1、护护 理理 计计 划划护理评估要点护理评估要点护理诊断分类、组成与排序护理诊断分类、组成与排序制定护理计划制定护理计划计划实施计划实施护理评价护理评价 概概 述述护理程序的概念护理程序的概念是指向一系列朝向某是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或个特定目标的步骤或行动行动2 2、护理护理程序程序护理程序护理程序(nursing process)：是一种系统是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过是一个持续的、循环的、动态的过程。程。护理程序的步骤护理程序的步骤o 护理评估护理评估assessmen
2、to 护理诊断护理诊断nursing diagnosiso 护理计划护理计划planningo 实施实施implementationo 评价评价evaluation护理评估护理评估Nursing Assessment o 定义定义:系统地、连续地收集、组织、核实和记系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程录资料的过程o 目的：目的：找出护理对象存在的健康问题，以及是找出护理对象存在的健康问题，以及是否其生活方式需要改进否其生活方式需要改进护理评估种类护理评估种类-个体基本资料个体基本资料-整体功能性评估整体功能性评估 -焦点式评估焦点式评估-突发状况评估突发状况评估资料的分类资料的分类o
3、 主观资料：是人的主观感受主观资料：是人的主观感受o 客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。查出的症状和体征。收集资料收集资料 资料的来源资料的来源o 直接来源：病人直接来源：病人o 间接来源：间接来源：病人的重要关系人病人的重要关系人 其他健康专业人员其他健康专业人员 住院的病历记录住院的病历记录 实验室检查报告实验室检查报告收集资料收集资料资料的内容资料的内容o 一般资料：一般资料：o 现病史：现病史：o 即往健康状况即往健康状况o 护理体检护理体检o 心理状况心理状况o 社会状况社会状况收集资料收集资料l健康感知健康感知健康管理型态
4、健康管理型态l营养营养代谢型态代谢型态l排泄型态排泄型态l活动活动运动型态运动型态l睡眠睡眠休息型态休息型态l认识认识感知型态感知型态l自我认识自我认识自我概念型态自我概念型态l角色角色关系型态关系型态 l性性生殖型态生殖型态l应对应对应激耐受型态应激耐受型态l价值价值信念型态信念型态收集资料的方法收集资料的方法o 交谈、会谈法：交谈、会谈法：正式交谈正式交谈 非正式交谈非正式交谈o 观察法：直接观察视观察法：直接观察视 间接观察从其他方面获得信息间接观察从其他方面获得信息 查阅有关资料和文献查阅有关资料和文献收集资料收集资料 正式交谈是指事先通知病人的正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。例
5、如入院后的采集病有计划交谈。例如入院后的采集病史史。非正式交谈是指护士在日常工非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交作中与病人进行的随意而自然的交谈。谈。会谈沟通技巧会谈沟通技巧o 采用开放式提问采用开放式提问o 焦点提问：集中深入焦点提问：集中深入探讨问题探讨问题o 复述复述o 澄清澄清o 说出隐含的意思说出隐含的意思o 反映反映o 发掘发掘o 引导引导o 陈述所见陈述所见观察范围简化图观察范围简化图患者患者物理环境物理环境心理环境心理环境社会环境社会环境整理与分析资料整理与分析资料o分析与核实分析与核实o记录资料记录资料o 是对有疑点的资料进行核实：是对有疑点的资料进行核
6、实：1 1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料支持的可疑资料）缺乏客观资料支持的可疑资料复查核实复查核实o1找出异常找出异常 o2找出相关因素和危险因素找出相关因素和危险因素分析资料分析资料 资料完整性及准确性资料完整性及准确性要反映事实，避免自己的主观判断和要反映事实，避免自己的主观判断和结论结论避免使用模糊不清、无法衡量的词语避免使用模糊不清、无法衡量的词语应清晰、简洁，正确使用医学术语，应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字避免错别字护理诊断护理诊断一、护理诊断的定义一、护理诊
7、断的定义 是关于个人、家庭或社区现存的或潜是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。一种临床判断。是护士为达到预期目标选择护理措施是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。的基础，这些目标应由护士负责。二、护理诊断的分类二、护理诊断的分类o 现存现存护理诊断：清理呼吸道无效、焦虑护理诊断：清理呼吸道无效、焦虑o 潜在危险性的护理诊断：潜在危险性的护理诊断：有有感染感染的危险的危险o 健康护理诊断：母乳喂养有效健康护理诊断：母乳喂养有效（二）定义（二）定义 Definition是对护理诊断的一种清晰、
8、正确的描述和解释，是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别。并与其他护理诊断相鉴别。1.便秘便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。少（或）排出干、硬粪便的状态。2.感知性便秘感知性便秘:是指个体自我诊断为便秘并通过是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次灌肠和栓剂以保证每天排便一次.3.结肠性便秘结肠性便秘:是指个体处于因食物残渣通过停是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干止以致其排泄形态以干,硬为特征的状态硬为特征的状态.（三）诊断依据（三）
9、诊断依据是反应在病人身上的症状、体征。是反应在病人身上的症状、体征。1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。在的症状和体征。(80%-100%病人具病人具备）备）2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。据。(50%-79%病人具备病人具备)（四）相关因素（四）相关因素 Etiologyo 促成护理诊断成立和维持的原因或情景。促成护理诊断成立和维持的原因或情景。eg：睡眠形态的紊乱睡眠形态的紊乱相关因素：相关因素：1、病理生理因素
10、、病理生理因素 2、治疗因素、治疗因素 3、情境因素、情境因素 4、年龄因素、年龄因素四、护理诊断的陈述四、护理诊断的陈述o 三要素：三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Sign or symptom)三部分陈述：三段式陈述三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述一部分陈述：一段式陈述(P)三部分陈述三部分陈述 三段式陈述：用于现存的护理诊断三段式陈述：用于现存的护理诊断（P+S+E）eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难，与阻塞：气体交换受损：紫绀、呼吸困难，与阻塞性肺气肿有关性肺气肿有关二部分陈述二部分陈
11、述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断的护理诊断(P+E)eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关关一部分陈述一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断诊断(P)eg：母乳喂养有效：母乳喂养有效名称名称 体温过高体温过高定义定义 个体处于体温高于正常范围的状态。个体处于体温高于正常范围的状态。诊断依据诊断依据 主要依据主要依据：体温高于正常范围。：体温高于正常范围。次要依据：次要依据：1、皮肤潮红、发热。、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。、心率
12、和脉搏增快。3、可有抽搐或惊厥发生、可有抽搐或惊厥发生。相关因素相关因素 1、病理生理因素病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。各种感染性和非感染性疾病。2、治疗因素、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。药物引起血管收缩而影响散热过程。3、情境因素、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。境过久等。4、年龄因素、年龄因素 新生儿或老年人。新生儿或老年人。护理诊断陈述中应注意的问题护理诊断陈述中应注意的问题使用统一的护理诊断使用统一的护理诊断 一个诊断针对一个具体问题一个诊断针对一个具体问题要有充分的资料作为诊断依据要有充分的资料作为诊断依据 明确
13、找出每一个护理诊断的相关因素明确找出每一个护理诊断的相关因素勿将临床表现作为相关因素勿将临床表现作为相关因素“知识缺乏知识缺乏”的陈述的陈述 知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏方面的知识方面的知识应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的避免引起法律纠纷避免引起法律纠纷 医护合作性问题医护合作性问题o 潜在的并发症潜在的并发症(PC:potential complication)eg:潜在并发症潜在并发症:过敏性休克过敏性休克/脑出血脑出血 合作性问题是需要护士进行合作性问题是需要护士进行监测监测以以及时发现其发生和情况变化的一些生及时发现其发生和情况变化的
14、一些生理并发症。理并发症。护理诊断与医护合作性问题的区别护理诊断与医护合作性问题的区别 项目项目 护护 理理 诊诊 断断 医护合作性问题医护合作性问题 决定治疗者决定治疗者 护理人员护理人员 医生与护士合作处理医生与护士合作处理 陈述的方式陈述的方式 胸痛：与心肌缺血胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常潜在并发症：心律失常（以冠心病为例）以冠心病为例）缺氧有关缺氧有关 PC(potential complication)预期目标预期目标 需要为病人确定预期需要为病人确定预期 不需要确定预期目标不需要确定预期目标 目标，作为评价护理目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围因为不是护理职责范围
15、效果的标准效果的标准 内能单独解决的问题内能单独解决的问题 护理措施护理措施 减轻、消除、预防减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生预防、监测并发症的发生 病痛，促进健康，病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息治疗提供信息 护理计划护理计划组成部分组成部分o 护理诊断护理诊断o 护理目标护理目标o 护理措施护理措施o 评价评价例例1 4日后日后 病人病人 借助双拐借助双拐能能行走行走 100米米评价时间评价时间 主语主语 条件状语条件状语 谓语谓语 行为标准行为标准例例2 出院前出院前 产妇产妇 学会学会 给新生儿洗澡给新生儿洗澡评价时间评价时间 主语主语
16、 谓语谓语 行为标准行为标准一个目标使用一个动词一个目标使用一个动词o 患者说出胰岛素对糖类代谢的作用，并能给患者说出胰岛素对糖类代谢的作用，并能给自己注射胰岛素自己注射胰岛素避免用不可测量的动词避免用不可测量的动词o 知道、了解、想、欣赏、感觉知道、了解、想、欣赏、感觉1.针对性针对性:护理措施只能针对一个目标,一个护理目标可通过几项护理措施来实现.2.可行性可行性:具体明确可行,结合病人的身心状态,护理人员的配备及专业技术水平和医疗科学依据设备情况来制定.3.安全性安全性:保证病人安全,使病人乐于接受4.合作性合作性:有些措施需要与其他医务人员及病人协商有些措施需要与其他医务人员及病人协商
17、取得合作取得合作5.差异性差异性:针对不同的护理对象,护理措施应因人而异6.科学性科学性:应有科学依据注意事项注意事项拟定护理措施o 评估性措施评估性措施o 教育性措施教育性措施o 协商性措施协商性措施o 治疗性措施治疗性措施 制定护理措施制定护理措施不同的护理诊断或护理问题，采取护理措施的侧重点不一样：不同的护理诊断或护理问题，采取护理措施的侧重点不一样：1 1、现存的现存的 制定减少、去除相关因素的措施。制定减少、去除相关因素的措施。监测病人的功能状态，为治疗护理提供依据。监测病人的功能状态，为治疗护理提供依据。2 2、潜在的潜在的 制定预防性措施，达到杜绝危险状态的发生之目的。制定预防性
18、措施，达到杜绝危险状态的发生之目的。监测疾病的发生情况。监测疾病的发生情况。3 3、可能的需继续搜集资料，进行排除或确立。、可能的需继续搜集资料，进行排除或确立。4 4、合作的监测疾病的发生，鉴别疾病的发生，协助医师处、合作的监测疾病的发生，鉴别疾病的发生，协助医师处理。理。1 1、护理措施具有针对性，一般一个护理目标须采取几项护理措施。护理措施具有针对性，一般一个护理目标须采取几项护理措施。2 2、护理措施具有顺序的特点，每天根据病人的需要排列护理措施。、护理措施具有顺序的特点，每天根据病人的需要排列护理措施。3 3、护理措施要切实可行。要结合病人的心身问题，护理人员的配备及、护理措施要切实
19、可行。要结合病人的心身问题，护理人员的配备及专业技术、理论知识水平和应用能力，适当的医疗设备等情况制定专业技术、理论知识水平和应用能力，适当的医疗设备等情况制定出切实可行的护理措施。出切实可行的护理措施。4 4、护理措施与其他人员的措施相配合，例如：与医生、营养师等的配、护理措施与其他人员的措施相配合，例如：与医生、营养师等的配合。合。5 5、护理措施应为病人所认可并乐于接受，可以由病人或家属共同参与、护理措施应为病人所认可并乐于接受，可以由病人或家属共同参与制定，力求获得更佳的效果。制定，力求获得更佳的效果。6 6、护理措施基于护理科学及相关学科的理论基础之上，并与临床经验、护理措施基于护理
20、科学及相关学科的理论基础之上，并与临床经验密切相关。因此，护理人员必须具有丰富的知识和临床经验，并以密切相关。因此，护理人员必须具有丰富的知识和临床经验，并以科学、求实的态度来完成这项工作。科学、求实的态度来完成这项工作。制定护理措施的注意事项：制定护理措施的注意事项：书写护理计划单书写护理计划单o 入院完成评估后就开始书写，随着患者健康入院完成评估后就开始书写，随着患者健康状况的变化进行修订。状况的变化进行修订。护理诊断护理诊断/问题问题 预期目标预期目标 护理措施护理措施 效果评价效果评价护理计划单的书写要求护理计划单的书写要求 1 1、确定护理目标：根据护理问题或护理诊断，由责任护士订出
21、、确定护理目标：根据护理问题或护理诊断，由责任护士订出护理目标。护理目标。2 2、制订护理措施：按护理问题或护理诊断订出详细的护理措施，、制订护理措施：按护理问题或护理诊断订出详细的护理措施，护理措施要明确、具体、适应病人的基本需要，不能千篇一护理措施要明确、具体、适应病人的基本需要，不能千篇一律。同时要求严格、认真、准确地执行医嘱。律。同时要求严格、认真、准确地执行医嘱。3 3、责任护士的临床护理活动应按护理措施进行，下班后交由值、责任护士的临床护理活动应按护理措施进行，下班后交由值班护士继续进行。班护士继续进行。4 4、责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，、责任护士应经常注
22、意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及时做出评价，并停止实施已完成的项目，对效果不好的护及时做出评价，并停止实施已完成的项目，对效果不好的护理措施应予修订。理措施应予修订。5 5、病程中出现的新的护理问题或诊断，应及时采取相应措施，、病程中出现的新的护理问题或诊断，应及时采取相应措施，以满足病人护理上需求。以满足病人护理上需求。护理实施护理实施护理评价护理评价评价何时进行？评价何时进行？o 连续评价连续评价o 定期评价定期评价o 终末评价终末评价一、评价的步骤一、评价的步骤（一）收集资料（一）收集资料（二）（二）对比标准，评价目标是否实现对比标准，评价目标是否实现(三）重审护理计划三）重审护理
23、计划1 1停止停止 2 2修订修订 3 3删除删除 4 4增加增加如果目标部分实现或未实现，应该如果目标部分实现或未实现，应该 探寻导致的原因。探寻导致的原因。评价评价收集资料收集资料资料分类资料分类分析资料分析资料诊断名称诊断名称诊断依据诊断依据相关因素相关因素诊断分类诊断分类注意要点注意要点诊断排序诊断排序确定目标确定目标制定措施制定措施书写记录书写记录准备准备执行执行记录记录 评估评估诊断诊断计划计划实实施施护理程序五步之间的关系护理程序五步之间的关系 评评 估估收集资料收集资料分析整理资料分析整理资料 诊诊 断断提出护理诊断提出护理诊断 计计 划划排列优先顺序排列优先顺序制定目标制定目
24、标制定护理措施制定护理措施 评评 价价目标实现与否目标实现与否重审护理计划重审护理计划 实实 施施实施护理措施实施护理措施继续收集资料继续收集资料常见护理诊断常见护理诊断n 知识缺乏知识缺乏n 恐惧恐惧n 营养失调营养失调n 体液不足体液不足n 术后并发症可能术后并发症可能n 腹泻腹泻u 躯体移动障碍躯体移动障碍u 口腔黏膜改变口腔黏膜改变u 潜在的体温变化潜在的体温变化u 有感染的危险有感染的危险u 便秘便秘常见护理诊断常见护理诊断n 呼吸困难呼吸困难n 语言沟通障碍语言沟通障碍n 大便失禁大便失禁n 有窒息的危险有窒息的危险n 疼痛疼痛 n 预感性悲哀预感性悲哀n 慢性疼痛慢性疼痛 u 自我形象紊乱自我形象紊乱u 皮肤完整性受损皮肤完整性受损u 活动无耐力活动无耐力u 反射失调反射失调u 疲乏疲乏 u 有自伤的危险有自伤的危险 u 焦虑焦虑
