1、鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南 内容提要内容提要文献回顾文献回顾放疗前准备放疗前准备靶区设置靶区设置 原发灶原发灶GTVnx、CTV1、CTV2 淋巴结淋巴结GTVrn、GTVnd、CTVnd1、CTVnd2处方剂量处方剂量危及器官剂量规定危及器官剂量规定 一、一、文献回顾文献回顾作者作者年份年份样本量样本量OS（%）NANCY LEE1 20026788 (4y）MICHAEL K.M.KAM2 20046390 （3y）何侠何侠 3 2006 15792.7（2y）赵充赵充4 200613986.6（3y）赵充赵充5 2006122 85.1（3y）潘建基潘建基6 2006 9197.1
2、（2y）袁志勇袁志勇20067692 （2y）SUZANNE.WOLDEN 20067483 （3y）1 Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2002,53（1）:12-22 4 中华放射肿瘤学杂志,2006,15（1）:1-62 Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2004,60（5）:1440-1450 5 中华放射肿瘤学杂志,2006,15（5）:364-3683肿瘤学杂志,2006,12（4）:282-287 6 中华肿瘤防治杂志,2006,13（20）:1553-1555文献回顾文献回顾作者作者年份年份样本量样本量O
3、S（%）林少俊林少俊7 200723094.6 （2y）马俊刚马俊刚8 200718094.4 （2y）刘源刘源9 2007 14892.04 （3y）易俊林易俊林10 200814793.5 （3y）FU-MIN FANG 11 200811085.4 （3y）陈建洲陈建洲2009 37983.7 （5y）SHAOJUN LIN 12 200932390 （3y）张瑜张瑜13 200919088.9 （4y）徐池徐池14 200912186.7 （2y）7 福建医科大学学报,2007,41（1）:7-12 11 Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2008,
4、72(2):356-3648 重庆医学2007,36（20）:2062-2064 12 Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2009,75（4）:1071-10789 癌症2007,26（1）：64-67 13 癌症,2009，28（11）：1143-114810 中华放射肿瘤学杂志2008,17（5）:329-334 14 齐齐哈尔医学院学报，2009,30（24）:3019-3021文献回顾文献回顾作者作者年份年份样本量样本量OS（%）肖巍魏肖巍魏15 201057083.3 (5y）SHU-ZHEN LAI16 201051275.9（5y无瘤生存率）无
5、瘤生存率）苏胜发苏胜发17 201049887.2（5y肿瘤相关生存率）肿瘤相关生存率）赵充赵充18 201041983.3 （5y）潘建基潘建基19 201038089 （3y）林少俊林少俊20 201037089 （3y）韩露韩露21 201030589.1 （3y）FRANK C.S.WONG22 201017587.2 （3y）15 中华放射肿瘤学杂志2010,19（3）:181-184 19 中华放射肿瘤杂志,2010,19(4):283-28716 Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.published online 20 July 2010.20
6、 BMC cancer2010,10:3917 中华放射肿瘤学杂志,2010,19（3）:185-189 21 癌症,2010,29（2）：153-15818 中华放射肿瘤学杂志,2010,19（3）:191-196 22 Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2010,76（1）:138-145二、二、放疗前准备放疗前准备放疗前准备放疗前准备影像检查影像检查固定装置固定装置定位定位CT放疗前准备放疗前准备影像检查影像检查 MRI MRI扫描规范扫描规范(2008(2008分期扫描规范）分期扫描规范）：扫描序列扫描序列：轴位：轴位:T1、T1增强、增强、T2/P
7、D；矢状：矢状：T1；冠状：冠状：STIR、T1增强。增强。扫描范围扫描范围：至少有：至少有2个以上序列覆盖范围从颞叶中部到胸个以上序列覆盖范围从颞叶中部到胸 廓入口；廓入口；建议建议 Cor STIR、Axial PD/T2、Cor T1+Gd。扫描平面扫描平面：轴位与：轴位与C3垂直，冠状位与垂直，冠状位与C3平行。平行。放疗前准备放疗前准备影像检查影像检查PET/CT：为非强制性的，不可替代治疗前及为非强制性的，不可替代治疗前及随访时的头颈部随访时的头颈部MRI RTOG 0225、06165放疗前准备放疗前准备固定装置固定装置单独的头部热塑单独的头部热塑面膜不足以固定面膜不足以固定颈部
8、，必须采用颈部，必须采用头颈肩热塑面膜头颈肩热塑面膜固定固定放疗前准备放疗前准备定位定位CT扫描范围：扫描范围：头顶至胸骨切迹下头顶至胸骨切迹下2cm层厚、层距层厚、层距:3mm放疗前准备放疗前准备靶区勾画靶区勾画建议采用建议采用MRI和和CT图像图像融合（如融合（如CT和和MRI扫描扫描体位不一致，则按骨性体位不一致，则按骨性标志匹配行原发灶图像标志匹配行原发灶图像融合）。融合）。三、三、靶区命名靶区命名：靶区名称靶区名称定定 义义GTVnx包括影像学及临床检查可见的原发肿瘤部位包括影像学及临床检查可见的原发肿瘤部位GTVrpn转移的咽后淋巴结转移的咽后淋巴结GTVnd符合诊断标准的颈部转移
9、性淋巴结符合诊断标准的颈部转移性淋巴结CTV1包括包括(GTVnx+GTVrpn)+5-10 mm+整个鼻咽粘膜及粘膜整个鼻咽粘膜及粘膜下下5 mmCTVnd1包括包括GTVnd+周围高危淋巴结引流区周围高危淋巴结引流区1 CTV2涵盖涵盖CTV1,同时包括鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部同时包括鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部分后组筛窦，咽旁间隙，颅底，部分颈椎和斜坡分后组筛窦，咽旁间隙，颅底，部分颈椎和斜坡2CTVnd2除高危淋巴结引流区外的颈部淋巴结预防区除高危淋巴结引流区外的颈部淋巴结预防区 PTV上述对应各靶区外放上述对应各靶区外放2-5mm（外放具体数值按各单位摆位（外放具体数值按
10、各单位摆位误差确定）误差确定）说明说明：1 包括影像不达诊断标准但临床考虑高危的淋巴结，或包括影像不达诊断标准但临床考虑高危的淋巴结，或 淋巴结包膜外侵、直径淋巴结包膜外侵、直径3 cm时该淋巴结所处的淋时该淋巴结所处的淋 巴结引流区。巴结引流区。2 CTV2：涵盖：涵盖CTV1，未累及部位具体范围包括：，未累及部位具体范围包括：前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm；后界：后界：1/3椎体和斜坡；椎体和斜坡；上界：部分后组筛窦，蝶窦底壁、破裂孔及卵圆孔；上界：部分后组筛窦，蝶窦底壁、破裂孔及卵圆孔；下界：下界：C2椎体上缘，包括整个鼻咽腔；椎体上缘，包括整个鼻咽腔；侧
11、界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆 孔外侧缘。孔外侧缘。规范建议与规范建议与RTOG 0225及及RTOG 0615中低危中低危临床靶体积定义的对比临床靶体积定义的对比低危临床靶体积低危临床靶体积规范建议规范建议RTOG 0225RTOG 0615蝶窦蝶窦底壁（蝶窦受侵时底壁（蝶窦受侵时包括全部蝶窦）包括全部蝶窦）底壁底壁底壁（底壁（T3-T4期包期包括全部蝶窦）括全部蝶窦）筛窦筛窦后组后组鼻腔鼻腔后鼻孔前后鼻孔前5mm后后1/3后后1/4-1/3上颌窦上颌窦后壁前后壁前5mm后后1/3后后1/4-1/3斜坡斜坡前前1/3全部全部前前1/2-
12、2/3咽后淋巴结引流区咽后淋巴结引流区内侧组从颅底到内侧组从颅底到C2上缘，外侧组上缘，外侧组从颅底至舌骨上缘从颅底至舌骨上缘从颅底至舌骨上缘从颅底至舌骨上缘从颅底至舌骨上缘从颅底至舌骨上缘C1横突以上颈上深组横突以上颈上深组包括包括包括包括Ib组淋巴结引流区组淋巴结引流区包括包括N+包括包括四、靶区设置四、靶区设置咽后淋巴结咽后淋巴结 由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结转移时，不论是否包膜外侵，局部预防归原结转移时，不论是否包膜外侵，局部预防归原灶灶CTV1、CTV2处理；颈部预防处理；颈部预防（CTVnd2）包括双侧包括双侧、a区。区。靶区设置靶区设
13、置颈淋巴结颈淋巴结CTV（方案一）（方案一）此处此处CTVnd1为未达诊断标准的高危淋巴结，而非淋巴引流区为未达诊断标准的高危淋巴结，而非淋巴引流区淋淋 巴巴 结结需预防照射的颈部淋巴引流区域需预防照射的颈部淋巴引流区域CTVnd1CTVnd2N0无任何淋巴结转无任何淋巴结转移移双侧双侧、a区区未达诊断标准的未达诊断标准的淋巴结淋巴结尚达不到诊断标尚达不到诊断标准但临床考虑高准但临床考虑高危的淋巴结危的淋巴结同侧同侧区，区，对侧对侧、a区区靶区设置靶区设置颈淋巴结颈淋巴结CTV（方案一）（方案一）淋淋 巴巴 结结需预防照射的颈部淋巴引流区域需预防照射的颈部淋巴引流区域CTVnd1CTVnd2单
14、单颈颈无包膜外侵无包膜外侵同侧同侧区，对区，对侧侧、a区区 包膜外侵或包膜外侵或直径直径3 cm同侧淋巴结外同侧淋巴结外侵或侵或3 cm所在所在的淋巴结引流的淋巴结引流区区同侧同侧CTVnd1以外以外的预防区，对侧的预防区，对侧、a区区靶区设置靶区设置颈淋巴结颈淋巴结CTV（方案一）（方案一）淋淋 巴巴 结结需预防照射的颈部淋巴引流区域需预防照射的颈部淋巴引流区域CTVnd1CTVnd2双双颈颈无包膜外侵无包膜外侵同侧同侧区区包膜外侵或包膜外侵或直径直径3 cm双侧包膜外侵双侧包膜外侵或或3 cm淋巴结淋巴结所在的淋巴引所在的淋巴引流区流区双侧双侧CTVnd1以外以外的颈部淋巴结预防的颈部淋巴
15、结预防区区靶区设置靶区设置颈淋巴结颈淋巴结CTV（方案一）（方案一）b区包括在区包括在CTVnd2内的指征内的指征：1）b区淋巴结阳性；区淋巴结阳性；2）a区转移淋结包膜外侵或直径区转移淋结包膜外侵或直径3cm;3）同侧全颈多个区域（）同侧全颈多个区域（4个区域）淋巴个区域）淋巴 结转移。结转移。靶区设置靶区设置颈淋巴结颈淋巴结CTV（方案二）（方案二）颈淋巴结颈淋巴结CTV不设立不设立CTVnd1，仅设定仅设定CTVnd2。说明说明：1.除淋巴结术后或皮肤受侵犯者，颈部近皮肤处除淋巴结术后或皮肤受侵犯者，颈部近皮肤处PTV不应不应超出皮肤，一般需距皮缘超出皮肤，一般需距皮缘2-3mm。2.行
16、计划性新辅助化疗后肿瘤缩小明显者，以化疗前的影行计划性新辅助化疗后肿瘤缩小明显者，以化疗前的影像勾画像勾画GTVnx，仅鼻咽腔内肿瘤退缩部分按化疗后及时，仅鼻咽腔内肿瘤退缩部分按化疗后及时修回；修回；GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后的影包膜无受侵者，按化疗后的影像勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应像勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应包括外侵区域。包括外侵区域。五、五、处方剂量处方剂量PTV单次剂量单次剂量（Gy）总处方剂量总处方剂量/总分割次数总分割次数(Gy/Fx)PGTVnx2.12-2.2568-70/30-32PGTVrpnPGTVnd2.05-2
17、.2566-70/30-32PCTV11.88-2.0560-62/30-32PCTVnd1PCTV21.70-1.854-56/30-32PCTVnd21.65-1.850-56/30-32处方剂量定义及限制要求处方剂量定义及限制要求定义定义：95%的的PTV体积所接受的最低吸收剂量体积所接受的最低吸收剂量。要求要求：1)PTV接受接受110%的处方剂量的体积应的处方剂量的体积应 15%；2)PTV接受接受93%的处方剂量的体积应的处方剂量的体积应110%的处方剂量。的处方剂量。RTOG 0615 有条件的单位可执行有条件的单位可执行 分段多次计划，分段多次计划，并参照一次性计划相应给量。并
18、参照一次性计划相应给量。六、六、危及器官的剂量规定危及器官的剂量规定（PRV剂量限定）剂量限定）RTOG 0615正常器官名称正常器官名称器官剂量限定器官剂量限定（GY）PRV扩边扩边PRV剂量限定剂量限定（Gy）脑干脑干Brainstem最高剂量最高剂量541mm1%超过超过60脊髓脊髓Spinal Cord最高剂量最高剂量455mm1%超过超过50视神经视神经Optic nerves最高剂量最高剂量501mm最高剂量最高剂量54视交叉视交叉Chiasm最高剂量最高剂量501mm最高剂量最高剂量5455.我依旧相信努力的意义，奋斗的价值，因为那是本质问题。77.勤奋者废寝忘食，懒惰人总没有时
19、间。日本81.志向要远些，目标要近些，与其躺在原地做梦，不如逐步靠近梦想。9.学会用左手做一些事情，因为右手不是永远都管用。92.每件事情都必须有一个期限，否则，大多数人都会有多少时间就花掉多少时间。38.如果你坚信石头会开花，那么开花的不仅仅是石头。6.用最少的悔恨面对过去，用最少的浪费面对现在，用最多的信心面对未来。18.有大快乐的人，必有大哀痛；有大成功的人，必有大孤独。35.为你的难过而快乐的是敌人，为你的快乐而快乐的是兄弟姐妹，为你的难过而难过的才是你的知己。13.你不喜欢我，我一点都不介意。因为我活下来，不是为了取悦你！2.你既然认准一条道路何必去打听要走多久！43.痛苦只是你生命
20、中的一段插曲，不要让它成为你的全部。生命本生就是一种动态，勇于承认在你身上发生的一切是一种智慧。接受无常并不是悲观地认识世界，因为我们痛苦失去的，也有可能再次获得。无常的道理告诉我们，生命具有无限的可能，你可以积极付出，但你不能强求结局。90.没用的东西，再便宜也不要买；不爱的人，再寂寞也不要依赖。147.属于自己的，不要放弃；别人得到的，切莫妒忌。67.生前何必久睡，死后自会长眠。62.只有用心去看，才能看的真切，重要的事情，肉眼是看不见的。21.人生如一支歌，应该多一些昂扬的吟唱，少一些哀婉的咏叹。51.人生最精彩的不是实现梦想的瞬间，而是坚持梦想的过程。80.曾经拥有的，不要忘记；已经得到的，更要珍惜；属于自己的，不要放弃；已经失去的，留着回忆；想要得到的，必须努力；但最重要的，是好好爱惜自己。65.只要持之以恒，知识丰富了，终能发现其奥秘。11.招手海边鸥鸟，看我胸中云梦，蒂芥近如何？楚越等闲耳，肝胆有风波。
