1、概述虚寒性腹满有广义和狭义之分，狭义腹满指多种疾病过程中出现的腹部胀痛的症状；而广义腹满泛指以腹部胀满为突出表现，兼见疼痛、呕吐、便秘（痛、胀、闭、呕）的一类疾病，病因病机较复杂，但按素问素问.太阴阳明论太阴阳明论“阳道实，阴道虚阳道实，阴道虚”的理论，可分为如下两类证候：实热证，病位多在腑，每与胃肠有关（阳明），或兼涉于表，治宜攻下；虚寒证，病位多在脏，每与脾肾有关（太阴），或兼涉于肝，治宜温补。2.概念寒疝指因寒气攻冲而引起的以腹中拘急疼痛为主要症状的一种病证，其病性除少数属于表里俱寒外，多数属于里寒，惟里尚有虚实之分，故治法有温散和温养之异。n 宿食，又称食积，指因脾胃功能失常或暴饮暴食
2、致使食物滞留于胃肠，经宿不化而引起的一种疾病。每因食停在胃、在肠之不同而分吐、下两法。一、腹 满（一）辨证与治则1.虚寒证【原文原文】趺陽趺陽脉脉微弦，法當腹滿，不滿微弦，法當腹滿，不滿者必便難，者必便難，兩兩胠胠疼痛疼痛，此虛寒從下，此虛寒從下上也，當以溫藥服之。（上也，當以溫藥服之。（1 1）腹滿時減，復如故腹滿時減，復如故，此為寒，此為寒，當與溫藥。（當與溫藥。（3 3）2.实热证【原文原文】病者腹滿，按之不痛為虛，痛病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實，可下之；舌黃未下者，下者為實，可下之；舌黃未下者，下之黃自去。（之黃自去。（2 2）（二）证 治1.里实兼表寒证【原文原文】病腹滿，發熱十
3、日，病腹滿，發熱十日，脉脉浮而數，飲食浮而數，飲食如故，厚朴七物湯主之。（如故，厚朴七物湯主之。（9 9）厚朴七物湯方：厚朴七物湯方：厚厚朴朴半斤半斤 甘草甘草 大大黄黄各三兩各三兩 大棗十枚大棗十枚 枳實五枚枳實五枚 桂枝二兩桂枝二兩 生薑五兩生薑五兩 上七味，以水一上七味，以水一斗斗，煮，煮取取四升，溫服八合，四升，溫服八合，日三服。日三服。嘔者加半夏五合；下利去大黃；寒多嘔者加半夏五合；下利去大黃；寒多者加生薑至半斤。者加生薑至半斤。病机：病机：阳明腑阳明腑实兼表证实兼表证（表里同病）（表里同病）主症主症 :病腹满，发热十日，脉浮而数病腹满，发热十日，脉浮而数 饮食如故饮食如故n治法：表
4、里双解。治法：表里双解。n方剂：厚朴七物汤。方剂：厚朴七物汤。n方义：厚朴三物汤方义：厚朴三物汤行气除满，治里实。行气除满，治里实。桂枝汤去芍药桂枝汤去芍药以解表；以解表；n加减：胃气上逆加半夏降逆止呕加减：胃气上逆加半夏降逆止呕 表寒或里寒甚者加生姜表寒或里寒甚者加生姜 脾虚下利去大黄脾虚下利去大黄2.里实兼少阳证【原文原文】按之按之心下心下滿痛者，此為實也，當滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。（下之，宜大柴胡湯。（1212）大柴胡湯方：大柴胡湯方：柴胡半斤柴胡半斤 黃芩三兩黃芩三兩 芍藥三兩芍藥三兩 半半夏半升（洗）夏半升（洗）枳實四枚（炙）枳實四枚（炙）大黃二大黃二兩兩 大棗十二枚大
5、棗十二枚 生薑五兩生薑五兩 上八味，以水一上八味，以水一斗斗二升，煮取六升，二升，煮取六升，去去滓滓，再煎，溫服一升，日三服。，再煎，溫服一升，日三服。主症：主症：按之心下满痛按之心下满痛胃脘部连及两胁胃脘部连及两胁 大便燥结，腹胀而痛大便燥结，腹胀而痛 往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食,心烦喜呕，苔黄脉弦心烦喜呕，苔黄脉弦病机：病机：阳明少阳合病，实热郁于胆胃（满痛阳明少阳合病，实热郁于胆胃（满痛在心下，病位在胃，肝胆）。在心下，病位在胃，肝胆）。n治法：和解攻里。治法：和解攻里。n方剂：大柴胡汤。方剂：大柴胡汤。n方义：方义：柴胡、黄芩柴胡、黄芩 半夏、生姜
6、半夏、生姜 和解少阳和解少阳 大枣大枣 大黄、枳实、芍药大黄、枳实、芍药 攻逐阳明热结攻逐阳明热结3.里实胀重于积 痛而痛而閉閉者，厚朴三物湯主之者，厚朴三物湯主之。（1111）厚朴三物湯方：厚朴三物湯方：厚厚朴朴八兩八兩 大大黄黄四兩四兩 枳實五枚枳實五枚 上三味，以水一上三味，以水一斗斗二升，先煮二二升，先煮二味，取五升，內大味，取五升，內大黄黄，煮取三升，溫服，煮取三升，溫服一升。一升。以利為度以利為度。方剂：方剂：厚朴三物汤。方义：方义：厚朴重用（八两）攻专行气 枳实消痞散结 大黄荡涤积滞 注意：以利为度，中病既止。4.里实积胀俱重 腹滿不減，腹滿不減，減不足言減不足言，當當須下之，須
7、下之，宜宜大承氣湯。（大承氣湯。（1313）大承氣湯方：大承氣湯方：見前見前“痙病痙病”中。中。大黄四兩（酒洗）大黄四兩（酒洗）厚朴半斤（炙，去皮）厚朴半斤（炙，去皮）枳實五枚（炙）枳實五枚（炙）芒硝三合芒硝三合 上四味，以水一上四味，以水一斗斗，先煮二物，取五升；，先煮二物，取五升；去去滓滓，內大黄，煮取二升；去，內大黄，煮取二升；去滓滓，內芒硝，更，內芒硝，更上火微一、二沸，分溫再服，上火微一、二沸，分溫再服，得下止服得下止服。5.虚寒饮逆 腹中寒氣，腹中寒氣，雷鳴切痛雷鳴切痛，胸，胸脇脇逆滿，逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之嘔吐，附子粳米湯主之。（1010）附子粳米湯方：附子粳米湯方：附子一枚
8、（炮）附子一枚（炮）半夏半升半夏半升 甘草一甘草一兩兩 大棗十枚大棗十枚 粳米半升粳米半升 上五味，以水八升，煮米熱，湯成，上五味，以水八升，煮米熱，湯成，去去滓滓，溫服一升，日三服。，溫服一升，日三服。n病机：病机：n症状：症状：n治法：治法：温中散寒，化饮降逆。n方剂：方剂：附子粳米汤。n方义：方义：炮附子温中散寒以止痛 半夏化饮降逆以治呕 粳米、甘草、大枣补益脾胃以缓急。相反病病 例例 寒氣厥逆，赤丸主之。（寒氣厥逆，赤丸主之。（1616）赤丸方：赤丸方：茯苓四兩茯苓四兩 半夏四兩（洗）半夏四兩（洗）烏頭烏頭二兩（炮）二兩（炮）細辛一兩細辛一兩 上四味，末之，內真朱為色，煉蜜上四味，末之
9、，內真朱為色，煉蜜丸，如麻子大，先食酒飲下三丸，日再丸，如麻子大，先食酒飲下三丸，日再夜一服，不知，稍增之，以知為度。夜一服，不知，稍增之，以知為度。n治法：散寒止痛，化饮降逆。n方剂：赤丸。n方义：炮乌头、细辛辛热之品，共入下焦，驱腹中沉寒痼冷以止痛救逆 茯苓、半夏化饮降逆以止呕；朱砂重镇降逆，并调和乌头与半夏两 味反药之性。诸药要合，共同发挥止痛、止呕、救逆之效。6.脾胃虚寒 心胸中大寒痛，嘔不能飲食，心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上腹中寒，上衝衝皮起，出見有頭足，皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之上下痛而不可觸近，大建中湯主之。（1414）大建中湯方：大建中湯方：蜀椒二
10、合（去汗）蜀椒二合（去汗）乾薑四兩乾薑四兩 人人參二兩參二兩n主症：主症：n病机：病机：分析n治法：治法：大建中气，温中散寒。n方剂：方剂：大建中汤。n方义：方义：蜀椒、干姜温中散寒 人参、饴糖补气缓中 诸药相协，大建中气，温阳助运，则阴寒自散，诸症悉除。药后：上三味，以水四升，煮取二升，上三味，以水四升，煮取二升，去去滓滓，內膠飴一升，微火煎取一升半，內膠飴一升，微火煎取一升半，分溫再服，如一炊傾，可飲粥二升，分溫再服，如一炊傾，可飲粥二升，後更服，當一日食糜，溫覆之。後更服，當一日食糜，溫覆之。7.寒实内结【原文原文】脇脇下偏痛，發熱，其下偏痛，發熱，其脉脉緊弦，此緊弦，此 寒也，以溫藥下
11、之，宜大寒也，以溫藥下之，宜大黄黄附子湯。附子湯。（1515）大大黄黄附子湯方：附子湯方：大大黄黄三兩三兩 附子三枚（炮）附子三枚（炮）細辛三兩細辛三兩 上三味，以水五升，煮取二升，分溫上三味，以水五升，煮取二升，分溫 三服；若強人，煮二升半，分溫三服。服三服；若強人，煮二升半，分溫三服。服後如人行四五裏，進一服。後如人行四五裏，進一服。n主症：主症：胁下偏痛胁下偏痛 发热发热 脉紧弦脉紧弦 兼恶寒肢冷，大便闭结兼恶寒肢冷，大便闭结 病机：病机：嗜食生冷，内停沉寒，阳气不运嗜食生冷，内停沉寒，阳气不运，积滞成实，积滞成实.n治法：温下寒积。治法：温下寒积。n方剂：大黄附子汤。方剂：大黄附子汤。
12、n方义：方义：n 大黄大黄泻下通便，泻下通便，n 附子、细辛附子、细辛温阳，散寒，止痛，并制大黄寒温阳，散寒，止痛，并制大黄寒凉之性，凉之性，n 三药相合，温通大便而泻内结寒实，为后世温下三药相合，温通大便而泻内结寒实，为后世温下剂的祖方，后世常用温下方温脾汤。剂的祖方，后世常用温下方温脾汤。备急千金要方备急千金要方温脾汤温脾汤;大黄大黄 附子附子 干姜干姜 当归当归 人参人参 芒硝芒硝 甘草甘草本事方本事方温脾汤：大黄温脾汤：大黄 附子附子 干姜干姜 桂心桂心 厚朴厚朴 甘草甘草寒 疝（一）证 治1.阳虚寒盛【原文原文】腹痛，腹痛，脉脉弦而緊，弦則衛氣不行，弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，緊則
13、不欲食，邪正相搏，即即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。繞臍痛，若發則為寒疝。繞臍痛，若發則白汗白汗出，手出，手足厥冷，其足厥冷，其脉脉沉弦者，大烏頭煎主之。沉弦者，大烏頭煎主之。（1717）烏頭煎方：烏頭煎方：烏頭烏頭大者大者五枚（熬，去皮，不五枚（熬，去皮，不咀咀）上以水三升，煮取一升，去上以水三升，煮取一升，去滓滓，內蜜二升，內蜜二升，煎令水氣煎令水氣盡盡，取二升，取二升，強人服七合，弱人服五合。不差，強人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。明日更服，不可一日再服。2.血虚寒滞【原文原文】寒疝腹中痛，及寒疝腹中痛，及脇脇痛裏急者，當歸生薑痛裏急者，當歸生薑羊肉湯主之。（
14、羊肉湯主之。（1818）當歸生薑羊肉湯方：當歸生薑羊肉湯方：當歸三兩當歸三兩 生薑五兩生薑五兩 羊肉一斤羊肉一斤 上三味，以水八升，煮取三升，溫服七合，上三味，以水八升，煮取三升，溫服七合，日三服。若寒多者，加生薑成一斤；痛多而嘔者，日三服。若寒多者，加生薑成一斤；痛多而嘔者，加橘皮二兩、白朮一兩。加生薑者，亦加水五升，加橘皮二兩、白朮一兩。加生薑者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。煮取三升二合，服之。3.寒疝兼表【原文原文】寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之頭桂枝湯主之 。（1919）烏頭桂枝湯
15、方：烏頭桂枝湯方：烏頭烏頭 上一味，以蜜二斤，煎減半，去滓。上一味，以蜜二斤，煎減半，去滓。以桂枝湯五合解之，得一升後，初服二合；以桂枝湯五合解之，得一升後，初服二合；不知即服三合，又不知，復加至五合。其不知即服三合，又不知，復加至五合。其知者，如醉狀，得吐者，為中病。知者，如醉狀，得吐者，為中病。桂枝湯方：桂枝湯方：桂枝三兩（去皮）桂枝三兩（去皮）芍藥三兩芍藥三兩 甘草甘草二兩（炙）二兩（炙）生薑三兩生薑三兩 大棗十二枚大棗十二枚 上五味，剉，以水七升，微火煮取三上五味，剉，以水七升，微火煮取三升，去升，去滓滓。病机：病机：阳虚阴盛，兼感外寒，表里俱寒。阳虚阴盛，兼感外寒，表里俱寒。主症：主
16、症：寒疝腹中痛寒疝腹中痛 逆冷手足不仁逆冷手足不仁 身疼痛身疼痛n治法：治法：双解表里寒邪。双解表里寒邪。n方剂：方剂：乌头桂枝汤。乌头桂枝汤。n方义：方义：大乌头煎大乌头煎起沉寒以缓急痛起沉寒以缓急痛 桂枝汤桂枝汤和营卫以解表寒。和营卫以解表寒。1.乌头须用蜜煎，以缓急、减毒、延长药效；2.大乌头煎与桂枝汤不同煎，而是以先行煎得的桂枝汤溶解大乌头煎所熬得的膏，以避免两方共煎所造成的不利因素；3.服用过程中，当小剂量递增，不知者渐增用量，以知为度；4.药后反应，“醉状”既“暝眩”反应，提示沉寒痼冷已温散，阳气能伸，此时为“中病”，不可再服，否则必致中毒。一旦出现唇舌或肢体麻木，甚或昏眩、吐泻乃至呼吸、心跳加快，期前收缩、神志昏迷等症时，务须按照中毒反应积极抢救。不同点 当归生姜羊肉汤证 大乌头煎证 乌头桂枝汤证 主症胁腹绵绵作痛发作性绕脐剧痛绕脐剧痛且身痛兼症里急肢冷汗出肢冷不仁病机血虚有寒阳虚阴盛表里俱寒治法 养血散寒 起沉寒而缓急痛 双解表里寒邪 复习题复习题n1.实热性腹满与虚寒性腹满主要区别？实热性腹满与虚寒性腹满主要区别？n2.里实热证腹满四证如何区别应用？里实热证腹满四证如何区别应用？n3.附子粳米汤与大建中汤证的证治？附子粳米汤与大建中汤证的证治？n4.寒疝兼表的证治？寒疝兼表的证治？
