1、第一节第一节 骨盆骨盆（一）骨盆的组成1、骨盆的骨骼组成：骶骨（os sacrum）：5-6块骶椎合成尾骨（os coccyx）：4-5块尾椎合成左、右两块髋骨 os coxae髂骨组成：髂骨 os ilium、坐骨（os ischium）、耻骨（os pubis）融合而成2、骨盆的关节：耻骨联合：骨盆的前方两耻骨之间由纤维软骨连接，孕妇患耻骨联合分离症，严重者不能走路、骶髂关节（sacrro iliac joint）：骶骨与骼骨之间骨盆后方、骶尾关节（saro cocygeal joint）：骶骨与尾骨联合处有一定活动度。3、骨盆韧带：一对是骶尾骨与坐骨结节之间骶结节韧带坐骨迹宽度；一对是骶
2、尾骨与坐骨棘之间骶棘韧带（宽度）是判断中骨盆是否狭窄重要指标。v（二）骨盆的分界v由耻骨联合上缘，骼耻缘，骶岬上缘连分界线髂耻线v骨盆分为：v假骨盆（大骨盆）：前壁：腹壁下部；两侧：髂骨骨翼；其后：第五腰椎。v真骨盆（骨产道）：前壁：耻骨联合，长4.2cm；两侧：坐骨，坐骨棘，骶棘韧带；后壁：骶骨尾骨；骨盆入口：pelvic inlet；骨盆腔：pelvic cavity(前浅后深)；骨盆出口：pelvic outletv骶岬（promontory）v（三）骨盆类型：临床多为混合型v1、女型52%-58%：A骨盆入口：横椭圆形；B入口横径前后径；C髂骨翼宽而浅；D耻骨弓：较宽；E两侧坐骨棘间径
3、10cm；F坐骨不突，两侧壁不内聚。v2、扁平型23.2%-29%：A骨盆入口：扁椭圆形；B入口横径前后径；C耻骨弓：宽；D骶骨：失去正常弯度，变直后翘，深弧形（短而浅）v3、类人猿型14.2%-18%：A骨盆入口：长椭圆形；B骨盆入口：中骨盆，骨盆出口横径均短，而前后径长；C骶坐切迹较宽；D两侧壁稍内聚；E坐骨棘较突出；D耻骨弓较窄。v4、男型1%-3.7%：A骨盆入口：略呈三角形；B两侧壁：内聚；C坐骨棘：突出；D耻骨弓较窄；E骶坐切迹：窄、呈高弓形；F骶骨较直而前倾，出口后突状较短；G骨盆呈漏斗型。v第二节第二节 外生殖器外生殖器v外阴：指外生殖器、指生殖器官外露部分，位于两股内侧之间，
4、前面为耻骨联合，后面为会阴为界。v（一）阴阜v即：耻骨联合前面隆起的脂肪垫，青春期，生长阴毛，分布倒三角形。v（二）大阴唇v定义：邻近两股内侧的一对隆起的皮肤皱襞v起阴阜 止会阴v大阴唇前端子宫园韧带终点v大阴唇后端大阴唇连合v大阴唇外侧与皮肤同，青春期长阴毛，皮层有：皮脂腺、汗腺v大阴唇内侧皮肤湿润，似粘膜v大阴唇皮下脂肪层含丰富血管、淋巴管、神经v外伤出血，易形成大阴唇血肿v未婚者大阴唇自然合扰v经产妇分开（受分娩影响）v绝经者萎缩，阴毛少v（三）小阴唇v定义：大阴唇内侧一对薄皱襞v小阴唇无阴毛、富含神经末梢，敏感v小阴唇前端融合两叶包绕阴蒂前叶形成阴蒂包皮，后叶与对侧结合形成阴唇系。v小
5、阴唇后端与大阴唇后端相会合v（四）阴蒂v位置两小阴唇顶端联合处v功能：勃起性与男性阴茎海绵体相似v构成：前端阴蒂头，直径约6-8mm,富含神经末梢，极敏感v中端阴蒂体v后端两个阴蒂脚，附着于各侧耻骨支上v（五）阴道前庭v两小阴唇之间的裂隙v阴道前庭：前端阴蒂v 后端阴唇系带v 前方尿道口v 后方阴道口v 舟状窝阴道口与阴唇系带之间浅窝v两侧前庭球（勃起性的静脉丛构成）v 前部与阴蒂相连v 后部与前庭大腺相邻v 浅层球海绵体肌覆盖v前庭大腺：v位于大阴唇后部上覆盖球海绵体肌：如黄豆大、左右各一v大小黄豆大小v个数左右各1个v腺管长细长1-20mmv腺管开口向内侧开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的
6、沟内v分泌功能性兴奋时，分泌黄白色粘液起润滑作用v检查正常情况不能及v腺管口闭塞前庭大腺囊肿v伴感染前庭大腺脓肿v尿道口：v位置阴蒂头的后下方及前庭前部v开口园形v后壁上有一对并列腺体（尿道旁腺）分泌物润滑尿道口v阴道口：v位置尿道口后方（前庭后部）v周围缘覆有一层较薄粘膜（处女膜）v处女膜两面均鳞状上皮覆盖，其间含结缔组织、血管、神经末梢，中间有一孔。v第三节第三节 内生殖器内生殖器v女性内生殖器包括：阴道、子宫、输卵管及卵巢v（一）阴道：作用：性交器官，月经血排出，胎儿娩通道v阴道形态：v位置：骨盆下部中央v前壁：长7-9cm与膀胱、尿道相邻v后壁：长10-12cm，与直肠贴近v上端：包围
7、宫颈环绕宫颈周围部分阴道穹隆（前后左右）v下端：开口于阴道前庭后部v后穹隆最深，与直肠子宫部凹相邻，盆底最低部，后宫隆穿刺v阴道组织结构v阴道壁粘膜，肌层，纤维组织膜构成v 横行皱襞多伸展性好v粘膜淡红色：复层鳞状上皮细胞覆盖，无腺体；绝经妇女甚薄，皱襞少，伸展性小，易感染，易创伤v含丰富静脉从外伤血肿、出血易创伤v阴道肌层：平滑肌纤维构成，外层纵行，内层环行，肌层外有一层纤维组织膜，含多量弹力纤维，少量平滑肌纤维。v（二）子宫uterusv1、形态v形状倒置梨形（成年人）v重约50gv长7-8cmv宽4-5cmv厚2-3cmv宫腔容量5mlv子宫体上部较宽宫体 uterine body co
8、rpusv其上端隆突部分宫底 fundus uteriv宫底两侧角宫角 cornua uteri 与输卵管相通v宫体：宫颈比例婴儿期1：2、成年妇女2：1v宫腔 uterine cavily 上宽下窄三角形v子宫峡部 isthmus uteri 宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分v上端因解剖上较狭窄，称解剖学内口非孕期长约1cmv下端：此处因粘膜组织由宫内膜转为宫颈粘膜称组织学内口v宫颈管cervical canal：宫颈内腔呈梭形v其下端：宫颈外口未产妇圆形；经产妇 一字形v 伸入阴道宫颈阴道部前唇、后唇v 在阴道部以上部分宫颈阴道上部v2、组织学：v宫体浆膜层、肌层、内膜层（粉红色粘膜层）v肌
9、层平滑肌束，弹力纤维构成外层：从行中层：各方交织内层：环行含子宫血管肌层收缩血管压缩止血v内膜层；2/3能周期性变化功能层；1/3无周期性变化基底层v浆膜覆盖子宫体底部、前后面v前面峡部反体覆盖膀胱膀胱子宫陷凹；后面经宫颈阴道后穹窿体向直肠直肠子宫陷凹，道格拉斯陷凹。v宫颈：由结缔组织构成，平滑肌血管弹力纤维；宫颈粘膜上皮细胞单层高柱状，宫颈腺体碱性粘液宫颈粘液栓；宫颈外口柱状上皮与（宫颈阴道部）复层鳞状上皮（覆盖）交界处宫颈癌好发部位。v3、子宫韧带：维持子宫正常位置，子宫借助于对韧带及骨盆底肌肉和筋膜支托v圆韧带：长12-14v构成：结缔组织与平滑肌v起点：子宫双角前面，输卵管近端下方两侧
10、骨盆壁腹股沟管v止点：大阴唇前端v作用：维持子宫前倾的位置v阔韧带：分前后两叶，上缘：游离，内缘2/3：包围输卵管；外缘：1/3，移行骨盆漏斗韧带infundibulopelvic ligament；卵巢悬韧带suspensory ligament of ovarvy卵巢动静脉穿过。v输卵管系膜：阔韧带在输卵管以下，卵巢附着的部位v其中：结缔组织及中肾管遗迹v卵巢系膜：卵巢与阔韧带后叶相接处。v宫旁组织：宫体两侧阔韧带中有丰富的血管，神经淋巴，大量松疏结缔组织。v阔韧底部：子宫AV输尿管穿过v作用：维持子宫在盆腔的正中位置v主韧带宫颈横韧带：v位置：阔韧带下部：横行于宫颈两侧，骨盆侧壁之间v构
11、成：坚韧平滑肌结缔组织纤维束v作用：固定宫颈位，保持子宫不脱垂的主要结构v宫骶韧带：v起点：宫颈后面上侧方（相当于宫颈组织内口水平）向两侧绕过直肠v止点：第2、3骶椎前面筋膜v作用：宫颈向后向上牵拉维持前倾位置v构成：平滑肌+结缔组织v（三）输卵管v输卵管：v长：8-14cmv内侧与宫角相连v外端与卵巢接近v间质部1cm，位子宫壁内部v峡部宫腔狭窄2-3cmv壶腹部峡部外侧，管腔宽大5-8cmv伞部输卵管末端开口腹腔1-1.5cmv形态漏头状，许多须状组织v功能：拾卵v输卵管组织学v构层：浆膜外v平滑肌层中（内环行、外纵行）有节律性收缩，由远端向近端蠕动v粘膜层：单层高柱状上皮纤毛细胞：摆动、
12、无纤细胞：分泌，楔状细胞：前身、未分化细胞：储备v输卵管肌肉收缩，粘膜上皮形态，分泌及纤毛摆动均受性激素影响v（四）卵巢：性腺生殖、内分泌（排卵）v位于：输卵管后下方v青春前表面光滑v青春期表面逐渐凹凸不平v成年女性开始排卵4333至5-9g，灰白色，正常不能触及大小v绝经萎缩变小，变硬v卵巢组织学：A表面无腹膜；B单层立方上皮覆盖发生上皮；C其内卵巢白膜纤维组织；D卵巢组织皮质数以万计原始卵泡；骨水质（中心）：神经、血管、淋巴、疏松结缔组织v卵巢门：卵巢系膜连接于阔韧带后叶的部门，卵巢血管N经此入出，卵巢故名卵巢外侧：骨盆漏斗韧带连于骨盆壁v卵巢外侧：储卵巢固有韧带与子宫相连v第四节第四节
13、血管、淋巴、神经血管、淋巴、神经v（一）动脉v1、卵巢Av腹主动脉分出腹膜后沿腰大肌前下行至骨盆腔跨过输尿管与髂总A下段经骨盆漏斗韧带向内横行（卵巢肿瘤切除，切断此韧带）卵巢门卵巢若干分支输卵管系膜（输卵管异位妊娠破裂）宫角与上行子宫A支吻合v2、子宫Av髂内A前于分支（腹膜后沿骨盆侧壁）向下、向前阔韧带基底部宫旁组织子宫外侧距宫颈内口水平2cm横跨输卵管侧缘v上支粗沿子宫上缘迂由上行宫体支（宫前支、卵巢支、输卵管支）v下支宫颈阴道v3、阴道动脉v髂内动脉前于分支：v下段阴道内A，痔中Av中段阴道动脉供应v阴道上段子宫动脉宫颈阴道支供应v阴道中段、阴道下段前后面v膀胱顶、膀胱颈产伤产道裂伤中段
14、下段血肿小A破裂v4、阴部内动脉v髂内动脉前干终支经坐骨太孔梨状肌下孔穿直肠出骨盆腔绕过生骨棘背面经坐骨小孔会阴肛门：痔下A（直肠下段肛门）、会阴动脉（会阴浅部）、阴唇A（大小阴唇）、阴蒂A（阴蒂、前庭球）、产伤损伤小A外阴大血肿产妇剧烈疼痛v（一）静脉均与同名动脉伴行，并相应器官及周围形成静脉丛互相吻合v卵巢静脉出卵巢门静脉丛（右侧下腔静脉；左侧左肾静脉故左侧盆腔静脉曲张多见）v（三）淋巴v1、外生殖器淋巴v（1）腹股沟浅淋巴腹股沟淋巴结、少量髂外淋巴结v上组（腹股沟韧带排列）外生殖器、会阴、阴道下段、肛门部v下组（位大隐静脉末端周围）会阴、下肢v（2）腹股沟深淋巴结v位股管内（汇入闭孔、髂
15、内等淋巴结）、股静脉内侧阴蒂，股静脉、腹股沟浅淋巴结v2、盆腔淋巴：v髂淋巴组：髂内、髂外、髂总v骶前淋巴组：位于骶骨前面v腰淋巴组：主A旁v阴道下段淋巴腹股沟淋巴v阴道上段淋巴闭孔淋巴结v宫颈淋巴：大部闭孔内淋巴、髂内淋巴结v 小部髂外淋巴v宫体、宫底淋巴与输卵管、卵巢淋巴腰淋巴结v宫体、两侧园韧带腹股沟浅淋巴结v（四）神经v1、外生殖器神经支配v外阴部阴部神经骶从分支v自主神经第、骶神经分支，含感觉、运动神经纤维坐骨内侧会阴神经、阴蒂背神经v会阴、阴唇、阴蒂、肛门周围肛门神经（痔下神经）v2、内神经v内生殖器神经支配：交感神经、副交感神经v腹主A前神经丛（交感神经纤维）下行支入盆腔卵巢神经
16、（卵巢、输卵管）、骶前神经从分布宫颈旁（宫体、宫颈、膀胱上部）骨盆神经丛来源（第、副交感神经）v子宫平滑肌有自律活动，完全切除其神经后，能有节律收缩分娩v临床见下半身截瘫的产妇能顺利自然分娩v第五节第五节 骨盆底骨盆底v骨盆底：多层肌肉、筋膜组成，封闭骨盆出口v前为：耻骨联合下缘v后方：尾骨尖v两侧：耻骨降支、坐骨升支、坐骨结节v两侧坐骨结节缘连线分为：前部：尿生殖三角（尿生殖区），有尿道和阴道通过。v后部：肛门三角（肛门区），有肛管通过v（一）外层：浅层筋膜与肌肉：外生殖器，会阴皮肤、皮下组织、一层会阴浅筋膜、3对肌肉，括约肌组成浅肌肉层。v3对肌肉：v球海绵体肌（阴道缩肌）：位于阴道两侧覆
17、盖前庭球，前庭大腺，向后与肛门外括约肌相互交叉混合收缩能紧缩阴道v坐骨海绵体肌：起：坐骨结节内侧，坐骨升支内侧与耻骨降支向上v终止：阴蒂海绵体肌（阴蒂脚处）v会阴浅横肌：两侧坐骨结节内面中线会合中心缝v肛门外括约肌：围绕肛门环形肌来前端会合中心腱v（三）中层：泌尿生殖膈v上、下两层坚韧筋膜及一层薄肌肉组成v覆盖骨盆出口前部三角平面上（耻骨弓与两坐骨结节）三角韧带，其上有尿道、阴道通过v在两层筋膜间有两侧坐骨结节至中心腱的会阴深横肌及尿道周围的尿道括约肌v（四）内层：盆膈（pelvic diaphragm）v骨盆底最里面最坚韧面层：肛提肌、内外面各覆一层筋膜v肛提肌：（Levator ani m
18、uscle）v位于骨盆底的一对扁肌，向下、向内合成漏斗形，每侧肌提肌由前内向后外，3部分组成v1、耻尾肌：v最内侧：肌纤维从耻骨降支沿阴道、直肠向后止于尾骨v其中小部肌纤维止于阴道、直肠周围，损伤而导致膀胱、直肠膨出。v2、髂尾肌：v起于腱弓（闭孔内肌表面筋膜的增厚部分）向中间向后走与耻尾肌会合向经肛门两侧至尾骨v3、坐尾肌：起两侧坐骨棘尾骨、骶骨v肛提肌：能加强肛门与阴道的括约肌作用v会阴（perineum）v广义：指封闭骨盆出口的所有软组织v前为：耻骨联合下缘v后为：尾骨尖v两侧：耻骨下支、坐骨支、坐骨结节、骶结韧带v狭义提：阴道口与肛门之间的软组织厚3-4cmv由内逐渐变窄，呈楔状：表面
19、皮肤、皮下脂肪；内层会阴中心腱，会阴体（perineal body）v妊娠期：组织变软v分娩时：要保护，防止裂伤v第六节第六节 邻近器官邻近器官v（一）尿道 urethrav1、介于耻骨联合与阴道前壁之间v2、长4-5cmv3、直径：0.6cmv4、起于：膀胱三角尖端穿过泌尿生殖膈v 止于：阴道前庭部的尿道外口v5、尿道括约肌：内括约肌不随意；外括约肌（与会阴深横肌联合）随意v6、特点：短而直，近阴道易引起泌尿系统感染v（二）膀胱（urinary bladder）肌性器官v1、位于耻骨联合之后，子宫之前v2、充盈升至骨盆腔和腹腔v3、分为顶、底、体、颈四部分v4、膀胱子宫陷凹前腹壁下部粘膜覆盖
20、于膀胱顶向后移行至子宫前壁，两者之间形成膀胱子宫凹陷。v5、膀胱三角：膀胱部粘膜三角区尖向下尿道内口两侧输尿管口，相距2.5cm与宫颈、阴道前壁相邻v6、膀胱壁：浆膜层、肌层、粘膜层外层：纵行中层：环行内层：纵行v（三）输尿管（ureter）肌性器v1、起自：肾盂；止于：膀胱v2、长约30mmv3、直径：内径3-4mm-7-8mmv4、走行：在腹膜后，起于肾盂腰大肌前面偏中线侧下降（腰段）在髂关节处经髂外A起点前方进骨盆腔骨盆段于阔韧带基底部向前内方行子宫颈外侧约2cm，在子宫动脉后方与之交叉经阴道侧穹隆顶端膀胱壁（膀胱段）在壁内斜行1.5-2cm开口膀胱三角区的外侧角绕向前v全宫切除子宫A，
21、避免损伤输尿管v5、壁厚1mm粘膜、肌层、外膜v6、血供肾、卵巢、髂、子宫、膀胱血管分支在相应段输尿管周围吻合成丰富的血管丛而进输尿管壁。v（四）直肠（rectum）v1、位于盆腔后部v2、上端第3骶椎平面与乙状结肠相接向下穿过盆膈；下端与肛管相连v3、长15-20cm，成人（左侧骶髂关肛门）v4、前子宫，阴道；后骶骨v5、直肠下部无腹膜覆盖v直肠上段有腹膜覆盖中段腹膜折向前上方覆于宫颈子宫壁直肠子宫陷凹v肛管：长2-3cm，其外围肛门内、外括约肌，肛提肌，肛门外括约肌骨盆底浅肌层部分，妇科手术，分娩应避免损伤肛管及直肠。v（五）阑尾（vemiform appendx）v根部盲肠的后内侧壁，远端游离v长度7-9cm；位置右髂窝内；宽度大，有的下端可达（输卵管、卵巢）v妊娠时向上外方移动v阑尾炎：注意鉴别附件炎
