1、护理学基础护理学基础第十五章第十五章 病情观察及危重患者病情观察及危重患者的抢救和护理的抢救和护理主要内容主要内容（一）病情观察（二）危重症患者的管理（三）常用急救技术（一）病情观察（一）病情观察l病情观察的概念及意义l护理人员应具备的条件l病情观察的方法l病情观察的内容病情观察的概念及意义病情观察的概念及意义l病情观察病情观察是指护理人员在护理工作中运用视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关患者疾病信息的过程，为患者的诊断、治疗、护理和并发症的预防提供依据。l通过观察，护士能及时发现患者的病情变化，了解患者的情绪，提供及时的医疗救治和护理，促进患者尽早康复，并为危重患者赢得抢救时机（一
2、）病情观察（一）病情观察l病情观察的概念及意义l护理人员应具备的条件l病情观察的方法l病情观察的内容护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件l业务素质l心理素质 l身体素质（一）病情观察（一）病情观察l病情观察的概念及意义l护理人员应具备的条件l病情观察的方法l病情观察的内容病情观察的方法病情观察的方法l视诊 l触诊 l扣诊 l听诊 l嗅诊 病情观察的方法病情观察的方法l对患者病情的观察除了以上常用的5种方法外，还可以通过与医生、家属、亲友的交流、床边和书面交接班、阅读病历、检验报告、会诊报告及其他相关资料，获取有关病情信息，达到对患者疾病全面、细致观察的目的。（一）病情观察（一）病情观察l病
3、情观察的概念及意义l护理人员应具备的条件l病情观察的方法l病情观察的内容病情观察的内容病情观察的内容l一般情况（发育和营养、面容和表情、姿势与体位、皮肤与粘膜、饮食与睡眠等）l生命体征 l意识 l瞳孔l药物应用l心理状态 第二节第二节 危重症患者的管理危重症患者的管理l抢救危重患者的三个阶段l抢救工作的组织管理及抢救设备抢救危重患者的三个阶段抢救危重患者的三个阶段l院前急救l医院急诊室 l监护病房第二节第二节 危重症患者的管理危重症患者的管理l抢救危重患者的三个阶段l抢救工作的组织管理及抢救设备抢救工作的组织管理及抢救设备抢救工作的组织管理及抢救设备l抢救工作的组织管理 l急救设备（抢救室、抢
4、救床、抢救车、急救器械）第三节第三节 常用抢救技术常用抢救技术l心肺复苏基本生命支持术l氧气吸入法l吸痰法l洗胃法l人工呼吸器l促进呼吸功能的护理技术心肺复苏基本生命支持术心肺复苏基本生命支持术l心肺复苏术基础生命支持（basic life support,BLS），又称现场急救，是心肺复苏的术的初始急救技术，是指专业人员或非专业人员进行现场徒手抢救，包括心跳、呼吸停止的判断，胸外按压(circulation)，开放气道(airway)，人工呼吸(breathing)。心跳呼吸骤停的原因心跳呼吸骤停的原因 l心源性心脏骤停l非心源性心脏骤停 呼吸、心跳骤停的临床表现呼吸、心跳骤停的临床表现 l
5、突然面色死灰、意识丧失，大动脉搏动消失：选用颈动脉和股动脉，呼吸停止，瞳孔散大，皮肤苍白或发绀，心尖搏动及心音消失，伤口不出血。心肺复苏基本生命支持术操作过程心肺复苏基本生命支持术操作过程 l目的 l评估 l计划 l实施 l评价 目目 的的 l通过实施基础生命支持，建立患者的循环、呼吸功能，保证重要脏器的血氧供应，尽快恢复心跳、呼吸，进脑功能的恢复。评评 估估 l评估患者的病情、意识状态、呼吸、脉搏、有无活动义齿等情况。l周围环境适合抢救。计计 划划l患者准备 l用物准备l环境准备 实实 施施 l判断（检查患者，判断意识及大动脉搏动）l立即呼救 l摆放心肺复苏体位 l胸外心脏按压 l开放气道
6、l人工呼吸l胸外心脏按压l观察心肺复苏是否有效 胸外心脏按压胸外心脏按压l部位：抢救者站或跪于患者一侧，确定按压部位即胸骨中、下1/3交界处。胸外心脏按压胸外心脏按压l定位方法：以一手中指沿患者一侧胸廓下部肋缘向上摸到剑突肋，示指并拢中指，另一手掌根部沿胸骨下滑到示指，该手掌中心部分即为按压部位；两乳间中点的胸骨中段略下处作为胸外按压的快速定位方法胸外心脏按压胸外心脏按压l按压幅度：成人胸骨下陷至少5cm；儿童胸骨下陷至少1/3前后径（大约5 cm）；婴儿胸骨下陷至少1/3前后径（大约4 cm）。l按压频率：至少100次/分 l按压与放松时间比1：1l人工通气与胸外按压比例2：30开放气道常用
7、的方法开放气道常用的方法 l仰头抬颏法 开放气道常用的方法开放气道常用的方法l仰头抬颈法 开放气道常用的方法开放气道常用的方法l托下颌法人工呼吸人工呼吸l口对口人工呼吸（吹气频率：成人约10-12次/分，儿童和婴儿约为12-20次/分；每次吹气量约为700-1000ml）l口对鼻人工呼吸l口对口鼻人工呼吸：适用于婴幼儿心肺复苏的有效指征心肺复苏的有效指征 l出现自主呼吸；l可扪及大动脉搏动；l皮肤、黏膜色泽转为红润；l散大的瞳孔缩小；l昏迷变浅；l神经反射出现评评 价价l患者出现有效的心肺复苏指征。l患者无并发症的发生。l操作熟练，手法正确，程序规范，动作敏捷。第三节第三节 常用抢救技术常用抢
8、救技术l心肺复苏基本生命支持术l氧气吸入法l吸痰法l洗胃法l人工呼吸器l促进呼吸功能的护理技术二、氧气吸入疗法二、氧气吸入疗法 l缺氧的分类和氧气吸入疗法的适应证 l缺氧程度的判断 l供氧装置l供氧方式 l氧气吸入疗法操作过程 缺氧的分类缺氧的分类l低张性缺氧 l血液性缺氧 l循环性缺氧 l组织性缺氧 氧气吸入疗法的适应证氧气吸入疗法的适应证l由于缺氧的原因不同，氧疗的作用也不尽相同，氧疗对低张性缺氧的疗效最好，临床上应用最广泛。缺氧程度的判断缺氧程度的判断 l对缺氧程度的判断，除了临床表现外，主要根据PaO2和SaO2作出。缺氧程度的判断缺氧程度的判断l 轻度低氧血症：PaO250mmHg,
9、SaO280%，无发绀，一般不需要氧疗，如果有呼吸困难，可给予低流量低浓度（氧流量1-2L/min）氧吸入。l 中度低氧血症：PaO230-50mmHg,SaO260%-80%，有发绀，呼吸困难，需要氧疗。l 重度低氧血症：PaO230mmHg,SaO260%，显著发绀，呼吸极度困难，是氧疗的绝对适应证。供氧装置供氧装置l氧气管道化装置 l氧气筒和氧化表的装置 l氧气枕 l高压氧舱 供氧方式供氧方式 l鼻导管法 单侧鼻导管插入长度 双侧鼻导管给氧法 供氧方式供氧方式l鼻塞法 l面罩法 供氧方式供氧方式l氧气头罩法 l氧气枕法 氧气吸入疗法操作过程氧气吸入疗法操作过程 l目的 l评估 l计划 l
10、实施 l评价 目目 的的l通过供给氧气，纠正各种原因造成的的缺氧状态，提高动脉血压分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动。评评 估估 l评估患者目前的病情、年龄、意识、治疗情况、缺氧程度、血气分析结果、鼻腔有无分泌物阻塞、有无鼻中隔弯曲、心理状态、合作程度等。计划计划 l目标 l解释 l患者准备 l护士准备l用物准备l环境准备 实实 施施 l核对 洗手，戴口罩，备齐用物，携用物至患者床旁，核对患者床号、姓名。l清洁、将鼻导管与湿化瓶的出口相连接 l湿润鼻导管l插管、固定 l交待注意事项、记录 l停止用氧 l安置患者、卸表、用物处理l记录 注意事项注意事项
11、l严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。l供氧应先调节流量，而后连接鼻导管；停氧时，应先分离鼻导管接头，再关流量表小开关，以免一旦关开倒置，大量气体冲入呼吸道会损伤肺组织。l用氧过程中观察患者。注意事项注意事项l氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至0.5MPa（5kg/cm2）时即不可再用，以防灰尘进入筒内，造成再次充气时发生爆炸的危险。l对未用和已用完的氧气筒应分别注明“空”或“满”的字样，便于及时储备，也便于急用时搬运，提高抢救速度。评评 价价 l患者和家属愿意配合，有安全感，了解有关用氧知识。l患者缺氧状况得到改善。l安全用氧，未发生呼吸道损伤及其
12、他意外。氧疗副作用及预防氧疗副作用及预防 l当氧浓度高于60%、持续时间超过24小时，常见的氧疗副作用有：氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制等。第三节第三节 常用抢救技术常用抢救技术l心肺复苏基本生命支持术l氧气吸入法l吸痰法l洗胃法l人工呼吸器l促进呼吸功能的护理技术三、吸痰法三、吸痰法 l吸痰法是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。临就要上主要适用于危重、年老、昏迷及麻醉后咳嗽无力、反射迟钝或会厌功能不全，而不能有效可咳嗽、排痰者。吸痰装置吸痰装置 l中心吸引装置吸痰法 l电动吸引器吸痰
13、法 吸痰法的操作过程吸痰法的操作过程l目的 l评估 l计划 l实施 l评价 目目 的的l清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅；促进呼吸功能，改善肺通气；预防并发症发生。评评 估估 l评估患者年龄、病情、意识状况、治疗情况、呼吸状况、是否人工气道、有无排痰的能力、口鼻粘膜情况、有无鼻中隔弯曲、心理状况、合作程度等。计计 划划l目标 l解释 l患者准备 l护士准备 l用物准备 l环境准备 实实 施施 l核对解释，洗手，戴口罩，备齐用物，携用物至患者床旁 l检查调节、检查、体位 l试吸、吸痰 l冲管 l观察 l安置患者、整理用物 l记录 注意事项注意事项l严格执行无菌操作 l定时吸痰、吸痰动作要轻柔
14、l储液瓶内的吸出液应及时倾倒，不应超过瓶的2/3 l痰液粘稠时，可配合叩击、蒸气吸入、雾化吸入，提高吸痰效果 l专人保管，定期检修与保养，保持吸痰器性能良好 评评 价价 l患者呼吸道分泌物被及时吸出，呼吸平稳，缺氧症状得到改善。l操作规范，未发生呼吸道粘膜损伤。l护患沟通有效，患者有安全感，愿意配合，康复信心增强。第三节第三节 常用抢救技术常用抢救技术l心肺复苏基本生命支持术l氧气吸入法l吸痰法l洗胃法l人工呼吸器l促进呼吸功能的护理技术洗胃法洗胃法l洗胃法是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法。洗胃法操作过程洗胃法操作过程 l目
15、的 l评估 l计划 l实施 l评价目目 的的l清除毒物 l减轻胃黏膜水肿 l为手术或检查做准备 评评 估估 l患者中毒情况 摄入毒物的时间、途径、种类、深度、量等，来院前的处理措施，有无呕吐及洗胃禁忌证。l患者生命体征、意识状况及瞳孔的变化、口腔或鼻腔粘膜状况及活动能力。l患者心理状态及合作程度。计计 划划 l目标l患者准备 l护士准备 l用物准备 实实 施施l洗手，戴口罩，备齐用物，携用物至患者床旁，核对患者并解释l协助患者取舒适体位 l洗胃（胃管洗胃、电动吸引器洗胃、全自动洗胃机洗胃）l洗胃完毕，反折胃管拔出 l协助患者漱口、洗脸，必要时更衣，嘱患者卧床休息l整理床单位、记录注意事项注意事
16、项 l急性中毒者，应先迅速采用口服催吐法，必要时进行洗胃，以减少毒物被吸收。l当不明所服毒物时，可选用温开水或等渗盐水洗胃，待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃。l在洗胃过程中，病人出现腹痛，流出血性灌洗液或出现休克症状时，应停止灌洗，并通知医生进行处理。注意事项注意事项l为幽门梗阻患者洗胃，应记录胃内潴留量，以了解梗阻情况，为静脉补液提供参考。l食管、贲门狭窄或梗阻，主动脉弓瘤，最近曾有上消化道出血，食道静脉曲张，胃癌等患者均禁忌洗胃，昏迷病人洗胃宜谨慎。l洗胃过程中应随时观察患者 评评 价价l患者胃内毒物是否得到及时有效的清除。l患者能配合操作，无并发症发生。l患者中毒症状得以缓解或控制，康
17、复信心增强。第三节第三节 常用抢救技术常用抢救技术l心肺复苏基本生命支持术l氧气吸入法l吸痰法l洗胃法l人工呼吸器l促进呼吸功能的护理技术人工呼吸器人工呼吸器l人工呼吸器是进行人工呼吸是有效的方法之一，可通过人工或机械装置产生通气，对无呼吸患者进行强迫通气，对通气障碍的患者进行辅助呼吸，达到增加通气量，改善换气功能，减轻呼吸肌做功的目的。使用人工呼吸器操作过程使用人工呼吸器操作过程l目的 l评估 l计划 l实施 l评价目目 的的l维持和增加机体的通气量。l纠正威胁生命的低氧血症。评评 估估 l患者有无自主呼吸、呼吸型态、呼吸道是否通畅、缺氧情况、血气分析结果、生命体征。l患者年龄、病情、意识、
18、治疗等情况。l患者及家属对人工呼吸器的了解程度。l患者的心理状态、合作程度。计计 划划l目标l解释 l患者准备l护士准备 l用物准备l环境准备 实实 施施l核对解释 l使用辅助呼吸装置（简易呼吸器、人工呼吸机）评评 价价l患者能适应所选用的辅助呼吸的方法，呼吸衰竭及缺氧症状改善，生命体征稳定。l正确使用呼吸机，各参数调整适宜，未发生感染及其他并发症。l护患沟通有效，患者有安全感，能够配合。第三节第三节 常用抢救技术常用抢救技术l心肺复苏基本生命支持术l氧气吸入法l吸痰法l洗胃法l人工呼吸器l促进呼吸功能的护理技术促进呼吸功能的护理技术促进呼吸功能的护理技术l有效咳嗽 l叩击震颤排痰l体位引流问题与思考问题与思考l观察病情应从哪些方面进行？l心肺复苏的概念是什么？CPR的CAB三步是指什么？l呼吸、心脏骤停的临床表现？l当患者痰液粘稠难以咳出时应如何处理？l试述氧气疗法的注意事项?
