1、中药处方格式及书写规范曾永琼二0一四年六月培训背景一、处方管理办法-卫生部 2007.2二、医院处方点评管理规范（试行）-卫生部 2010.3三、中药处方格式及书写规范-中医药管理局 2010.10 处方定义：是指由注册的执业医师和执业助理医师中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方权：1、未取得处方权人员及被取消处方权的医师不得开具处方。2、处方开具不慎和审核不严、调剂差错而导致的医疗事故，医师和药师都要法律责任。处方容易出现的问题处方容易出现的问题1、项目不全，如未写诊断、诊断与用药不符、诊断书写不规范。2、正文中
2、特殊用药未注明，如“先煎”、“后下”，配伍禁忌等。3、医师签名、签章不规范或者与签名签章留样不一致。4、处方修改未签名和注明修改日期或药品超剂量使用未注明原因和再次签名。5、新生儿、婴幼儿未写明日、月龄。6、药品名称、剂量、规格、单位、数量书写不规范或不清楚。7、用法、用量表述不清，如外用等。8、调剂人员未结适宜性进行审核，如单人值班调剂未实行双签名。9、无特殊情况下，门诊处方超7日量，急诊处方超过3日量，慢性病、老年病或特殊情况下需要延长处方量未注明理由。四查十对一、查处方，对科别、姓名、年龄；二、查药品，对药名、剂型、规格、数量；三、配伍禁忌，对药品性状、用法用量；四、查用药合理性，对临床
3、诊断。中药处方格式及书写规范中药处方格式及书写规范第一条 为规范中药处方管理，提高中药处方质量，根据中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法等国家有关法律法规，制定本规范。第二条 本规范适用于与中药处方开具相关的中医医疗机构及其人员。，饮片与中成药应当分别单独开具处方。第六条第六条 医疗机构药事管理委员会负责本医疗机构内中药处方书写的有关管理工作。第八条第八条 中药处方应当包含以下内容（一）一般项目，包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号等。（二）中医诊断，包括病名和证型病名和证型（病名不明确的可不写病名），应填写清晰、完整
4、，并与病历记载相一致。（三）药品名称、数量、用量、用法，中成药还应当标明剂型、规格。（四）医师签名和/或加盖专用签章、处方日期。（五）药品金额，审核、调配、核对、发药药师签名和/或加盖签章。第九条第九条 中药饮片处方的书写，应当遵循以下要求：（一）应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求；（二）名称应当按中华人民共和国药典规定准确使用，中华人民共和国药典没有规定的，应当按照本省（区、市）或本单位中药饮片处方用名与调剂给付的规定书写；（三）剂量使用法定剂量单位，用阿拉伯数字书写，原则上应当以克(g)为单位,“g”（单位名称）紧随数值后；（四）调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如打碎、先
5、煎、后下等；（五）对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；（六）根据整张处方中药味多少选择每行排列的药味数，并原则上要求横排及上下排列整齐；（七）中药饮片用法用量应当符合中华人民共和国药典规定，无配伍禁忌，有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；（八）中药饮片剂数应当以“剂”为单位；（九）处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水 煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”；（十）按毒麻药品管理的中药饮
6、片的使用应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。第十条第十条 中成药处方的书写，应当遵循以下要求：（一）按照中医诊断（包括病名和证型）结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药；（二）中成药名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称，院内中药制剂名称应当使用经省级药品监督管理部门批准的名称；（三）用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名；（四）片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，软膏及乳膏剂以支、盒为单位，溶液制剂、注射剂以支、瓶为单位，应当注明剂量；（五）每张处方不得超过5种药品，每一种药品应当分行顶格书写
7、，药性峻烈的或含毒性成分的药物应当避免重复使用，功能相同或功能相同或基本相同基本相同的中成药不宜叠加不宜叠加使用；（六）中药注射剂应单独开具处方。医院处方点评管理规范（试行）第一条 为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据药品管理法、执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理办法等有关法律、法规、规章，制定本规范。第二条 处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写书写的规范性的规范性及药物临床使用的适药物临床使用的适宜性宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施实施干预和改进措施
8、，促进临床药物合理应用的过程。第三条 处方点评是医院持续持续医疗质量改进和药品临床应用医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。各级医院应当按照本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。第四条 医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。第五条 医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组
9、织实施。第六条 医院应当根据本医院的性质、功能、任务、科室设置等情况，在药物与治疗学委员会（组）下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。第七条 医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。第八条 处方点评工作小组成员应当具备以下条件：（一）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；（二）具备相应的专业技术任职资格：二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格，其他医院处方点评工作小组成员应当具有药师以上药学专业技术职务任职资格。第九条 医院药学部门应当会同医疗管理部门，确定具体
10、抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。第十二条 处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。第十三条 处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。第十五条 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。第十六条 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。第十七条 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或
11、者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊
12、处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。第十八条第十八条 有下列情况之一的，有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：应当判定为用药不适宜处方：（一）适应证不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四
13、）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。第二十条 医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公定期公布处方点评结果，通报不合理处布处方点评结果，通报不合理处方；方；第二十一条 医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责 成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。第二十二条 各级卫生行政部门和医师定
14、期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。第二十三条 医院应当将处方点评将处方点评结果纳入结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标绩效考核和年度考核指标，建立建立健全相关的奖惩制度。健全相关的奖惩制度。第十九条第十九条 有下列情况之一的，有下列情况之一的，应当判定为超常处方：应当判定为超常处方：1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。第二十四条 各级卫生行政部门应当加强对辖区内医院处方点评工作的监督管理，对不按规定开展对不按规定开展处方点评工作的医院应当责令改处方点评工作的医院应当责令改正。正。第二十五条 卫生行政部门和医院应当对开具不合理处方的医师，开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照于开具超常处方的医师按照处处方管理办法方管理办法的规定予以处理；的规定予以处理；
