1、中心静脉穿刺置管及护理 1PPT课件目录u基本概念u适应症u穿刺方法:锁骨下静脉u 颈内静脉u 股静脉u并发症u禁忌症u置管时常见问题u护理2PPT课件基本概念u中心静脉-锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉 中心静脉插管已是急救复苏、危重病人、中心静脉插管已是急救复苏、危重病人、大手术中监测与治疗必不可少的方法大手术中监测与治疗必不可少的方法。中心静脉压（中心静脉压（cvp)cvp)是右房内或靠近右房的是右房内或靠近右房的胸腔内大静脉的血液所产生的流体静水压。胸腔内大静脉的血液所产生的流体静水压。临床上临床上，中心静脉压（中心静脉压（cvpcvp）为反映右心为反映右心前负荷的最佳指标，其高低与血容量
2、、静脉张力、前负荷的最佳指标，其高低与血容量、静脉张力、右心功能有关，不能代表左心功能。右心功能有关，不能代表左心功能。3PPT课件中心静脉压的临床意义1.1.中心静脉压中心静脉压CVPCVP正常值：正常值：5-12cmH5-12cmH2 2O O 2。中心静脉压CVP 2-5cmH2O：右房充盈欠佳或血容量不足 3。中 心 静 脉 压 C V P 1 5-20cmH2O：右心功能不全4PPT课件临床意义临床意义APCVP 临床意义临床意义降降 低低 5 cmH2 2O O血容量严重不足血容量严重不足=5-12 cmH2O心输出量减少心输出量减少 容量血管过度收缩容量血管过度收缩 血容量不足或
3、已补充血容量不足或已补充 15 cmH2 2O O心功能不全，心排血量心功能不全，心排血量 血容量相对过多，肺水肿先兆血容量相对过多，肺水肿先兆正正 常常 5 cmH2 2O O心肌收缩力良好心肌收缩力良好 血容量轻度不足血容量轻度不足 15 cmH2 2O O容量血管过度收缩容量血管过度收缩 肺血管阻力肺血管阻力 5PPT课件适应症u中心静脉压监测u快速输血、输液、静脉给药u肺动脉导管（SwanGans导管）插入u胃肠道外营养u经静脉放置临时起搏器u长期化疗u有发生静脉空气栓塞的手术u给予可能引起周围静脉硬化的药物u严重创伤、各类休克及急性循环衰竭等危重病人u各类大、中手术、尤其是心血管、颅
4、脑和腹部的大手术6PPT课件中心静脉穿刺插管方法 锁骨下静脉 颈内静脉股静脉7PPT课件中心静脉解剖示意图中心静脉解剖示意图8PPT课件解剖图谱9PPT课件解剖图谱10PPT课件股静脉与股神经、股动脉的解剖关股静脉与股神经、股动脉的解剖关系系11PPT课件1.解剖：解剖：成人长约成人长约3-4cm 直径直径1-2cm 起于第一肋骨外侧缘，为腋静脉的延续起于第一肋骨外侧缘，为腋静脉的延续 于前斜角肌之前方跨过第一肋骨，静脉继续在于前斜角肌之前方跨过第一肋骨，静脉继续在 锁骨内锁骨内1/3走在胸锁关节后方，锁骨下静脉与颈走在胸锁关节后方，锁骨下静脉与颈 内静脉汇合成无名静脉或头臂静脉内静脉汇合成无
5、名静脉或头臂静脉(于胸骨柄中于胸骨柄中 左、右无名静脉于胸骨角后方汇合形成上腔静脉）左、右无名静脉于胸骨角后方汇合形成上腔静脉）锁骨下静脉穿刺插管术12PPT课件中心静脉各分支与胸骨的关系中心静脉各分支与胸骨的关系13PPT课件14PPT课件中心静脉穿刺入路选择中心静脉穿刺入路选择15PPT课件。锁骨下静脉穿刺插管术2 标定穿刺点：第一肋骨上缘与锁骨中线内侧下缘的凹陷处，即锁骨中内1/3交界下方1cm处，定为穿刺点。16PPT课件锁骨下静脉穿刺点锁骨下静脉穿刺点17PPT课件3.穿刺方法：穿刺方法：体位：仰卧位，头偏一侧，在穿刺侧肩下垫一小枕。将头低位体位：仰卧位，头偏一侧，在穿刺侧肩下垫一小
6、枕。将头低位 15 于标定的穿刺点进针于标定的穿刺点进针 穿刺针穿刺针16G 长长6cm 导管长导管长15-20cm 方向：向胸骨柄切迹上方，即胸锁关节的后上方方向：向胸骨柄切迹上方，即胸锁关节的后上方 角度：注射器和穿刺针与额面平行角度：注射器和穿刺针与额面平行 深度：深度：3-5cm 不越过胸锁关节之后方，进针时保持抽吸状态不越过胸锁关节之后方，进针时保持抽吸状态 转向：穿刺针一旦进入静脉，针头斜面顺时针旋转转向：穿刺针一旦进入静脉，针头斜面顺时针旋转90，即针，即针 尖斜面向脚尖斜面向脚 取下注射器的时机：先松动注射器，自主呼吸时呼气相或机取下注射器的时机：先松动注射器，自主呼吸时呼气相
7、或机 械呼吸时吸气相取下注射器，并迅速用手指堵住穿刺械呼吸时吸气相取下注射器，并迅速用手指堵住穿刺 针尾，以免空气进入。针尾，以免空气进入。插入深度的预测方法与正确插入位置插入深度的预测方法与正确插入位置 固定固定 连接测压装置，标定零点位置连接测压装置，标定零点位置锁骨下静脉穿刺插管术锁骨下静脉穿刺插管术18PPT课件右颈内静脉和锁骨下静脉穿刺方向19PPT课件确定右房位置（确定右房位置（CVP零点）的体表标志零点）的体表标志20PPT课件颈内静脉穿刺插管颈内静脉穿刺插管 1.解剖：解剖：(1)与颈内、颈总动脉的关系：与颈内、颈总动脉的关系：先位于颈内动脉之后侧，在颈内与颈总动脉之后先位于颈
8、内动脉之后侧，在颈内与颈总动脉之后 外侧下行，最后在靠近终点处，颈内静脉在颈总外侧下行，最后在靠近终点处，颈内静脉在颈总 动脉的外侧稍偏前方。动脉的外侧稍偏前方。(2)与胸锁乳突肌与胸锁乳突肌(SCM)的关系：的关系：颈内静脉颈内静脉 上段上段在在SCM内侧下行内侧下行 中段中段在在SCM二个头之三角区后方二个头之三角区后方 下段下段在在SCM之锁骨头前部的后侧内缘终于之锁骨头前部的后侧内缘终于 锁骨内侧端上方，与锁骨下静脉汇合，锁骨内侧端上方，与锁骨下静脉汇合，形成头臂静脉形成头臂静脉(无名静脉无名静脉)21PPT课件颈内静脉与周围组织的关系颈内静脉与周围组织的关系22PPT课件中心静脉穿刺
9、最佳途径的理论基础和解剖图解中心静脉穿刺最佳途径的理论基础和解剖图解23PPT课件中心静脉各分支与胸骨的关系中心静脉各分支与胸骨的关系24PPT课件中心静脉穿刺点与中心静脉穿刺点与导管尖端放置部位：导管尖端放置部位：1.颈内静脉颈内静脉-高高 2.颈外静脉颈外静脉 3.颈内静脉颈内静脉-低低 4.锁骨上锁骨上 5.锁骨下锁骨下25PPT课件确定右房位置（确定右房位置（CVP零点）的体表标志零点）的体表标志26PPT课件右颈内静脉解剖右颈内静脉解剖27PPT课件股静脉穿刺插管股静脉穿刺插管 1.解剖：解剖：2.标定穿刺点：腹股沟韧带下标定穿刺点：腹股沟韧带下2横指，股动脉搏横指，股动脉搏 动之内
10、侧为穿刺点。动之内侧为穿刺点。3.穿刺方法：穿刺方法：(1)针向头与皮肤呈针向头与皮肤呈45 角角 进针进针 (2)注射器保持抽吸力，缓慢进针，有回血提示注射器保持抽吸力，缓慢进针，有回血提示 进入静脉内进入静脉内 (3)将针尾压低，使之与额面平行将针尾压低，使之与额面平行 (4)取下注射器插入导管取下注射器插入导管 28PPT课件下肢主要静脉下肢主要静脉29PPT课件股静脉与股神经、股动脉的解剖关股静脉与股神经、股动脉的解剖关系系30PPT课件31PPT课件视频u锁骨下静脉置管u股静脉置管32PPT课件 静脉静脉 优点优点 缺点缺点 颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 股静脉股静脉成功率
11、高成功率高低并发症低并发症适合长时置管适合长时置管麻醉医师易于管理麻醉医师易于管理成功率高成功率高长时插管最佳途经长时插管最佳途经低血容量病人成功率高低血容量病人成功率高简易简易成功率高成功率高低近期并发症低近期并发症要求有经验要求有经验安全固定包扎困难安全固定包扎困难有重要并发症可能有重要并发症可能（动脉损伤）（动脉损伤）要求有经验要求有经验并发症并发症-气胸气胸相当高的并发症相当高的并发症 极高的远期并发症极高的远期并发症（血栓、静脉炎）（血栓、静脉炎）不适于长时置管不适于长时置管麻醉医师不易管理麻醉医师不易管理中心静脉插管几种途径比较中心静脉插管几种途径比较33PPT课件 并发症并发症颈
12、内静脉穿刺插颈内静脉穿刺插管（管（%）（15人报告人报告9973例）例）锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺插管（插管（%）（67人报告人报告17326例）例）穿刺失败穿刺失败部位错误部位错误血栓形成血栓形成栓塞栓塞静脉炎静脉炎败血症败血症动脉损伤动脉损伤气胸气胸液胸液胸死亡死亡 1.760.85 000.010.010.610.050.0505.65.50.240.030.10.341.391.01.00.13中心静脉穿刺插管的并发症中心静脉穿刺插管的并发症34PPT课件中心静脉穿刺置管的禁忌症颈内静脉、锁骨下静脉 严重的胸部创伤；呼吸功能不全或衰竭；肺尖有肺大泡、肺气肿；严重的高血压（收缩压180
13、mmHg)；凝血功能障碍；颈根部和锁骨周围有动脉瘤、烧伤、感染；上腔静脉栓塞、外伤、气胸；应用心脏起搏器；穿刺侧做过胸廓成形术、乳腺手术；肋骨骨折者。35PPT课件中心静脉穿刺置管的禁忌症股静脉 会阴部或腹股沟部有烧伤、感染 腹膜炎、腹压过高 下腔静脉有栓塞或创伤 下肢瘫痪、股动脉无搏动 老年人有肺动脉梗塞的 36PPT课件置管时常见问题u 穿刺失败：穿刺前一定要充分选择好血管，可有计划地选择导管型号、穿刺角度、穿刺部位，提高一次置管成功率。导管异位：穿刺前进行充分评估，包括预穿刺途径、有无感染源、外伤史、手术史、放疗史、静脉血栓形成史、患者的配合程度、穿刺部位的活动程度。误穿：熟练的穿刺技术
14、可避免同一部位反复穿刺导致血管损伤或误入动脉，可减少置管引起的出血、血肿，也有部分患者因凝血功能差而致出血，此时应局部压迫止血30 min 后用沙袋压迫12 h 以上，必要时可静脉滴注凝血酶原复合物等止血药。若置管位置在股静脉，应嘱患者尽量减少活动。37PPT课件护理u深静脉置管存在着多种并发症，给病人带来疼痛甚至生命危险。因此，在护理及操作过程中必须熟悉、了解这些可能发生的并发症，积极采取预防措施。38PPT课件护理u心理护理：术前对患者及其家属耐心细致地讲解置管术的重要性和必要性，使患者及其家属消除思想顾虑、避免出现紧张、恐惧心理，增强心理上的安全感。置管后应交待清楚术后注意事项，如翻身，
15、坐起时，导管与输液器脱离，立即把导管外露部分反折用手捏紧，并迅速告诉医护人员。39PPT课件护理u1与操作有关的并发症：置管致猝死，主要有3种原因，呼吸、心跳骤停与操作中过重压迫颈动脉窦有关；置管时损伤重要内脏及血管；气栓形成。损伤周围脏器，形成血胸、气胸、纵隔积液，心包填塞等。导管断裂，黄少娟报道1例拔管时皮下断管，系病人躁动，穿刺针尖端斜面划破硅管致拔管时拉断。40PPT课件护理u2与深静脉置管有关的并发症：感染。据研究，细菌主要来自皮肤、导管接头等。同时，若病人有免疫力下降、糖尿病、恶性肿瘤、营养不良等，亦为感染的易患因素。血栓形成与栓塞。长期置管、血液浓缩及高凝状态的病人可能在中心静脉
16、导管上形成微小血栓，栓子脱落随血流进入肺循环，可造成肺微小动脉栓塞。导管阻塞。输注高价营养时，输入的脂类阳离子复合物遗留导管内所致。故脂肪乳剂与氨基酸、葡萄糖须分开输注。另外，若导管冲洗不彻底，亦会形成堵塞。41PPT课件护理u3其它危险因素：血管侵蚀。中心静脉导管顶端位置可因呼吸、心跳、颈部伸屈而移动（310 cm），伤及腔静脉薄壁（0.51 mm）；高渗液化学刺激及导管尖端机械刺激、侵蚀甚至穿透血管壁，引起迟发性胸水。导管脱落。多种因素导致病人精神不安，造成一过性认识混乱，出现烦躁不安；老年患者，由于理解力缺乏、健忘、夜尿多等原因，是导管脱落的高危因素。同时，局部不适感、长期卧床、活动受限
17、、失眠不断翻身等，亦增加了导管脱落的可能性。42PPT课件护理u4 预防感染是深静脉置管成功的关键 感染直接影响着中心静脉插管的临床应用及效果 。操作人员在穿刺过程中要严格遵守无菌操作原则，严格消毒进针处皮肤，穿刺现场应尽量减少人员走动。对穿刺部位也要严格无菌操作，实行局部换药。一般情况下，可23天更换无菌薄膜1次。更换无菌贴膜时用2.5%碘伏消毒进针点和周围皮肤，若导管周围渗血或病人出汗较多，进针点周围潮湿时，应及时更换。保持皮肤干燥，避免细菌在周围残留而致感染。导管输液应采用密闭式，治疗前消毒肝素帽。病房应每天通风2次，每次3060min，每次通风后用空气消毒3060min。操作前必须洗手
18、。43PPT课件护理u5防止空气栓塞是安全置管的保证 空气栓塞是一种严重并发症，可以立即引起死亡，常发生于病人中心静脉压为负值，且输液器液体输完或者导管接头脱落时。为此，我们每次都于输液瓶液体快输完时及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个联接点，进行必要的妥善固定，使之不漏气或掉落。在更换输液导管时应先阻断静脉留置管，待确保导管各接头都连接好并无漏气现象时，再打开留置管的阻断阈。44PPT课件护理6.避免导管阻塞或凝血是影响置管成功的重点 管道堵塞常见原因有血凝块堵塞，静脉高营养时部分静脉营养物质粘附于管腔内壁所致的堵塞。a.封管时，用注射器吸取肝素稀释液2ml，消毒肝素栓后，针头插入肝素栓0
19、.5cm，先缓慢注入1ml，再快速推入0.5ml，最后剩下0.5ml边注入，针头边退出。封管动作要快速，以免时间过长造成管腔堵塞。45PPT课件护理ub.置管后同时使用正压接头，所有导管均应接上肝素帽，掌握正确的冲管封管技术，输液前后必须用肝素液脉冲式冲管，使冲洗液在管腔内形成湍流，清洁和漂净导管，注意药物之间的不相容性，合理安排输液顺序，注意药物间配伍禁忌.uc再次输液时，要先回抽，检查管腔有无栓塞。输血制品、高浓度药物尤其是脂肪乳、完全胃肠外营养后应及时用生理盐水冲管。为避免造成导管内凝血阻塞，输液过程中应注意管道衔接处有无脱离。46PPT课件护理u7预防导管滑脱是留置深静脉置管的重要因素
20、 深静脉穿刺在留置中易发生滑脱，除了导管固定不妥，病人意外拔脱的原因外，病人用力咳嗽，使胸内压瞬间升高，导管向外退出也是重要原因之一。为减少和防止留置导管滑脱，我们采取了以下方法:（1）加强巡视，做好床边交接班。将导管留在皮肤外的刻度列入交接班内容，便于及时确认导管有无移位。（2）固定好导管。缝皮时应打双结固定，换敷料时应动作轻柔，适度按压。除穿刺点用敷贴固定外，在距穿刺点5cm处再用胶布固定，固定部位避开关节和凹陷处。若发现导管已向外滑脱，经严格消毒后方可送入血管内。47PPT课件护理u留置时间：暂时没有看到统一的规定，如果你能用碘酒，酒精如手术消毒般地给病人深静脉处消毒，换药保证不发生感染。如果固定的线由于皮肤的排斥作用而脱掉了，你能不厌地给他重新缝合固定，保证管子不被不慎地拽出。每天用肝素封管。而且如果管子很幸运地没有堵住。那么我想长时间留都可以。48PPT课件总结u 8 小结 深静脉置管的使用对于建立快速血管通路,及时准确快速给药提供了方便,为重症患者的抢救提供了保障,而且大大提高了抢救的成功率,同时也减轻了护士的工作量。在深静脉穿刺成功后,优质的护理能有效的延长置管时间,不同程度的减少并发症的发生。由此可见,有效护理在深静脉置管中起着重要作用。49PPT课件50PPT课件
