1、【医学课件】儿科学 支气管哮喘 儿科学 PEDIATRICS支 气 管 哮 喘Bronchial Asthma提 纲定义 发病机制病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理定义 发病机制病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理1994年,WHO17个国家提出全球哮喘防治创议-GINA哮喘是气道慢性炎症性疾病具有气道高反应性特征提倡吸入疗法以吸入激素抗炎为主的防治措施以PEF为主的自我管理方法哮喘的定义(definition)是一种慢性的气道炎症多种细胞起作用 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴
2、细胞等可以导致气道高反应性反复发作的症状 喘息、咳嗽 胸闷、气促气道阻塞呈可逆性定义 发病机制病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理哮喘的流行病学 014岁儿童哮喘的患病率:全国19881990年0.11%2.03%，2000年0.12%3.34%首次发病：80%5岁,50%1月；n无感染征象或长期抗生素无效；n支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）；n辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测（+）；n除外其他原因引起的慢性咳嗽。咳嗽变异性哮喘诊断标准急性发作期（exacerbation)慢性持续期(persistent)
3、临床缓解期(remission)：症 状和体 征 消 失,肺功能恢复（FEV1 或PEF 80预 计 值，维持周以上）。临 床 分 期哮喘长期管理严重度分级病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内 哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态，status asthmaticus）。哮喘危重状态（哮喘持续状态）鉴别诊断(differential diagnosis)n毛细支气管炎n喘息性支气管炎n心源性哮喘n先天性喉鸣n异物吸入n血管环压迫n支气管淋巴结结核n气道周围肿瘤n胃食管反流n寄生虫感染定义 发病机制病理和病理生理辅助检
4、查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理治疗目标（goal of treatment）n最少或没有症状n最少的哮喘发作n肺功能接近正常n体力活动不受限n防止不可逆气流受限n 避免药物不良反应n 防止因哮喘而死亡治疗原则原 则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 持续期：长期控制症状、抗炎、降低气 体高反应性、避免触发因素、自我保健 哮喘的药物治疗 短效吸入型2受体激动剂 全身性皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服2受体激动剂 吸入型糖皮质激素 长效 2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 口服激素快速缓解药物 长期预防药物糖
5、皮质激素的种类n吸入治疗常用的糖皮质激素有3种：丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟丁地去炎松 普米克令舒、都保丙酸氟替卡松 辅舒酮n口服用药泼尼松(强的松)n静脉用药琥珀酸氢化可地松或氢化可地松甲基氢化泼尼松(甲基强的松龙)地塞米松 其他常用药物肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠白三烯受体拮抗剂 是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，如孟鲁斯特、扎鲁斯特 茶碱 氨茶碱 2激动剂 沙丁胺醇和特布他林抗胆碱药 溴化异丙托品 其他抗过敏药物 如酮替芬或氯雷他定 急性发作期治疗 1 2受体激动剂(2-AG)2 全身性糖皮质激素 3 抗胆碱能药物 4 短效茶碱慢性持续期治疗 吸入型糖皮质激素 白三烯调节剂 缓释茶碱 长效2
6、受体激动剂 肥大细胞膜稳定剂 全身性糖皮质激素 联合治疗1.吸入型糖皮质激素（ICS）nICS是哮喘长期控制的首选药物n目前最有效的抗炎药物n优点：通过吸入，药物直接作用于气道黏膜 局部抗炎作用强 全身不良反应少吸入皮质激素可降低气道高反应性上皮破坏粘液分泌平滑肌收缩炎症过程正常吸入糖皮质激素后杯状细胞分泌杯状细胞增生新生血管形成血管扩张血浆渗透出水肿减轻气道炎症吸入糖皮质激素肠 道门静脉 肝全身血循环 首过代谢 设定定量到病人的剂量肺沉积量吸入时，全身生物利用度是肺和经口部分的总和吸入治疗 各种吸入装置示意图常用的吸入剂型压力定量吸入气雾剂（pMDI)干粉吸入剂溶液雾化吸入2.白三烯调节剂
7、白三烯合成酶抑制剂 白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特 扎鲁司特3.缓释茶碱u 协助ICS抗炎u 每日分12次服用4.长效 2受体激动剂l 药物包括：福莫特罗 沙美特罗 帮布特罗 丙卡特罗5.肥大细胞膜稳定剂l色甘酸钠 预防运动及其他刺激诱发的哮喘 效果较好 副作用小6.全身性糖皮质激素l适应证：短期用于慢性持续期 重度持续患儿长期使用高剂量ICS 加吸入型长效2-AG及其他控制药 物疗效欠佳时使用7.联合治疗n适应证：重度持续 单用病情控制不佳的中度持续n常用联合 ICS联合吸入型长效2-AG ICS联合白三烯调节剂 ICS联合缓释茶碱哮喘持续状态的处理.给氧：40%，PaO2达7090mmHg.纠
8、酸补液.GCS静滴.镇静 10%CH、安定，慎用鲁米 那、复冬，禁用吗啡。哮喘持续状态的处理 5.支气管扩张剂的使用 吸入型速效2 受体激动剂 氨茶碱静脉滴注 抗胆碱能药物 肾上腺素皮下注射 6.抗生素酌情使用7.机械通气的指征持续严重的呼吸困难呼吸音减低过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限意识障碍吸入40%的氧发绀无改善PaCO265mmHg定义 发病机制病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理预防复发及教育管理1.去除诱因2.特异性免疫治疗3.哮喘的教育与管理哮喘的教育与管理u哮喘之家、俱乐部、协会，BA防治会群体。u加强医患联系，配合执行医疗计划。u传授BA防治知识：新闻媒介、资料，掌握疾病规律，合理用药(吸入治疗指导)。u耐心解释病情，心理疗法。u强调避免接触过敏原、自我肺功能监测(PEF仪)。u合理日常生活制度，体育锻炼(游泳、体操)。定义 发病机制病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理预 后n儿童哮喘的预后较成人好n3060的患儿可完全治愈总 结哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的治疗
