1、肺脓肿医学肺脓肿医学知识讲座知识讲座X线胸片线胸片入院时胸片入院时胸片概述概述定义：肺脓肿是指由微生物感染导致的肺实质局灶性液化坏死性病变。感染 坏死性肺炎(有多个直径2 cm的空洞)多种病原菌 高热、咳嗽、大量脓臭痰 X线示含气液平的空洞 多发生于壮年，男多于女n肺脓肿是指肺肺脓肿是指肺的局部区域液的局部区域液化性坏死。化性坏死。n脓肿的特征为坏死的脓肿的特征为坏死的肺组织形成空洞。肺组织形成空洞。n空洞充满脓液（坏死空洞充满脓液（坏死物质碎片物质碎片/液体）或脓液体）或脓液加气体（空气）。液加气体（空气）。n脓肿的内容物非常恶脓肿的内容物非常恶臭。臭。n脓肿可大可小，可单脓肿可大可小，可单
2、个或多发。个或多发。n脓肿可出现在肺的任脓肿可出现在肺的任何部位，根据不同的何部位，根据不同的分类，有相应的好发分类，有相应的好发部位。部位。病因和发病机理病因和发病机理n 病病 因因 n 病原体感染病原体感染n 常为混合感染常为混合感染n 感染菌与感染途径、机体状态有关感染菌与感染途径、机体状态有关n临床分型临床分型 发病机制发病机制病程长短病程长短吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿（aspiration lung abscess）继发性肺脓肿继发性肺脓肿（secondary lung abscess）血 源 性 肺 脓 肿血 源 性 肺 脓 肿（hematogenous lung abscess）急
3、性肺脓肿急性肺脓肿慢性肺脓肿慢性肺脓肿（迁延（迁延3 3个月以上不个月以上不愈合愈合）常见病原体常见病原体厌氧菌（占厌氧菌（占90%）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌化脓性链球菌化脓性链球菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单胞菌大肠埃希式菌、流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌大肠埃希式菌、流感嗜血杆菌吸入性肺脓肿意识障碍、意识障碍、疲劳过度、疲劳过度、鼻窦炎、鼻窦炎、牙槽脓肿等牙槽脓肿等好发部位：好发部位：右侧单发多右侧单发多 见，上叶的后段见，上叶的后段 或下叶背段或下叶背段咳嗽反射异常吞咽障碍吸入厌氧菌厌氧菌继发性肺脓肿细菌性肺炎细菌性肺炎支气管扩张支气管扩张支气管囊肿支气管囊肿支气管肺癌支气管肺癌支
4、气管异物支气管异物临近器官化脓性临近器官化脓性病变病变(如如AIDS)好发部位好发部位：部位不确定，部位不确定，临近原发病灶临近原发病灶炎症蔓延炎症蔓延血源性肺脓肿皮肤感染皮肤感染骨髓炎骨髓炎菌血症菌栓菌血症菌栓血播，血播，静脉吸毒者静脉吸毒者心内膜炎心内膜炎 好发部位：好发部位：两肺多发病灶，两肺多发病灶，常发生于两肺的常发生于两肺的外周边缘部外周边缘部表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌链球菌 败血症（脓毒血败血症（脓毒血症）症）细菌、脓毒栓子、细菌、脓毒栓子、栓塞肺小血管栓塞肺小血管肺脓肿肺脓肿金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 【病理】肺组织化脓性炎症、坏死肺脓肿肺脓肿坏死组织液化坏死组织液化破溃
5、部分排出破溃部分排出脓腔脓腔胸膜粘连、脓胸、脓气胸、支气管胸膜瘘胸膜粘连、脓胸、脓气胸、支气管胸膜瘘脓肿吸收脓肿吸收/纤维纤维瘢痕瘢痕小血管炎性栓塞小血管炎性栓塞 后期：破溃到支气管内，形成脓腔空洞、气液平面，大量脓痰。近胸膜脓肿：可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎、脓气胸、支气管胸膜瘘 慢性肺脓肿：周围细支气管受累则致变形或扩张。血管瘤、肉芽组织形成，反复咯血 【临床表现临床表现】病史多有齿、口咽部的感染灶，肺及邻多有齿、口咽部的感染灶，肺及邻近器官的化脓感染，皮肤感染近器官的化脓感染，皮肤感染手术、受凉、手术、受凉、劳累等诱因，劳累等诱因，有呕吐、吸入有呕吐、吸入异物的病史异物的病史 由巨大咽囊
6、引由巨大咽囊引起的继发性肺起的继发性肺炎炎细菌性牙周病细菌性牙周病 症状急起的畏寒、高热，急起的畏寒、高热，咳嗽、粘脓痰，咯血咳嗽、粘脓痰，咯血胸痛气急和全身中毒征状胸痛气急和全身中毒征状大量脓痰咳出后体温下降，但常因治疗不当而大量脓痰咳出后体温下降，但常因治疗不当而反复；反复；血源性肺脓肿痰量少，血源性肺脓肿痰量少，但全身脓毒血症明显但全身脓毒血症明显 痰液特点：脓臭痰，静置可分层，每日可达痰液特点：脓臭痰，静置可分层，每日可达 300500ml炎症迁延炎症迁延3个月以上为慢性肺脓肿，血源性转为慢性少见个月以上为慢性肺脓肿，血源性转为慢性少见多发生于多发生于1014天天体征体征 肺脓肿肺脓肿
7、实变体征实变体征空瓮音空瓮音胸膜摩擦音胸膜摩擦音胸水征胸水征杵状指杵状指（慢性）.杵状指病因：是末端血液循环及杵状指病因：是末端血液循环及 营养长期障碍的结果营养长期障碍的结果杵状指趾杵状指趾【实验室检查实验室检查】血象：白血球血象：白血球20.0 x109/L30.0 x109/L，中性白，中性白细胞细胞 90%以上，有核左移或中毒性颗粒以上，有核左移或中毒性颗粒痰：痰：大量痰，黄色、脓性夹血大量痰，黄色、脓性夹血留置分层留置分层病原学：致病菌培养（痰、血）病原学：致病菌培养（痰、血）上层为泡沫样痰中层为粘液样成份下层为坏死组织X线检查液气胸液气胸脓胸脓胸吸入性肺脓肿：斑片影吸入性肺脓肿：斑
8、片影或大片炎症阴影及脓腔或大片炎症阴影及脓腔形成（右肺多见）形成（右肺多见）脓肿吸收脓肿吸收肺内纤维灶肺内纤维灶胸膜增厚胸膜增厚支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘支气管扩张支气管扩张血源性肺脓肿：散在局限血源性肺脓肿：散在局限炎症块或边缘整齐的球形炎症块或边缘整齐的球形灶，中有小脓腔灶，中有小脓腔影像学表现入院后肺部入院后肺部CT东莞市太平人民医院肛肠科肺脓肿治疗后有所吸收 肺脓肿肺脓肿血源性肺脓肿一般多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒一般多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。血症的症状。经数日至两周才出现肺部症状，如咳嗽、咳痰等。经数日至两周才出现肺部症状，如咳嗽、咳痰等。21岁感
9、染岁感染HIV女性，静脉吸毒史，未使用女性，静脉吸毒史，未使用抗病毒药物。发热、胸痛、咯血抗病毒药物。发热、胸痛、咯血1周。血周。血培养出金黄色葡萄球菌。心内膜炎。培养出金黄色葡萄球菌。心内膜炎。Chen J,L Yi-Heng.N Engl J Med 2006;355 December 21 CT/纤维支气管镜nCT:准确定位区别有肺脓肿和有气液平面的局限性脓胸，发现小的脓肿和葡萄球菌肺炎引起的肺气囊。支气管镜：病原学诊断，病理学检查，治疗，取异物。吸引流。n诊断依据n 病史病史：n 口腔手术，昏迷呕吐、异物吸入等n 急性发作的畏寒、高热、大量脓臭痰史n X线征象线征象：n 脓腔、气液平面
10、【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】口腔、手术昏迷、呕吐吸入异物突发寒战突发寒战高热咳嗽高热咳嗽咳大量脓咳大量脓臭痰臭痰X线浓密阴影线浓密阴影中有脓腔及中有脓腔及液平液平血象升血象升高高急性吸入性肺脓肿急性吸入性肺脓肿诊断依据诊断依据血源性肺脓肿 发热不退、咳嗽咳痰中毒症状重静脉吸毒者患心内膜炎X线两肺多发性脓肿痰、血培养、厌氧菌培养皮肤创伤性感染疖、痈等的化脓性病灶疖、痈等的化脓性病灶12345鉴别诊断和下列疾病鉴别：和下列疾病鉴别：一、细菌性肺炎一、细菌性肺炎二、空洞性肺结核并感染二、空洞性肺结核并感染三、肺癌三、肺癌四、肺囊肿继发感染四、肺囊肿继发感染鉴别诊断n 一、细菌性肺炎n 无大量脓臭
11、痰无大量脓臭痰n X线胸片无空洞形成线胸片无空洞形成n 鉴别诊断：肺炎鉴别诊断：肺炎鉴别诊断：肺炎鉴别诊断：肺炎n二、空洞性肺结核 慢性结核中毒症状慢性结核中毒症状，无大量脓痰，无大量脓痰 X线示空洞壁较厚，一般无液平线示空洞壁较厚，一般无液平 周围可见结核多形性病灶周围可见结核多形性病灶 痰中找到抗酸杆菌可确诊痰中找到抗酸杆菌可确诊鉴别诊断：空洞性肺结核继发感染鉴别诊断：空洞性肺结核继发感染鉴别诊断：结核性空洞好发于上叶的后段及下叶背段，多为多好发于上叶的后段及下叶背段，多为多发，急性期为薄壁，大小一致，气液平发，急性期为薄壁，大小一致，气液平面少见。慢性期空洞大小不一，壁厚薄面少见。慢性期
12、空洞大小不一，壁厚薄不一，洞壁规则，可有小的气液平面，不一，洞壁规则，可有小的气液平面，常伴有肺纤维化，以上叶明显，肺纹理常伴有肺纤维化，以上叶明显，肺纹理呈垂柳状，较易诊断。呈垂柳状，较易诊断。三、支气管肺癌 支气管肺癌致肺脓肿支气管肺癌致肺脓肿 常无或仅有低度毒性症状，病程较长，易反复常无或仅有低度毒性症状，病程较长，易反复 支气管鳞癌形成空洞，空洞常呈偏心、壁较厚、支气管鳞癌形成空洞，空洞常呈偏心、壁较厚、内壁凹凸不平，周围少炎症浸润内壁凹凸不平，周围少炎症浸润 肺门部淋巴结可肿大肺门部淋巴结可肿大 支气管镜肺组织活检、痰脱落细胞检查可确诊支气管镜肺组织活检、痰脱落细胞检查可确诊鉴别诊断
13、：支气管肺癌癌性空洞指肺癌中心坏死物经支气管排出后所形成的空洞，气液平面少见，癌性空洞指肺癌中心坏死物经支气管排出后所形成的空洞，气液平面少见，内壁常常极不规则，可有壁结节突入腔内，外壁相对较清楚规则，空洞壁厚度极内壁常常极不规则，可有壁结节突入腔内，外壁相对较清楚规则，空洞壁厚度极不均匀，不含钙化，周围卫星结节不常见。不均匀，不含钙化，周围卫星结节不常见。四、肺囊肿断发感染 炎症反应相对轻，常无明显中毒症状和炎症反应相对轻，常无明显中毒症状和 脓痰。脓痰。胸片呈圆形、壁薄光洁而整胸片呈圆形、壁薄光洁而整 齐面的囊腔。齐面的囊腔。鉴别诊断：肺囊肿继发感染单发性单发性 囊肿均表现为类囊肿均表现为
14、类圆形薄壁透光影，囊肿圆形薄壁透光影，囊肿直径直径 110cm，较大，较大囊肿有周围肺组织受压囊肿有周围肺组织受压表现，多表现，多 发性囊肿则显发性囊肿则显示多个圆形空腔，呈蜂示多个圆形空腔，呈蜂窝状。窝状。n治疗原则治疗原则一、抗生素治疗一、抗生素治疗二、痰液引流二、痰液引流 1.体位引流体位引流 2.纤支镜冲洗引流纤支镜冲洗引流三、外科治疗三、外科治疗四、对症支持治疗四、对症支持治疗【治疗】抗感染痰液引流抗感染：厌氧菌为主的混合感染 1.全身用药 经验用药：大多数感染细菌包括厌氧菌对大多数感染细菌包括厌氧菌对青霉素敏感，首选青霉素，疗程一般青霉素敏感，首选青霉素，疗程一般812周周 药敏试
15、验：针对性治疗 疗程：8 12周周 停药标准停药标准(1)临床症状完全消失，临床症状完全消失，(2)X线显线显示脓腔及炎性病变完全消散，仅少量残留条示脓腔及炎性病变完全消散，仅少量残留条状纤维阴影。状纤维阴影。2.局部抗生素治疗n1.肺脓肿常为需氧与厌氧混合感染，即使肺脓肿常为需氧与厌氧混合感染，即使培养仅有单一菌种，选用抗菌药物也应考培养仅有单一菌种，选用抗菌药物也应考虑针对厌氧菌联合治疗；虑针对厌氧菌联合治疗；n2.一般体温在治疗后一般体温在治疗后310天降至正常，天降至正常，疗程疗程812周，直至空洞和炎症消失；周，直至空洞和炎症消失；n3.疗效不佳须考虑脓腔过大，患者整体情疗效不佳须考
16、虑脓腔过大，患者整体情况不良、支气管堵塞引流不畅、合并脓胸况不良、支气管堵塞引流不畅、合并脓胸或抗菌药物选用不当等因素；或抗菌药物选用不当等因素；n4.并发脓胸及早胸腔闭式引流。并发脓胸及早胸腔闭式引流。抗生素应用注意事项抗生素应用注意事项脓液引流脓液引流n 体位引流体位引流1.发挥抗生素疗效重要配合措施；发挥抗生素疗效重要配合措施；2.依脓肿部位病人取相应体位，依脓肿部位病人取相应体位，3.患者尽可能配合用力吸气并用力咳出脓性痰液；患者尽可能配合用力吸气并用力咳出脓性痰液；4.每日至少每日至少2次，早餐前及晚上临睡前进行。各种体次，早餐前及晚上临睡前进行。各种体位至少坚持位至少坚持3分钟以上
17、；分钟以上；5.引流前配合雾化吸入，可增强引流效果；引流前配合雾化吸入，可增强引流效果；6.如患者体质虚弱或有大咯血时则暂不宜体位引流，如患者体质虚弱或有大咯血时则暂不宜体位引流，以免引起窒息。以免引起窒息。纤维支气管镜冲洗引流纤维支气管镜冲洗引流体位引流体位引流n1.病期在三个月以上，经内科治疗病变未见明显吸收，而且持续或反复发作有较多症状者。并发支气管胸膜瘘或脓胸。n2.慢性肺脓肿有突然大咯血致死的威胁，或大咯血经积极药物治疗仍不停止者，应及时手术抢救。3.慢性肺脓肿如因支气管高度阻塞而感染难以控制者，应在适当准备后进行肺切除。4.慢性肺脓肿与其他病灶并存，或不能完全鉴别，如结核、肺癌、肺霉菌感染等，也需要肺切除治疗。肺脓肿的外科治疗肺脓肿的外科治疗小结诊断鉴别诊断口腔感染口腔感染手术手术呕吐呕吐皮肤皮肤肺部感染肺部感染高热、咳嗽高热、咳嗽大量脓臭痰大量脓臭痰肺脓肿肺脓肿杵状指杵状指抗感染治疗抗感染治疗引流引流手术手术病因临床表现治疗病史病史症状症状体征体征影像影像谢谢聆听
