1、 病因:病因:胆囊结石(90-95%)、缺血、化学损伤、感染、胶原病、过敏等。病理:病理:黏膜充血水肿、上皮细胞变性、坏死脱落、管壁内不同程度的中性粒细胞浸润。卡他性胆囊炎、蜂窝织炎性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆汁性腹膜炎。症状:症状:1.腹痛:进食油腻食物后,突发右上腹阵发性绞痛,可放射至右肩、肩胛、背部2.恶心、呕吐:呕吐后腹痛不缓解3.发热:多伴有38左右的发热体征:体征:右上腹不同程度、范围的压痛、反跳痛、肌紧张。Murphy征阳性(特异性79-96%)。部分有黄疸、右上腹触及炎性包块。实验室检查实验室检查:影像学检查:影像学检查:B超:胆囊增大、囊壁增厚水肿呈现“双边”征,胆囊内结石光团
2、。CT/MRI:可见胆囊区胆囊胀大、结石影;证实胆道扩张和积气上更具优势。腹部X线:少数病人胆囊区可见结石影。胆道造影:急性胆囊炎一般都有胆囊管梗阻,胆管显影而胆囊不显影,支持急性胆囊炎诊断。消化性溃疡消化性溃疡穿孔:穿孔:典型腹膜刺激征,B超、腹部X线检查、腹腔穿刺。急性胰腺炎:急性胰腺炎:腹痛较急性胆囊炎剧烈,呈持续性,范围广并偏向腹部左侧,向腰背部放射,血及尿淀粉酶明显升高。急性急性阑尾炎:阑尾炎:详细询问病史及体检,Rovsing征。肝脓肿肝脓肿 胆道胆道蛔虫蛔虫症:症:突发剑突下阵发性钻顶样疼痛。冠心病冠心病:EKG、心肌酶。胆囊穿孔:胆囊穿孔:胆囊明显肿大、局部腹膜刺激征明显、高热
3、、血WBC 胆囊积脓:胆囊积脓:右上腹剧痛、全身中毒症状明显,右上腹扪及肿大压痛的胆囊,血WBC 气肿性胆囊炎:气肿性胆囊炎:罕见而严重,产气细菌感染,腹部X线见胆囊壁增厚积气、胆囊积气、胆囊周围积气等对80-85%早期病人有效 一般治疗:一般治疗:禁食、胃肠减压、纠正水电解质酸碱失衡、营养支持 解痉、镇痛:解痉、镇痛:阿托品、山莨菪碱、哌替啶等 抗生素:抗生素:选择血和胆汁中浓度较高、肝毒性小的药物:氨苄西林、克林霉素、氨基糖甙类、喹诺酮类 手术时机:手术时机:早期手术 紧急手术指征:紧急手术指征:临床症状重,不易缓解,胆囊肿大张力较大有穿孔可能;非手术治疗,症状不缓解或恶化,压痛明显、腹肌
4、强直、腹膜刺激征明显;寒战、高热、白细胞2万以上者;黄疸加深者;60岁,症状重者;并发重症胰腺炎 手术方法:手术方法:胆囊切除术、胆囊造口术 女性多见,40岁左右。70-95%合并胆囊结石 病因:病因:结石、感染性、代谢性、阻塞性。无论是否伴有结石,约50%合并细菌感染。病理:病理:胆囊壁不同程度的炎性细胞浸润、纤维组织增生、囊壁增厚、与周围组织粘连、胆囊萎缩 临床表现:临床表现:症状:症状:不典型。上腹部疼痛、腹胀、嗳气、恶心等消化不良症状。体征:体征:缓解期无体征或胆囊区深压痛。急性发作期症状体征同急性胆囊炎。辅助检查:辅助检查:实验室:非急期无异常。影像学:B超见胆囊壁增厚,内有光团伴声
5、影。腹部X线:胆囊区阳性结石影,口服胆囊造影,胆囊浓缩、收缩功能差,可见阳性或阴性结石。诊断:诊断:胆石症、胆绞痛病史+影像学检查(胆囊造影、B超)鉴别:鉴别:消化性溃疡、慢性胃炎、慢性肝炎、慢性胰腺炎、胆囊肿瘤 治疗:治疗:反复发作或伴较大结石胆囊切除术 不能耐受手术者内科治疗 非结石性慢性胆囊炎非手术治疗为主,临床症状显著者予胆囊切除术 急性发作期应进行抗生素治疗。胆管梗阻+胆汁滞留+细菌感染 病因:病因:胆管结石、胆道感染、肝内外胆管炎症性狭窄等。致病菌主要为G-菌(大肠埃希菌最多见)。病理:病理:胆管梗阻和胆管内化脓性感染。严重时可见胆管及周围肝组织内坏死并形成脓肿,引起肝脓肿、局限性
6、或弥漫性腹膜炎。症状:症状:发病急、进展快 Reynolds五联征:Charcot三联征+休克+神经精神症状 常并发MODS 体征:体征:急性病容、高热39,脉细数120/min,血压降低,1/3有神志改变。剑突下或 上腹部不同范围、程度的压痛或腹膜刺激征。实验室检查:实验室检查:血WBC,血小板、PT延长、肝肾功能受损、低氧血症、酸中毒、水电解质紊乱。影像影像学检查:学检查:B超、胸腹X线片、CT ERBD/PTCD:可确定胆道阻塞的原因和部位,又可紧急减压引流,但有加重感染或使胆汁溢漏入腹腔的风险。MRCP:无创,图像不受梗阻部位的限制。诊断:诊断:Reynolds五联征 鉴别诊断:鉴别诊
7、断:消化性溃疡穿孔 急性胰腺炎 急性胆囊炎 治疗原则:治疗原则:紧急手术解除胆道梗阻并引流 非手术非手术治疗:治疗:足量广谱抗生素、改善和保证组织器官的良好灌注和氧供、对症支持治疗。手术手术治疗:治疗:胆总管切开引流术。非手术方法置管减压引流 危险因素:危险因素:5F:女性、肥胖、40岁、多产妇、家族史 胆结石分类:胆结石分类:1.化学成分分类:胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石2.部位分类:胆囊结石、肝内胆管结石、肝外胆管结石 病因:病因:胆汁化学性状的改变、胆汁淤滞、感染 临床表现:临床表现:胆绞痛和急性胆囊炎、非特异性症状、无症状胆囊结石。体格检查一般无阳性体征。辅助辅助检查:检查:B超
8、:直径3mm以上的结石,诊断率95%。口服胆囊造影或静脉胆道造影:诊断率仅50%。口服胆囊造影用于了解胆囊功能;静脉胆道造影,判断有无继发胆管结石或Mrizzi综合症。腹部CT:判断结石成分。诊断:诊断:病史+影像学 鉴别鉴别诊断:诊断:消化性溃疡、慢性胃炎、心血管疾病、胆总管结石 并发症:并发症:结石性急性胆囊炎、继发性胆管结石、急性胰腺炎(AKP300U/L、50y、GPT100U/L、女性、血淀粉酶400U/L)、Mirizzi综合症治疗原则:治疗原则:有症状胆囊切除术;无症状、胆囊收缩功能尚可观察。无症状胆囊结石出现下述情况考虑手术:口服胆囊造影剂胆囊不显影;结石直径2cm;合并瓷化胆
9、囊;合并糖尿病者在糖尿病已控制时;有心肺功能障碍者。手术治疗:手术治疗:开腹胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术。胆总管探查指征:术前病史、临床表现或影像学证实或高度怀疑胆总管有梗阻;胆囊结石小;术中胆管造影显示有胆管结石、胆总管扩张直径10mm,胆囊壁明显增厚、发现胰腺炎或胰头肿物。溶石治疗:溶石治疗:鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸 直径2cm以下的胆固醇结石;胆囊管通畅;肝功能正常;无明显的慢性腹泻史。15mg/d,624个月,每半年做B超或口服胆囊造影1次 体外振波碎石:体外振波碎石:胆囊内胆固醇结石,直径在1215mm者不超过3枚,直径1520mm者仅1枚,胆囊收缩功能正常。肝左外叶最多见,其次是右后
10、叶 临床临床表现:表现:无症状或胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿、急性胆管炎 查体:扪及肝脏不对称肿大;Charcot三联征;肝区压痛叩击痛;晚期,肝脾肿大、门脉高压。辅助检查:辅助检查:B超、CT、PTC、ERCP 治疗原则:治疗原则:解除梗阻+去除病灶+通畅引流。非手术治疗只有在完成上述3个要求后才能奏效。肝叶切除术、胆肠吻合术、胆管引流术 临床表现:临床表现:无症状或Charcot三联征 腹痛后1224h出现波动性黄疸,一般不很深;上腹及右上腹压痛和肌紧张;病程较长者可肝脾肿大,肝脏质地较硬。辅助检查:辅助检查:B超、ERCP、MRCP、血常规、血清总胆红素 治疗原则:治疗原则:解除梗阻+取净石头+通畅引流+合理应用抗生素 胆总管切开取石、T形管引流术;胆肠吻合术