酸：NS100ml+奥美拉唑40ml；升压：NS50ml+多巴胺100mg；病例分析-治疗过程中医科 病情：血压：101/78mmHg、心率84次/分 化验：血尿素氮：5.86mmol/l(2.5-8.1)用药：止血：生长抑素粉针3mg 泵入 1/12小时；NS100ml+卡络磺钠粉针80mg 静滴 1/日。营养支持病例分析-用药分析（抑酸药使用）病例分析-治疗过程 pH 7.0 pH
5、 7.0 止血反应正常 pH 6.8 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 pH 6.0 以下 血小板解聚时间延长4 4倍以上 pH 5.4 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血 pH 4.0 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 酸性环境不利止血上消化道上消化道pH：食管食管胃：胃：2.0左右左右十二指肠十二指肠下消化道下消化道pH:小肠：小肠：7.8左右左右结肠结肠直肠直肠病例分析-用药分析（止血药）分类分类代表药代表药注意事项注意事项直接作用于血直接作用于血管管 奥曲肽奥曲肽 生长抑素生长抑素半衰期短、需要持续静脉泵入。半衰期短、需要持续静脉泵入。卡络磺钠卡络磺钠仅用于
6、毛细血管通透性增加的出血。仅用于毛细血管通透性增加的出血。肾上腺色腙肾上腺色腙大量使用者可引起精神紊乱，并易引起水杨酸样反应。大量使用者可引起精神紊乱，并易引起水杨酸样反应。影响血液中凝影响血液中凝血酶血酶维生素维生素K K对维生素对维生素K K并不缺乏的出血无效。并不缺乏的出血无效。凝血酶凝血酶pH5pH5时失效。时失效。仅可口服或局部涂布仅可口服或局部涂布，严禁注射给药，严禁注射给药。DICDIC导致的出血及有血栓病史者禁用。使用超过导致的出血及有血栓病史者禁用。使用超过3 3天，体内天，体内活性凝血酶将消耗殆尽，需要加用其他药物或换药。活性凝血酶将消耗殆尽，需要加用其他药物或换药。亚硫酸
7、氢钠亚硫酸氢钠甲萘醌甲萘醌用于维生素用于维生素K K缺乏病及低凝血酶原血症。缺乏病及低凝血酶原血症。抗纤维蛋白溶抗纤维蛋白溶解药解药氨甲苯酸氨甲苯酸对纤溶系统活性不高的出血无效对纤溶系统活性不高的出血无效 用量大可形成血栓并可用量大可形成血栓并可诱发心肌梗死。主要用于肿瘤患者。诱发心肌梗死。主要用于肿瘤患者。氨基氨基乙乙酸酸仅用于纤溶系统活性增高的出血。仅用于纤溶系统活性增高的出血。二乙酰胺乙二乙酰胺乙酸乙二胺酸乙二胺直接作用于内源性或外源性凝血系统，适用于预防和治疗直接作用于内源性或外源性凝血系统，适用于预防和治疗各种原因引起的出血各种原因引起的出血。生长抑素与奥曲肽的比较共同点：均为生长抑
8、素类止血药。降低胰高血糖素浓度，减少门静脉血流；选择性收缩内脏血管，降低门脉压力；促进血小板聚集及血块收缩。异同点：奥曲肽在抑制生长激素、胰高血糖素和胰岛素释放方面比生长抑素更强，而且对生长激素和胰高血糖素选择性更高。清除半衰期：奥曲肽皮下给药：100100分钟；生长抑素：分钟左右 使用生长抑素持续泵入，血药浓 度较均衡，疗效稳定。用药监护：严格静脉持续泵入1212小 时；注意监测血糖治疗日志28 29 30 31 1 2血红蛋白（血红蛋白（g/l）817873心电监测血压心电监测血压波动波动在在100-120/70-90mmhg100-120/70-90mmhg，心率心率80-11080-1
9、10次次/分，分，夜间无明显诱因出现夜间无明显诱因出现胸闷、气短，给予口服胸闷、气短，给予口服硝酸甘油后缓解硝酸甘油后缓解。血压血压140/90mmHg140/90mmHg左右，心电图示左右，心电图示T T波波倒置倒置；未再出血，病；未再出血，病情相对稳定，经患者情相对稳定，经患者及家属同意及家属同意,准备明准备明日行日行肠镜肠镜检查。检查。30日日晚间便血晚间便血约约100ml鲜血，伴鲜血，伴有心慌，心电监测有心慌，心电监测示：心率示：心率108次次/分分血压血压140/90mmHg追问病史，患有追问病史，患有痔痔疮。疮。1日行肠镜检查（未清日行肠镜检查（未清洁肠道），洁肠道），3日行日行ECT检查，结果回报：检查，结果回报：怀怀疑盲肠部出血可能性疑盲肠部出血可能性大。大。患者及家属患者及家属不同不同意意继续行小肠镜检查，继续行小肠镜检查，给予办理出院。给予办理出院。普普 济济 痔痔 疮疮 贴贴生长抑素粉针生长抑素粉针肠肠 内内 营营 养养 +卡卡 络络 磺磺 钠钠 粉粉 针针 +硝硝 酸酸 异异 山山 梨梨 酯酯 片片 奥曲肽粉针奥曲肽粉针生长抑素粉针生长抑素粉针+凝血酶冻干粉凝血酶冻干粉治疗小结 失血性休克治疗 上消化道出血与下消化道出血鉴别 临床常用止血药分类及特点 禁食患者肠外营养支持治疗
