1、子宫颈癌医学知识子宫颈癌医学知识讲座讲座两个因宫颈癌陨落的明星两个因宫颈癌陨落的明星本课课重点 病因与组织学发展病因与组织学发展 筛查与早期诊断筛查与早期诊断 临床表现临床表现 治疗原则治疗原则概概述v 子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，发病年龄多在子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，发病年龄多在30305555岁岁v 流行病学有比较鲜明的特点流行病学有比较鲜明的特点v 病因学研究比较早，比较明确病因学研究比较早，比较明确v 早期诊断与早期治疗早期诊断与早期治疗 目前唯一可以预防的肿瘤目前唯一可以预防的肿瘤v 近年发病率和死亡明显下降近年发病率和死亡明显下降v 发病呈年轻化趋势发病呈年轻化趋
2、势，年轻宫颈癌发病每年以，年轻宫颈癌发病每年以2%2%3%3%速度增长，发病年龄速度增长，发病年龄由由6060年代平均年代平均5353岁到岁到9090年代平均年代平均4242岁，最年青病人岁，最年青病人1717岁岁病因宫颈癌确切病因尚未明了，目前认为是下列因素综合作用：宫颈癌确切病因尚未明了，目前认为是下列因素综合作用：v 婚育因素婚育因素 (sexual)v 病毒因素病毒因素 (virus)(virus)v 其他因素其他因素 (other)病因宫颈癌确切病因尚未明了，目前认为是下列因素综合作用：宫颈癌确切病因尚未明了，目前认为是下列因素综合作用：v 婚育因素婚育因素 (sexual)v 病毒
3、因素病毒因素 (virus)(virus)v 其他因素其他因素 (other)性行为性行为：性生活过早及性生活紊乱（小于：性生活过早及性生活紊乱（小于1616岁）；早岁）；早婚者发病率高，宫颈尚未发育成熟，对致癌物敏感婚者发病率高，宫颈尚未发育成熟，对致癌物敏感生育生育：早产、多产及密产（宫颈创伤）：早产、多产及密产（宫颈创伤）男性性行为男性性行为：多个性伴侣及高危男子：多个性伴侣及高危男子 高危男子高危男子：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌者均为高危男子。配偶患阴茎癌，其妻子较有宫颈癌者均为高危男子。配偶患阴茎癌，其妻子较其他妇女宫颈癌的危险
4、性高其他妇女宫颈癌的危险性高3-63-6倍倍病因宫颈癌确切病因尚未明了，目前认为是下列因素综合作用：宫颈癌确切病因尚未明了，目前认为是下列因素综合作用：v 婚育因素婚育因素 (sexual)v 病毒因素病毒因素 (virus)v 其他因素其他因素 (other)人类乳头状瘤病毒人类乳头状瘤病毒（Human Papilloma Virus,HPV):HPV有多个亚型，高危型有多个亚型，高危型1616、1818与宫颈癌关系最密切，与宫颈癌关系最密切，而低危型一般不诱发癌变而低危型一般不诱发癌变单纯泡疹病毒单纯泡疹病毒IIII型型（herpes simplex virus II）人类巨细胞病毒人类巨
5、细胞病毒（human cytomegalovirus,HCMV）均通过性交感染，在宫颈癌发生中起重要作用均通过性交感染，在宫颈癌发生中起重要作用病因宫颈癌确切病因尚未明了，目前认为是下列因素综合作用：宫颈癌确切病因尚未明了，目前认为是下列因素综合作用：v 婚育因素婚育因素 (sexual)v 病毒因素病毒因素 (virus)(virus)v 其他因素其他因素 (other)宫颈糜烂宫颈糜烂避孕方法避孕方法(屏障避孕方法可预防宫颈癌屏障避孕方法可预防宫颈癌)避孕药、吸烟：长期服用增加宫颈避孕药、吸烟：长期服用增加宫颈HPV感染效应感染效应正常宫颈的解剖和组织结构正常宫颈的解剖和组织结构v 子宫的
6、下部呈圆柱形或菱形即子宫的下部呈圆柱形或菱形即宫颈，宫颈，宫颈的内腔为宫颈的内腔为宫颈管宫颈管，上端为宫，上端为宫颈内口，与子宫腔相通，下端为宫颈外口，与阴道相通；阴道附着部颈内口，与子宫腔相通，下端为宫颈外口，与阴道相通；阴道附着部以上的部位称阴道上部，附着部以下的部位伸入阴道，称以上的部位称阴道上部，附着部以下的部位伸入阴道，称宫颈阴道部宫颈阴道部v 宫颈主要由致密的结缔组织构成，宫颈管的黏膜上皮细胞呈高柱状，宫颈主要由致密的结缔组织构成，宫颈管的黏膜上皮细胞呈高柱状，宫颈阴道部的上皮为复层鳞状上皮，宫颈阴道部的上皮为复层鳞状上皮，鳞状上皮与宫颈管的柱状上皮在鳞状上皮与宫颈管的柱状上皮在宫
7、颈外口处相交接，此处是宫颈癌的好发部位宫颈外口处相交接，此处是宫颈癌的好发部位宫颈癌的组织发展宫颈癌的组织发展v 宫颈上皮内瘤样病变宫颈上皮内瘤样病变(CIN)：细胞不典型增生：细胞不典型增生 癌前病变癌前病变v 宫颈原位癌宫颈原位癌(Carcinoma in situ,CIS)：上皮全层癌变，但上皮全层癌变，但基底膜基底膜保持完整保持完整 v 镜下早期浸润癌镜下早期浸润癌(Microinvasive carcinoma)：原位癌突破基底原位癌突破基底膜累及间质，深度膜累及间质，深度5mm5mm，宽度，宽度7mm7mmv 宫颈浸润癌宫颈浸润癌(Invasive carcinoma)：超过早期浸
8、润癌范围或淋巴超过早期浸润癌范围或淋巴管、血管受累管、血管受累CIN的病理特点CIN轻度轻度不典型增生不典型增生CIN中度中度CIN 重度重度CIS原位原位癌癌未经治疗未经治疗CIN的转归的转归宫颈癌的组织发展宫颈癌的组织发展宫颈宫颈癌的组织发组织发展小结结（宫颈宫颈癌发发展的特点）v HPV阳性，只是一种病毒感染，不是疾病，不需治疗，阳性，只是一种病毒感染，不是疾病，不需治疗，CIN才是病，通过治疗才是病，通过治疗CIN，可达到排除病毒的效果，可达到排除病毒的效果v 癌前病变、原位癌进展缓慢癌前病变、原位癌进展缓慢,浸润期加快浸润期加快v 通过正规的筛查可明显降低宫颈癌的发病率通过正规的筛查
9、可明显降低宫颈癌的发病率 宫颈宫颈癌的筛查筛查v 筛查对象：年龄筛查对象：年龄21216565岁、性生活岁、性生活3 3年、年、高危人群高危人群（有多个性伴侣，性生活过早，（有多个性伴侣，性生活过早，HIVHIVHPVHPV感染，机体免疫功能低下，卫感染，机体免疫功能低下，卫生条件差，性保健知识缺乏的妇女）生条件差，性保健知识缺乏的妇女）v 筛查方法：宫颈刮片、筛查方法：宫颈刮片、TCTTCT（液基薄层细胞学检查）、（液基薄层细胞学检查）、HPV-HC2v 20052005中国癌症基金会筛查及早诊早治指南：在经济不发达中国癌症基金会筛查及早诊早治指南：在经济不发达地区，可用地区，可用肉眼观察方
10、法肉眼观察方法（Visual Inspection with Visual Inspection with Acetic Acid Acetic Acid，VIAVIA）进行筛查，对明显病变部位取材活）进行筛查，对明显病变部位取材活体检查，不失为一种检查方法体检查，不失为一种检查方法病理组织学分类：鳞癌组织学分类：鳞癌80%-85%80%-85%，腺癌，腺癌15%-20%15%-20%v 鳞状上皮癌鳞状上皮癌(Squamous epithelial carcinoma)v 腺癌腺癌(Adenocarcinoma)：多发生于年轻妇女多发生于年轻妇女(30(30岁以前岁以前)v 腺鳞癌腺鳞癌(Ad
11、enosquamous Carcinoma):恶性程度最高恶性程度最高v 其他其他(others)病理v CIN病变及镜下早期浸润癌及早期浸润癌，肉眼观察无特病变及镜下早期浸润癌及早期浸润癌，肉眼观察无特殊异常，似一般宫颈糜烂（殊异常，似一般宫颈糜烂（糜烂型糜烂型）浸润癌可有四种不同类型浸润癌可有四种不同类型:v 外生型外生型(Exophytic growth)或称菜花型或称菜花型v 内生型内生型(Endophytic growth)或称结节型或称结节型v 溃疡型溃疡型(Ulcerative)或称空洞型或称空洞型v 颈管型颈管型：癌灶隐藏在宫颈管内，常侵入宫颈管及子宫峡部供血层及癌灶隐藏在宫颈
12、管内，常侵入宫颈管及子宫峡部供血层及转移至盆腔淋巴结，它不同内生型，临床不多见转移至盆腔淋巴结，它不同内生型，临床不多见病理转转移途径径以直接蔓延和淋巴道转移为主以直接蔓延和淋巴道转移为主：v 直接蔓延直接蔓延(Direct extension)(Direct extension)v 淋巴转移淋巴转移(Lymphatic metastasis)(Lymphatic metastasis)v 血行转移血行转移(Blood vessel transport)(Blood vessel transport)转转移途径径直接蔓延：最常见直接蔓延：最常见 v 沿阴道粘膜：由上向下沿阴道粘膜：由上向下v
13、向四周软组织：主韧带、骶韧带、膀胱、直肠向四周软组织：主韧带、骶韧带、膀胱、直肠v 向子宫体：较少见向子宫体：较少见转转移途径径v 淋巴转移：重要途径淋巴转移：重要途径髂总淋巴结髂总淋巴结髂外淋巴结髂外淋巴结闭孔淋巴结闭孔淋巴结子宫颈旁淋巴结子宫颈旁淋巴结髂内淋巴结髂内淋巴结临临床表现现症状症状(Symptoms)：早期常无症状，或仅有少许早期常无症状，或仅有少许接触性出血接触性出血v 阴道流血阴道流血(Vaginal bleeding)v 白带增多白带增多(Leucorrhoea)v 疼痛疼痛(Pain)v 波及邻近器官波及邻近器官(Adjacent organ)v 恶病质恶病质(Cache
14、xia)临临床表现现v 接触性出血：最早表现为性交后和双合诊后少量出血，称接触性出血：最早表现为性交后和双合诊后少量出血，称接触性出血，为接触性出血，为宫颈癌的典型表现宫颈癌的典型表现 任何不规则阴道出血，特别是在绝经期任何不规则阴道出血，特别是在绝经期后，都必须引起注意后，都必须引起注意诊断诊断v 病史病史 ：患者有接触性阴道流血，分泌物多，应排除宫颈：患者有接触性阴道流血，分泌物多，应排除宫颈癌，需作详细妇科检查及有关辅助检查癌，需作详细妇科检查及有关辅助检查v 妇科检查妇科检查(Gynecologic examination)v 辅助检查辅助检查(Auxiliary examinatio
15、n)宫颈刮片细胞学检查宫颈刮片细胞学检查 (Vaginal Smear Studies)碘试验碘试验 (Schiller test)宫颈和宫颈管活组织检查宫颈和宫颈管活组织检查 (Cervical Biopsy)阴道镜检查阴道镜检查 (Colposcopy)宫颈锥切术宫颈锥切术 (Conization of Cervix)宫颈病变的诊断程序宫颈病变的诊断程序三阶梯确诊步骤三阶梯确诊步骤v 细细胞胞学检查学检查（cervical cytology)：TBS分期分期 超薄液基涂片超薄液基涂片(TCT、LCT)HPV检测（检测（HPV-hc2）v 阴阴道道镜检查镜检查(colposcopy)v 组织
16、组织病理病理学诊断学诊断（cervical pathology):宫颈宫颈活活检检 颈颈管刮管刮宫宫(ECC)锥锥切切 宫颈环宫颈环形形电电切切术术(LEEP)细细胞学检查学检查细细胞学检查学检查v 传统的方法，宫颈刮片巴氏涂片检查传统的方法，宫颈刮片巴氏涂片检查v 目前较为先进的方法是目前较为先进的方法是TCT即膜式液基薄层细胞学技术即膜式液基薄层细胞学技术（Thinprep cytologic test）阴阴道镜检查镜检查v 阴道镜检查阴道显微镜检查：可将宫颈放大阴道镜检查阴道显微镜检查：可将宫颈放大16164040倍，更倍，更仔细观察宫颈上皮的改变，并可看到鳞柱上皮交界处仔细观察宫颈上皮
17、的改变，并可看到鳞柱上皮交界处v 在阴道镜指导下作活检，可提高准确性在阴道镜指导下作活检，可提高准确性诊断诊断v三早（早筛查、早诊断、早治疗）是关键三早（早筛查、早诊断、早治疗）是关键 对每个患者都要作详细检查，包括全身检查和妇科对每个患者都要作详细检查，包括全身检查和妇科检查。妇科检查时可发现宫颈癌部位较硬，易出血，并应检查。妇科检查时可发现宫颈癌部位较硬，易出血，并应注意有无阴道转移，应特别强调作注意有无阴道转移，应特别强调作三合诊三合诊，了解子宫后方，了解子宫后方及宫旁有无癌转移，藉以确定病变范围，进行临床分期及宫旁有无癌转移，藉以确定病变范围，进行临床分期v病理检查是金标准病理检查是金
18、标准 需与宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈结核、宫颈乳头状需与宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈结核、宫颈乳头状瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜癌转移到宫颈等相鉴别，瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜癌转移到宫颈等相鉴别，最终将均依靠病理的结果最终将均依靠病理的结果临临床分期分期分期时应时应注意事注意事项项：v 一定是在一定是在治治疗疗前前，分期，分期应应由由两两位有位有经验医经验医生生检查检查确定，确定，术术后不能改后不能改变变v 根据根据盆腔检查盆腔检查确定：穹窿确定：穹窿-a,a,主骶韧带主骶韧带-b-b，淋巴转移、术后病理不能改变分期，此与卵巢癌，内膜癌淋巴转移、术后病理不能改变分期，此与卵巢癌，内膜癌不同不同临
19、临床分期预预防v 普及防癌知识，及时就医；提倡晚婚少育，开展性卫生教育，健康的普及防癌知识，及时就医；提倡晚婚少育，开展性卫生教育，健康的性生活性生活v定期普查普治，做好三早定期普查普治，做好三早；TBS系统和系统和TCT液基细胞学薄片技术，液基细胞学薄片技术，每每1 12 2年一次；凡年一次；凡3030岁以上女性妇科就诊常规刮片检查岁以上女性妇科就诊常规刮片检查v 早期治疗子宫颈病变，注意高危因素，及时诊断和治疗早期治疗子宫颈病变，注意高危因素，及时诊断和治疗CINv 子宫颈癌疫苗的应用子宫颈癌疫苗的应用人类首个癌症疫苗（美国默沙东公司人类首个癌症疫苗（美国默沙东公司,Merck,Merck
20、）宫颈癌疫苗宫颈癌疫苗上市（上市（1616、1818、6 6、1111型）型）治疗疗v 宫颈宫颈癌的三大治癌的三大治疗疗手段手段 手手术术治治疗疗 放射治放射治疗疗 化化疗疗v 决定于：决定于：临临床分期、患者年床分期、患者年龄龄、全身情、全身情况况 设备条设备条件、件、医疗医疗技技术术水平水平 早期手术治疗早期手术治疗,中晚期放疗，化疗可提高生存率中晚期放疗，化疗可提高生存率预预后v 目前世界宫颈癌治疗后总五年存活率为目前世界宫颈癌治疗后总五年存活率为55.555.5，其中，其中期期80.0480.04。期期58.958.9，期期32.832.8，期期7.17.1v 约半数的患者治疗后一年内
21、复发，约半数的患者治疗后一年内复发，2525于第二年复发，于第二年复发，5 5于五年后复发于五年后复发预后与预后与临床分期临床分期及及治疗方法治疗方法有关，有淋巴转移者预后差有关，有淋巴转移者预后差随访随访每次均应仔细进行每次均应仔细进行盆腔检查盆腔检查与与阴道细胞学阴道细胞学检查：检查：v 第第1 1年：出院后年：出院后1 1月；以后每隔月；以后每隔2 23 3个月个月v 第第2 2年：每年：每3 36 6个月个月v 第第3 35 5年：每半年年：每半年1 1次次v 第第6 6年后：每年年后：每年1 1次次愿我们做个快乐女人，我愿我们做个快乐女人，我们要努力让所有的女人都们要努力让所有的女人
22、都快乐快乐试题试题1.1.一女性一女性5555岁，闭经岁，闭经3 3年，子宫出血年，子宫出血3 3次入院。妇科检查：宫颈次入院。妇科检查：宫颈度糜烂，度糜烂，触之出血，宫体后位略小，双侧附件增厚，病理为子宫颈鳞状细胞癌，触之出血，宫体后位略小，双侧附件增厚，病理为子宫颈鳞状细胞癌，宫颈癌好发部位是（宫颈癌好发部位是（）:A A柱状上皮柱状上皮 B B鳞状上皮鳞状上皮 C C子宫颈外口子宫颈外口 D D柱状上皮与鳞状上皮交界处柱状上皮与鳞状上皮交界处 E E以上均不正确以上均不正确2.2.宫颈癌筛查的方法是（宫颈癌筛查的方法是（），宫颈癌确诊的方法是（），宫颈癌确诊的方法是（）：）：A A 宫颈刮片检查宫颈刮片检查 B B 阴道镜检查阴道镜检查 C C 宫颈活组织检查宫颈活组织检查 D D 妇科检查妇科检查 E E 以上均正确以上均正确
