1、 腹 痛http:/www.ppthi-概述腹痛的诊断腹痛的鉴别诊断http:/www.ppthi-概 述http:/www.ppthi-概述定义：腹痛指腹部某部位或全腹的疼痛感觉,可由腹腔内功能性或器质性病变引起,也可由腹膜腔外器官的病变引起。http:/www.ppthi-腹痛是一种主观感觉，同时受病理和心理两方面的制约。腹痛产生的原因原因2http:/www.ppthi-5413平滑肌剧烈收缩或过度伸展炎症缺血实质脏器被膜的急剧扩张直接侵犯痛觉神经纤维产生机制主观感觉起病急缓http:/www.ppthi-躯体性疼痛内脏性疼痛牵涉性疼痛隐痛胀痛绞痛闷痛酸痛刀割样痛烧灼样痛钻顶样痛牵拉痛等
2、急性腹痛慢性腹痛分类http:/www.ppthi-躯体神经痛躯体神经痛来自于腹壁皮肤肌肉、壁层腹膜的冲动（痛觉信号），来自于腹壁皮肤肌肉、壁层腹膜的冲动（痛觉信号），由躯体神经感觉纤维（由躯体神经感觉纤维（A-A-纤维）经由脊神经传递至脊髓。纤维）经由脊神经传递至脊髓。特点：定位准确；剧烈而持续；可有局部腹肌紧张特点：定位准确；剧烈而持续；可有局部腹肌紧张 ；腹；腹痛可因咳嗽、体位变化而加重；伴有局限性压痛、反跳痛，痛可因咳嗽、体位变化而加重；伴有局限性压痛、反跳痛，解痉剂无效。解痉剂无效。http:/www.ppthi-内脏神经痛内脏神经痛 空腔性器官脏器的平滑肌过度紧张收缩空腔性器官脏器
3、的平滑肌过度紧张收缩 腔内压力增高而被伸展、扩张腔内压力增高而被伸展、扩张 实质性器官的包膜紧张（膨胀力）实质性器官的包膜紧张（膨胀力）外在牵引外在牵引 痛觉信号经交感神经（痛觉信号经交感神经（C C神经纤维）传入脊髓，引发疼痛神经纤维）传入脊髓，引发疼痛特点特点:部位不确切明确，接近腹中线；感觉模糊；痉挛、钝痛；部位不确切明确，接近腹中线；感觉模糊；痉挛、钝痛；常伴恶心、呕吐、出汗常伴恶心、呕吐、出汗http:/www.ppthi-牵涉痛牵涉痛(放射痛放射痛)定义：腹部器官引起的疼痛出现在离开该器官内脏神经传定义：腹部器官引起的疼痛出现在离开该器官内脏神经传导之外的部位。导之外的部位。产生原
4、因：产生原因：内脏病变与相应区域体表传入神经进入脊髓同一节段后内脏病变与相应区域体表传入神经进入脊髓同一节段后并在后角发生联系并在后角发生联系.来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经原来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经原,引起相应体表区域的痛感引起相应体表区域的痛感.特点：疼痛尖锐、剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张、特点：疼痛尖锐、剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张、感觉过敏等。感觉过敏等。诊 断鉴别诊断http:/www.ppthi-腹部病变炎症性穿孔性梗阻性出血性缺血性腹痛的病因腹痛的病因腹外病变 胸部疾病 代谢性疾病 中毒性疾病 神经性疾病 变态反应性疾病 功能性疾病
5、其他急性腹痛的病位腹内脏器病变腹内脏器病变腹外脏器病变腹外脏器病变全身病变全身病变腹内脏器病变发炎：发炎：阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等穿孔：穿孔：食管、食管、胃、肠穿孔胃、肠穿孔破裂：破裂：肝或脾破裂、异位妊娠或黄体破裂肝或脾破裂、异位妊娠或黄体破裂梗阻：梗阻：胃黏膜脱垂、肠梗阻胃黏膜脱垂、肠梗阻套叠：套叠：肠套叠肠套叠扭转：扭转：胃、大网膜、卵巢囊肿扭转胃、大网膜、卵巢囊肿扭转栓塞：栓塞：肠系膜动、静脉、脾栓塞肠系膜动、静脉、脾栓塞腹外脏器病变肋间神经痛肋间神经痛肺炎并膈胸膜炎肺炎并膈胸膜炎急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心包炎急性心包炎急性右心衰急性右心衰动脉夹层（撕裂样疼
6、痛）动脉夹层（撕裂样疼痛）全身病变所致的腹痛慢性铅中毒慢性铅中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒尿毒症尿毒症急性间歇性肝性急性间歇性肝性血卟啉病血卟啉病麻醉品肠道综合征麻醉品肠道综合征腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜急性溶血急性溶血腹型癫痫腹型癫痫腹痛诊断的一般程序一、询问病史二、体检三、辅助检查：三大常规、大便潜血、胸片、心电图、肝肾功能、腹部B超为首诊患者的常规检查。问诊：询问病史问诊：询问病史腹部体表分区（四分区法）通过脐做一水平线和一垂直线，将腹部分为右上腹，右下腹，左上腹和左下腹四区。腹部体表分区（九分区法）上面的水平线为两肋弓下缘连线，下面的水平线为两侧髂前上棘连线；两条垂直线分别为通
7、过左右髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线。腹部体表分区腹部体表分区右上腹部：肝、胆囊、胃幽门部、十二指肠、小肠、胰腺头部、右肾、右肾上腺、结肠肝曲、升结肠、部分横结肠、腹主动脉、大网膜；右下腹部：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性右侧精索；左上腹部：肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜；左下腹部：乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性左侧精索。右上腹部：肝右叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，右肾上腺，部分十二指肠；右侧腹部：升结肠，
8、空肠，右肾下部；右下腹部：盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，女性右侧卵巢及输卵管，男性右侧精索；上腹部：肝左叶，胃幽门端，十二指肠，大网膜，横结肠，胰头和胰体，腹主动脉；中腹部：大网膜，横结肠，十二指肠下部，空肠和回肠，输尿管，腹主动脉，肠系膜及其淋巴结；下腹部：回肠，乙状结肠，输尿管，胀大的膀胱，女性增大的子宫；左上腹部：脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾，左肾上腺；左侧腹部：降结肠，空肠或回肠，左肾下部；左下腹部：乙状结肠，淋巴结，女性左侧卵巢及输卵管，男性左侧精索。腹痛部位的鉴别诊断腹 痛 部 位腹 内 病 变腹 外 病 变上腹部右上 十二指肠溃疡及穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、
9、右膈下脓肿、右肾结石或肾盂炎等 右下肺及胸膜炎症中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等 心绞痛、心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿、左肾结石或肾盂炎、等 左下肺及胸膜炎症、心绞痛脐 周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等 各种药物或毒素引起的腹痛下腹部 右下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤、右输尿管结石等 下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧、尿潴留、膀胱炎、左下 腹
10、股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌、左输尿管结石等 腹痛性质及程度胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔胃炎、急性胰腺炎胃炎、急性胰腺炎胆道蛔虫症胆道蛔虫症胃肠痉挛胃肠痉挛胆石症胆石症泌尿系结石泌尿系结石突发的中上腹剧烈刀割样，烧灼样痛突发的中上腹剧烈刀割样，烧灼样痛中上腹持续剧痛或阵发性加剧中上腹持续剧痛或阵发性加剧典型剑突下钻顶样痛典型剑突下钻顶样痛阵发性绞痛，脐周、下腹部。阵发性绞痛，脐周、下腹部。阵发性绞痛，右上腹，右肩背部阵发性绞痛，右上腹，右肩背部阵发性绞痛阵发性绞痛，腰部，腹股沟、会阴部。腰部，腹股沟、会阴部。腹痛的程度腹痛的程度 可以反映腹腔内脏器病情的
11、严重，但有个体差可以反映腹腔内脏器病情的严重，但有个体差异，缺乏客观的指标异，缺乏客观的指标（1）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。（2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宫外孕（3）急性炎症更次之。腹痛发生缓急腹痛发生缓急 开始轻，后加重开始轻，后加重 多为炎症性病变多为炎症性病变 突然发生，迅速恶化突然发生，迅速恶化 实质性脏器破裂实质性脏器破裂 空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻空腔脏器急性梗阻 肠管绞窄、扭转肠管绞窄、扭转发作时间胃窦、十二指肠溃疡胃窦、十二指肠溃疡胆胰疾病、胃部肿瘤或消化胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良不良卵泡破裂卵泡破裂
12、子宫内膜异位子宫内膜异位发作呈周期性、节律性发作呈周期性、节律性餐后痛餐后痛发作在月经周期发作在月经周期腹痛与月经来潮有关腹痛与月经来潮有关体位的关系胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂十二指肠淤滞症十二指肠淤滞症胰体癌胰体癌反流性食管炎反流性食管炎急性腹膜炎急性腹膜炎左侧卧位可使疼痛减轻左侧卧位可使疼痛减轻胸膝或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解胸膝或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解仰卧位时疼痛明显，前倾或俯卧位时减轻仰卧位时疼痛明显，前倾或俯卧位时减轻烧灼痛在躯体前屈时明显，直立时减轻烧灼痛在躯体前屈时明显，直立时减轻静卧位时减轻，改变体位或腹压增加时加静卧位时减轻，改变体位或腹压增加时加重重腹痛的诱因腹痛的诱
13、因饮食因素如油腻饮食、暴饮暴食饮食因素如油腻饮食、暴饮暴食 剧烈运动剧烈运动驱虫不当驱虫不当腹部损伤腹部损伤腹部手术腹部手术进食刺激性食物腹痛加重，服碱性药物疼痛减轻进食刺激性食物腹痛加重，服碱性药物疼痛减轻腹痛缓解因素呕吐后腹痛缓解呕吐后腹痛缓解随排便、排气缓解随排便、排气缓解图 腹痛放射区常见患病脏器牵涉痛部位 患病脏器胃、胰 肝、胆 消化性溃疡穿孔 输尿管结石 阑尾炎 子宫与直肠疾病 急性心肌梗塞 牵涉痛部位左上腹、肩胛间右肩部肩顶部会阴部、大腿内侧上腹部或脐周腰骶部左臂、颈或下颌部腹痛伴随症状腹痛伴随症状 恶心呕吐：注意发生的时间早晚、呕吐物性状 排便：有无排便排气、性状、量、有无里急
14、后重 腹泻 脓血便 黄疸 发热 贫血 血尿或尿路刺激征 休克 精神症状 非特异性全身性表现 年龄幼年儿童、少年青壮年中老年性别女性 男性既往史胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症状。粘连性肠梗阻多有腹部手术史胆囊炎胆石症常有类似发作史内脏破裂有外伤史（有时需要仔细询问）。宫外孕破裂有停经史铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史。腹部慢性疾患可引起急性发作。老年患者腹痛特点1、发病隐匿，但病情恶化迅速。2、反应迟钝，症状及体征不典型。3、叙述病情条理性差，陈述症状固执己见。4、常合并多种病，且常服用多种药物，增加病理过程和临床表现的复杂性。（一）胸部疾病：肺炎、肺梗塞、心绞痛、急性心肌梗死、食管裂孔疝、急性
15、心包炎、胸膜炎、肋间神经痛。（二）结缔组织病：系统性红斑狼疮（SLE）、结节性多动脉炎、进行性系统性硬化症、风湿性关节炎、风湿热。（三）腹型过敏性紫癜。（四）中毒及代谢性疾病：铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、血紫质病、原发性高血脂症、低血钙、低血钠症。（五）急性溶血（六）腹型癫痫（七）腹壁疾病、带状疱疹、肌肉劳损。（八）神经官能症体格检查体格检查体格检查望、听、触、叩、肛门指检望、听、触、叩、肛门指检 望：腹部外型、有无异常蠕动、肠型、腹式呼吸情况。听：听肠鸣音，肠鸣音消失必须要听三分钟以上。触：先从正常不痛之处，由周边逐渐移向疼痛中心。叩：移动性浊音，肝浊音界。肛
16、门指诊：可提供重要线索腹腔穿刺或腹腔灌洗腹腔穿刺或腹腔灌洗适应征适应征:-继发性腹膜炎和腹腔内出血禁忌征禁忌征:-重度肠梗阻、肠 粘连穿刺和灌洗位点穿刺和灌洗位点辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查 -X线检查线检查 -B超超 -CT/CTA -MRI/MRCP/MRA -动脉造影动脉造影 -内镜内镜/内镜超声内镜超声腹腔镜探查腹腔镜探查 实验室检实验室检查查白细胞计数白细胞计数 -提示有无炎症、中毒提示有无炎症、中毒红细胞、血红蛋白动态观察红细胞、血红蛋白动态观察 -判断有无腹腔内出血判断有无腹腔内出血尿检有红细胞尿检有红细胞 -提示泌尿系损伤或结石提示泌尿系损伤或结石血
17、淀粉酶、血淀粉酶、HCGHCG测定、尿胆红素测定、尿胆红素腹腔穿刺液涂片或细菌培养腹腔穿刺液涂片或细菌培养 X线检查线检查观察内容：观察内容：肺部阳性表现、膈肌位置及运动肺部阳性表现、膈肌位置及运动膈下游离气体膈下游离气体小肠积气、液气平面小肠积气、液气平面结肠内气体结肠内气体阳性结石阳性结石 几种有意义的几种有意义的X线表现线表现 膈下游离气体膈下游离气体幽门梗阻幽门梗阻肠道液气平肠道液气平右下肺炎右下肺炎胰管结石胰管结石右输尿管结石右输尿管结石胆总管下端占位胆总管下端占位 B超检查超检查肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法对腹腔实质脏器的损伤、破裂、占位病变
18、有重要对腹腔实质脏器的损伤、破裂、占位病变有重要诊断价值诊断价值可清楚分辨盆腔病变的来源和性质可清楚分辨盆腔病变的来源和性质探测腹腔积血、积液的量，并行引导穿刺探测腹腔积血、积液的量，并行引导穿刺与内镜结合拓展了与内镜结合拓展了B B超的应用范围超的应用范围 CT检查检查在急腹症诊断中的应用增加在急腹症诊断中的应用增加诊断速度与诊断速度与B B超相似，且不受肠管气体干扰超相似，且不受肠管气体干扰对实质性脏器破裂出血、腹腔脏器的占位、急性对实质性脏器破裂出血、腹腔脏器的占位、急性胰腺炎的液体积聚、出血坏死等有重要诊断价值胰腺炎的液体积聚、出血坏死等有重要诊断价值三维血管重建（三维血管重建（CTA
19、CTA）部分阳性部分阳性CT表现表现急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎回盲部肿瘤并发肠套叠回盲部肿瘤并发肠套叠CTA-CT动脉重建动脉重建CT增强扫描显示胸增强扫描显示胸11-腰腰1平平面腹主动脉假性动脉瘤面腹主动脉假性动脉瘤CTA显示腹主动脉假显示腹主动脉假性动脉瘤外观性动脉瘤外观(箭头箭头)MRI/MRCP与与CTCT检查类似，具有成像无重叠检查类似，具有成像无重叠对比分辨率高，对软组织病变优于对比分辨率高，对软组织病变优于CTCT广泛应用于肝胆胰等脏器的病变（占位、梗阻、广泛应用于肝胆胰等脏器的病变（占位、梗阻、胆胰管扩张等）胆胰管扩张等）无创伤、安全、准确性较高无创伤、安全、准确性较高可拓展
20、进行动脉显像（可拓展进行动脉显像（MRAMRA）急性重症胰腺炎伴胰周脓肿急性重症胰腺炎伴胰周脓肿左乙状结肠肿瘤左乙状结肠肿瘤(肠壁增厚肠壁增厚)右肾脏肿瘤右肾脏肿瘤右巨大肝脏肿瘤右巨大肝脏肿瘤 MRA MRCPMRA也可以清楚显示也可以清楚显示腹腔大血管形态特征腹腔大血管形态特征MRCP提示胆总管下提示胆总管下端梗阻占位病变端梗阻占位病变ERCP经十二指肠镜逆行胰胆管造影经十二指肠镜逆行胰胆管造影提示胆总管下端巨大结石提示胆总管下端巨大结石提示慢性胰腺炎胰管扭曲变形提示慢性胰腺炎胰管扭曲变形内镜检查内镜检查上消化道和结肠病变的常用检查，具有诊断和治疗的双重上消化道和结肠病变的常用检查，具有诊断
21、和治疗的双重价值价值目前开展的内镜治疗有上消化道内镜止血术、早期胃癌的目前开展的内镜治疗有上消化道内镜止血术、早期胃癌的粘膜切除（粘膜切除（EMREMR）和结肠镜腺瘤摘除术等）和结肠镜腺瘤摘除术等胶囊内镜胶囊内镜（Capsule Endoscopy）食道下端静脉曲张食道下端静脉曲张胃体癌胃体癌十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎结肠癌结肠癌直肠癌直肠癌T1T3肿瘤侵犯腹腔动脉肿瘤侵犯腹腔动脉超声内镜现已广泛应用于胃癌肿瘤的术前分期评估超声内镜现已广泛应用于胃癌肿瘤的术前分期评估 超声内镜超声内镜内镜超声评估大肠内镜超声评估大肠癌的浸润深度癌的浸润深度超声内镜也应用于胰腺肿瘤
22、超声内镜也应用于胰腺肿瘤及慢性胰腺炎症病变的诊断及慢性胰腺炎症病变的诊断腹腔镜检查腹腔镜检查胃溃疡穿孔胃溃疡穿孔急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎腹腔镜在急腹症中具有检查和治疗的双重应用价值腹腔镜在急腹症中具有检查和治疗的双重应用价值小结小结询问病史要详尽询问病史要详尽重点检查腹部，不要遗漏腹外部位和疾病重点检查腹部，不要遗漏腹外部位和疾病影像学结论要结合临床进行正确评价影像学结论要结合临床进行正确评价注意老人、小孩等人群病情的特殊性注意老人、小孩等人群病情的特殊性要警惕腹部外伤迟发性症状的出现要警惕腹部外伤迟发性症状的出现诊断和治疗有时需同时进行诊断和治疗有时需同时进行抢救生命是第一原则抢救生
23、命是第一原则剖腹探查也是诊断的一部分，必须全面剖腹探查也是诊断的一部分，必须全面临床常见上腹急腹症的鉴别诊断 诊断要点诊断要点有溃疡病史，发病前常有溃疡发有溃疡病史，发病前常有溃疡发 作症状。作症状。突然发作上腹剧痛并迅速扩散至突然发作上腹剧痛并迅速扩散至 全腹或右侧腹。全腹或右侧腹。疼痛常并有休克症状。疼痛常并有休克症状。全腹肌紧张呈全腹肌紧张呈“板状腹板状腹”，压痛及反跳痛，压痛及反跳痛明显以剑突下为重，肠呜音减弱或消失。明显以剑突下为重，肠呜音减弱或消失。X X线片膈下有游离气体。线片膈下有游离气体。鉴别诊断鉴别诊断与急性胰腺炎和急性阑尾炎穿与急性胰腺炎和急性阑尾炎穿孔所致腹膜炎鉴别。孔
24、所致腹膜炎鉴别。1.胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔诊断要点诊断要点可有暴饮暴食或酗酒诱因。可有暴饮暴食或酗酒诱因。突然中上腹持续性剧烈疼痛，向腰背部放射。突然中上腹持续性剧烈疼痛，向腰背部放射。重症可早期出现休克症状，面色苍白、出汗、四肢发冷湿润、重症可早期出现休克症状，面色苍白、出汗、四肢发冷湿润、脉快细微、血压下降等。脉快细微、血压下降等。体征体征:中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症有弥漫性中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症有弥漫性腹膜炎表现。腹膜炎表现。血、尿淀粉酶明显增高有决定诊断意义，但如胰腺破坏严重时血、尿淀粉酶明显增高有决定诊断意义，但如胰腺破坏严重时血
25、淀粉酶可不升高。血钙下降比较明显。血淀粉酶可不升高。血钙下降比较明显。B B超、超、CTCT检查，胰腺弥漫肿大。检查，胰腺弥漫肿大。腹腔穿刺，可见淡红色血性液，测淀粉酶明显高值。腹腔穿刺，可见淡红色血性液，测淀粉酶明显高值。鉴别诊断鉴别诊断与溃疡病穿孔，急性心肌梗塞，急性胆道感染，胆与溃疡病穿孔，急性心肌梗塞，急性胆道感染，胆囊炎等鉴别。囊炎等鉴别。2.急性胰腺炎急性胰腺炎：腹部CT轴向图像显示胰脏弥漫性肿大(白色箭头),尤其是胰头治疗后显示先前的胰脏炎症和病灶周围水肿完全消除(白色箭头)诊断要点诊断要点右上腹或中上腹绞痛，持续性，阵发性加剧。痛可放射到右上腹或中上腹绞痛，持续性，阵发性加剧。
26、痛可放射到肩部或右肩胛下。肩部或右肩胛下。往往并有恶心、呕吐、发烧。往往并有恶心、呕吐、发烧。黄疸，单纯急性胆囊炎一般不明显，有时可有轻度黄疸。黄疸，单纯急性胆囊炎一般不明显，有时可有轻度黄疸。体征体征:右上腹或上腹部压痛，腹肌紧张，右上腹或上腹部压痛，腹肌紧张，MurphysMurphys征阳性，征阳性，有时可扪见肿大压痛的胆囊。有时可扪见肿大压痛的胆囊。B B超检查超检查:胆囊肿大并有结石声影。胆囊肿大并有结石声影。鉴别诊断鉴别诊断与十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎、急性肝炎与十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎、急性肝炎及右胸膜炎等鉴别。及右胸膜炎等鉴别。3.急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症：4
27、.4.胆管结石并发化脓性胆管炎：胆管结石并发化脓性胆管炎：诊断要点诊断要点常有多次发作史。常有多次发作史。右上腹或上腹剑突下绞痛。右上腹或上腹剑突下绞痛。疼痛、寒战高热、黄疸显著，即疼痛、寒战高热、黄疸显著，即Charcots综合征。综合征。感染严重易出现休克。感染严重易出现休克。体征：右上腹及上腹压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征。体征：右上腹及上腹压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征。鉴别诊断鉴别诊断与溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、胆道蛔与溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、胆道蛔虫症等鉴别虫症等鉴别。胆管结石并化脓性胆管炎胆管结石并化脓性胆管炎ERCP治疗治疗诊断要点诊断要点有外伤史。有外伤史。突发上腹剧痛，肝破裂
28、以右侧为主，脾破裂以左侧为主，痛可扩突发上腹剧痛，肝破裂以右侧为主，脾破裂以左侧为主，痛可扩散至全腹，为持续性痛，并可向肩部放射。散至全腹，为持续性痛，并可向肩部放射。并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，头晕、出汗，脉细快，并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，头晕、出汗，脉细快，血压下降等。血压下降等。体征，全腹压痛以肝、脾区明显，反跳痛，肌紧张，有移动性浊体征，全腹压痛以肝、脾区明显，反跳痛，肌紧张，有移动性浊音。音。X X线检查肝、脾阴影增大，同侧肠肌上升，脾破裂常并有助骨骨线检查肝、脾阴影增大，同侧肠肌上升，脾破裂常并有助骨骨折。折。腹腔穿刺有新鲜血液。腹腔穿刺有新鲜血液。鉴别诊断鉴
29、别诊断 与空腔脏器创伤、下胸部肋骨骨折鉴别或为合并创与空腔脏器创伤、下胸部肋骨骨折鉴别或为合并创伤。伤。肝癌破裂出血肝癌破裂出血5.肝、脾破裂：肝、脾破裂：6.6.急性胃炎、胃痉挛：急性胃炎、胃痉挛：诊断要点诊断要点常有不洁饮食史。常有不洁饮食史。中上腹阵发性绞痛。中上腹阵发性绞痛。恶心、呕吐频繁，呕吐后症状减轻。恶心、呕吐频繁，呕吐后症状减轻。上腹压痛但无腹肌紧张。上腹压痛但无腹肌紧张。鉴别诊断鉴别诊断 当出现腹部剧痛时应与溃疡病穿孔，急性胰当出现腹部剧痛时应与溃疡病穿孔，急性胰腺炎，急性胆囊炎等鉴别。腺炎，急性胆囊炎等鉴别。诊断要点诊断要点多为青少年多为青少年常有排或呕蛔虫史常有排或呕蛔虫
30、史腹部钻顶剧痛，间歇期较短腹部钻顶剧痛，间歇期较短腹壁柔软，轻压痛，墨非征阴性（与症状腹壁柔软，轻压痛，墨非征阴性（与症状不相称）不相称）早期不伴恶寒（或寒战）发热早期不伴恶寒（或寒战）发热多无黄疸或轻度黄疸多无黄疸或轻度黄疸B B超显示蛔虫形象超显示蛔虫形象吗啡或阿托品不能缓解绞痛发作吗啡或阿托品不能缓解绞痛发作7.胆道蛔虫症：胆道蛔虫症：腹腔外：腹腔外：8.8.大叶肺炎、胸膜炎大叶肺炎、胸膜炎诊断要点诊断要点少数下肺肺炎累及膈胸膜的周围部分时可有少数下肺肺炎累及膈胸膜的周围部分时可有上腹剧痛，有时与急腹症相混淆。上腹剧痛，有时与急腹症相混淆。上腹剧烈疼痛，随呼吸而加重，并向胸、背部放射。上
31、腹剧烈疼痛，随呼吸而加重，并向胸、背部放射。呼吸道感染，发冷、发热、咳嗽有铁锈样痰及呼吸迫促呼吸道感染，发冷、发热、咳嗽有铁锈样痰及呼吸迫促等症状。等症状。无明显腹部体征，或有轻度压痛，无腹肌紧张。无明显腹部体征，或有轻度压痛，无腹肌紧张。肺底呼吸音减弱，可有胸膜磨擦音。肺底呼吸音减弱，可有胸膜磨擦音。胸部胸部X线检查有肺部炎症阴影。线检查有肺部炎症阴影。鉴别诊断鉴别诊断 与急性胆囊炎、急性胰腺炎及急性阑尾炎与急性胆囊炎、急性胰腺炎及急性阑尾炎等鉴别。等鉴别。诊断要点诊断要点突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛常放射至左肩及左臂。突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛常放射至左肩及左臂。部分
32、病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，脉细而部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，脉细而炔，血压下降等。炔，血压下降等。多为高龄患者，有心绞痛病史。多为高龄患者，有心绞痛病史。上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常。上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常。心电图检查，心电图检查，T T波倒置及波倒置及STST段移位等改变可确立诊断。段移位等改变可确立诊断。鉴别诊断鉴别诊断 疼痛位于上腹部时，应与胃溃疡穿孔、急性胰腺炎等鉴疼痛位于上腹部时，应与胃溃疡穿孔、急性胰腺炎等鉴别。别。腹腔外：腹腔外：9.急性心肌梗死：急性心肌梗死：临床常见中腹急腹症的鉴别诊断 1.1.急
33、性肠梗阻：急性肠梗阻：诊断要点诊断要点典型机械性肠梗阻的表现。典型机械性肠梗阻的表现。腹痛为阵发性胀痛或绞痛、呕吐、腹胀及停止排气排便等。腹痛为阵发性胀痛或绞痛、呕吐、腹胀及停止排气排便等。常有腹部手术史，炎症病变及腹外疝等病史。常有腹部手术史，炎症病变及腹外疝等病史。体征：腹胀，有时可见肠型、肠蠕动波，肠呜音亢进，有气过水声或金属体征：腹胀，有时可见肠型、肠蠕动波，肠呜音亢进，有气过水声或金属音。音。绞窄性肠梗阻则表现为持续性剧烈腹痛，阵发性加重，疼痛多固定于一处，绞窄性肠梗阻则表现为持续性剧烈腹痛，阵发性加重，疼痛多固定于一处，并常伴有脉快、发烧、甚至休克等中毒性症状。腹部常有限局性压痛包
34、块，并常伴有脉快、发烧、甚至休克等中毒性症状。腹部常有限局性压痛包块，呈不对称腹部隆起。呈不对称腹部隆起。X线腹部透视或腹平片，可见小肠积气、扩张。气液平面呈梯形排列。绞窄线腹部透视或腹平片，可见小肠积气、扩张。气液平面呈梯形排列。绞窄性肠梗阻则表现孤立的肠檬胀气呈性肠梗阻则表现孤立的肠檬胀气呈“咖啡豆咖啡豆”状，或为较大液平面等征象。状，或为较大液平面等征象。鉴别诊断鉴别诊断主要鉴别肠梗阻部位，梗阻是否完全或是否有绞窄。主要鉴别肠梗阻部位，梗阻是否完全或是否有绞窄。肠梗阻（肠胀气）肠梗阻（左上腹肠曲）2.2.肾、输尿管结石：肾、输尿管结石：诊断要点诊断要点阵发性绞痛，向会阴和大腿内侧放射。阵
35、发性绞痛，向会阴和大腿内侧放射。恶心、呕吐及尿频或血尿。恶心、呕吐及尿频或血尿。体征体征:腹部常无压痛及肌紧张，患侧肾区有叩击痛或沿输尿腹部常无压痛及肌紧张，患侧肾区有叩击痛或沿输尿管有轻度压痛。管有轻度压痛。尿检查有红细胞。尿检查有红细胞。X线平片可显示结石阴影。线平片可显示结石阴影。鉴别诊断鉴别诊断右肾输尿管结石与胆石症、胆囊炎及溃疡病鉴别；右肾输尿管结石与胆石症、胆囊炎及溃疡病鉴别；右侧输尿管中下段结石与急性阑尾炎鉴别。右侧输尿管中下段结石与急性阑尾炎鉴别。肾结石肾结石肾结石3 3腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤破裂(夹层动脉瘤夹层动脉瘤)诊断要点诊断要点常有动脉粥样硬化和高血压病史常有动脉粥样
36、硬化和高血压病史,多为老年人，多为老年人，但40岁以上中年人亦常见突发剧烈腹痛，突发剧烈腹痛，以上腹部，肩腰背部，甚至腹股沟都有放射痛腹深部肿物，常位于脐周，搏动性，有杂音腹深部肿物，常位于脐周，搏动性，有杂音出现失血性休克的症状出现失血性休克的症状下肢动脉搏动减弱下肢动脉搏动减弱腹部平片：动脉瘤壁钙化（蛋壳征）腹部平片：动脉瘤壁钙化（蛋壳征）腹部超声、腹部超声、胸、全腹部胸、全腹部CT检查、血管造影有助诊断检查、血管造影有助诊断.鉴别诊断鉴别诊断与急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等鉴别。与急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等鉴别。动脉瘤壁钙化动脉瘤壁钙化诊断要点诊断要点多有药物、饮食或寄生
37、虫过敏史。多有药物、饮食或寄生虫过敏史。腹中部或中上腹部阵发性绞痛。腹中部或中上腹部阵发性绞痛。呕吐、血便，有时可有血尿。呕吐、血便，有时可有血尿。可有关节肿痛，皮肤紫癜。可有关节肿痛，皮肤紫癜。体征（腹肌紧张及强直）不如症状（腹痛、腹泻等）体征（腹肌紧张及强直）不如症状（腹痛、腹泻等）的明显的明显。半数病例血中嗜酸性粒细胞增多半数病例血中嗜酸性粒细胞增多鉴别诊断鉴别诊断 与急性阑尾炎、胃肠道穿孔等鉴别。与急性阑尾炎、胃肠道穿孔等鉴别。4.过敏性紫癜：过敏性紫癜：儿科：儿科：5.5.肠套叠肠套叠诊断要点诊断要点多发在小儿，多发在小儿，2岁以下多见。岁以下多见。阵发性腹痛，阵痛时小儿啼哭阵发性腹
38、痛，阵痛时小儿啼哭不安，腹痛常突然发作，很快消不安，腹痛常突然发作，很快消失，交替发生。失，交替发生。呕吐，及血性粘液粪便。呕吐，及血性粘液粪便。体征体征:腹软，多数可们到条状长腹软，多数可们到条状长圆形肠套叠肿块，局部压痛。圆形肠套叠肿块，局部压痛。钡灌肠钡灌肠X线检查可见套叠处呈线检查可见套叠处呈“杯状杯状”或或“罗圈样罗圈样”钡阴影。钡阴影。鉴别诊断鉴别诊断与单纯牲肠绞痛，与单纯牲肠绞痛，肠炎，直肠息肉，肛门脱垂，腹肠炎，直肠息肉，肛门脱垂，腹型紫癜等鉴别。型紫癜等鉴别。儿科：儿科：6.6.急性坏死性肠炎：急性坏死性肠炎：诊断要点诊断要点儿童及青少年多见。儿童及青少年多见。腹痛为持续性疼
39、痛，阵发性加剧，痛位于脐部或上中腹痛为持续性疼痛，阵发性加剧，痛位于脐部或上中腹部。腹部。发烧、恶心、呕吐、腹泻及血便。发烧、恶心、呕吐、腹泻及血便。严重时可出现休克。严重时可出现休克。体征，肠管坏死或穿孔时有腹膜刺激征。体征，肠管坏死或穿孔时有腹膜刺激征。鉴别诊断鉴别诊断需与肠套叠，急性肠梗阻，节段性肠炎及需与肠套叠，急性肠梗阻，节段性肠炎及中毒性菌痢等鉴别。中毒性菌痢等鉴别。临床常见下腹急腹症的鉴别诊断 1.1.急性阑尾炎：急性阑尾炎：诊断要点诊断要点腹痛初始在上腹或脐周部，以后转移到右下腹。腹痛初始在上腹或脐周部，以后转移到右下腹。右下腹有固定压痛、反跳痛和肌紧张，右下腹有固定压痛、反跳
40、痛和肌紧张，Rovsillg征阳性。征阳性。早期无体温增高，炎症发展有限局性腹膜炎时则体温升早期无体温增高，炎症发展有限局性腹膜炎时则体温升高。高。小儿急性阑尾炎，症状往往不典型，胃肠道症状较重，小儿急性阑尾炎，症状往往不典型，胃肠道症状较重，发热较高，体征范围较广泛。发热较高，体征范围较广泛。老年人急性阑尾炎，症状体征常较轻，与阑尾病理变化老年人急性阑尾炎，症状体征常较轻，与阑尾病理变化程度不符合程度不符合。妊娠急性阑尾炎，阑尾的位置向上外移位，压痛位妊娠急性阑尾炎，阑尾的位置向上外移位，压痛位置较高，体征表现较病变程度轻。置较高，体征表现较病变程度轻。鉴别诊断鉴别诊断与十二指肠穿孔鉴别，部
41、分病人穿孔后与十二指肠穿孔鉴别，部分病人穿孔后肠内容可沿升结肠向下流注于右骼窝，临床表现似肠内容可沿升结肠向下流注于右骼窝，临床表现似阑尾炎。还有常需与右侧输尿管结石，宫外孕破裂，阑尾炎。还有常需与右侧输尿管结石，宫外孕破裂，卵巢囊肿扭转、急性盆腔炎等鉴别。卵巢囊肿扭转、急性盆腔炎等鉴别。2.2.肠系膜血管性疾病：肠系膜血管性疾病：诊断要点诊断要点1 1、肠系膜动脉栓塞：、肠系膜动脉栓塞：起病急骤，栓子多来源于心脏，如心梗、心瓣膜病、房颤、心内膜炎等，突发剧烈腹部绞痛，恶心、呕吐频繁，腹泻，腹部平软，可有轻度压痛，肠鸣音活跃或正常，临床特点是严重的症状和轻微的体征不相称，随病情进展，可出现腹膜
42、刺激征，呕吐暗红色血性液体，或出现血便，腹腔穿刺液血性。2 2、肠系膜动脉血栓形成：、肠系膜动脉血栓形成：常先有慢性肠系膜上动脉缺血的表现，表现为饱餐后腹痛，慢性腹泻，当血栓形成致血管完全阻塞时表现与肠系膜上动脉栓塞相似。3 3、肠系膜静脉血栓：、肠系膜静脉血栓：症状发展较慢，多有腹部不适、便秘或腹泻等前驱症状，数日至数周后突发剧烈腹痛、持续性呕吐，但呕血和便血更为多见，腹胀和腹部压痛，肠鸣音减少，腹腔穿刺可抽出血性液体，常有发热和白细胞增高。以上三种疾病均需行DSA检查。3.3.右腹股沟嵌顿疝：右腹股沟嵌顿疝：诊断要点诊断要点局部持续性剧痛，阵发性加重。局部持续性剧痛，阵发性加重。腹部有时可
43、见肠型、肠蠕动波及肠呜亢进等肠梗阻征象。腹部有时可见肠型、肠蠕动波及肠呜亢进等肠梗阻征象。腹股沟处有肿块，局部压痛。腹股沟处有肿块，局部压痛。鉴别诊断鉴别诊断腹股沟嵌顿疝一般容易诊断，主要鉴别有无并发急腹股沟嵌顿疝一般容易诊断，主要鉴别有无并发急性肠梗阻和是否有绞窄。临床上对急腹症病人应常规检查腹股性肠梗阻和是否有绞窄。临床上对急腹症病人应常规检查腹股沟区以免忽略了疝的存在。沟区以免忽略了疝的存在。诊断要点诊断要点突然下腹部一侧持续性剧痛，逐渐扩散至全下腹。突然下腹部一侧持续性剧痛，逐渐扩散至全下腹。心慌、口渴、面色苍白、恶心、呕吐等内出血休克症心慌、口渴、面色苍白、恶心、呕吐等内出血休克症状
44、。状。有停经或阴道不规则流血史。有停经或阴道不规则流血史。下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及有移动性浊音。下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及有移动性浊音。盆腔检查，阴道内有血液，后穹窿饱满，一侧可触及盆腔检查，阴道内有血液，后穹窿饱满，一侧可触及剧烈压痛的包块。剧烈压痛的包块。腹腔或阴道后穹窿穿刺可抽出血液。腹腔或阴道后穹窿穿刺可抽出血液。尿妊娠试验阳性。尿妊娠试验阳性。4.宫外孕破裂出血：宫外孕破裂出血：异位妊娠部位5.5.急性盆腔炎：急性盆腔炎：诊断要点诊断要点女性患者持续性下腹部疼痛，多为两则。女性患者持续性下腹部疼痛，多为两则。早期高热。早期高热。有月经不询及白带增多。有月经不询及白带增多。两
45、侧下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，部位较低。两侧下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，部位较低。阴道检查侧穹窿压痛，两侧附件部位明显增阴道检查侧穹窿压痛，两侧附件部位明显增厚和压痛，有厚和压痛，有时可触及压痛肿物。时可触及压痛肿物。妇科妇科B超对诊断有帮助。超对诊断有帮助。鉴别诊断鉴别诊断与急性阑尾炎、其他妇科疾病鉴别与急性阑尾炎、其他妇科疾病鉴别6.6.卵巢囊肿扭转：卵巢囊肿扭转：诊断要点诊断要点下腹部一侧持续性剧痛，阵发性加重，常在剧烈活动或体下腹部一侧持续性剧痛，阵发性加重，常在剧烈活动或体位改变后发作。位改变后发作。常伴有恶心、呕吐。常伴有恶心、呕吐。患侧腹肌紧张、压痛及反跳痛，下腹或阴道检查可触及
46、肿患侧腹肌紧张、压痛及反跳痛，下腹或阴道检查可触及肿块，有压痛。块，有压痛。B B超可明确诊断超可明确诊断鉴别诊断鉴别诊断与急性阑尾炎、异位妊娠破裂、急性盆腔炎、与急性阑尾炎、异位妊娠破裂、急性盆腔炎、输尿管结石鉴别。输尿管结石鉴别。7.7.子宫内膜异位症：子宫内膜异位症：诊断要点诊断要点病史：流产、刮宫等；特点：月经来潮时腹痛；子宫有触痛，结节感；可考虑腹腔镜检查 鉴别诊断鉴别诊断与异位妊娠破裂、急性盆腔炎、输尿管结石鉴与异位妊娠破裂、急性盆腔炎、输尿管结石鉴别。别。8.急性肠系膜淋巴结炎诊断要点诊断要点可发生于任何年龄，可发生于任何年龄，8-12岁多见岁多见多与上呼吸道感染同时存在多与上呼
47、吸道感染同时存在多右下腹痛较轻（肠系膜淋巴结以回肠末端丰富）多右下腹痛较轻（肠系膜淋巴结以回肠末端丰富）无固定压痛与肌紧张，腹痛多于无固定压痛与肌紧张，腹痛多于4-6小时后减轻或消失小时后减轻或消失白细胞无显著增高白细胞无显著增高9.糖尿病酮症酸中毒诊断要点诊断要点患有或无糖尿病病史，多数患者腹痛前患有或无糖尿病病史，多数患者腹痛前“三多一少三多一少”症症状加重。状加重。可伴有恶心呕吐或出现轻度肌紧张和压痛。可伴有恶心呕吐或出现轻度肌紧张和压痛。出现意识障碍，呼出气体有烂苹果味，常出现低血容量出现意识障碍，呼出气体有烂苹果味，常出现低血容量性休克的症状。性休克的症状。血糖明显升高，尿糖强阳性、
48、尿酮体阳性。血糖明显升高，尿糖强阳性、尿酮体阳性。腹痛经积极输液降糖治疗腹痛经积极输液降糖治疗3-6小时腹痛可完全消失。小时腹痛可完全消失。鉴别诊断鉴别诊断与急性阑尾炎、急性胆囊炎、胃肠穿孔等鉴与急性阑尾炎、急性胆囊炎、胃肠穿孔等鉴别。别。疼痛原因：氢离子可以刺激神经末梢引起疼痛疼痛原因：氢离子可以刺激神经末梢引起疼痛10.腹型癫痫的临床特点诊断要点诊断要点腹痛呈周期性发作，持续几分钟至几小时，发作与终止腹痛呈周期性发作，持续几分钟至几小时，发作与终止均较突然，疼痛多在脐周，也可涉及上腹部，常伴有恶心、均较突然，疼痛多在脐周，也可涉及上腹部，常伴有恶心、呕吐、腹泻，间歇期腹部无症状与体征。呕吐
49、、腹泻，间歇期腹部无症状与体征。发作过程中或中止后，常可出现意识障碍、嗜睡、腹部发作过程中或中止后，常可出现意识障碍、嗜睡、腹部或肢体肌肉跳动或抽动、偏头痛、流涎和吞咽咀嚼动作的或肢体肌肉跳动或抽动、偏头痛、流涎和吞咽咀嚼动作的表现。表现。实验室、实验室、X线、线、B超等检查无器质性腹部病征发现。超等检查无器质性腹部病征发现。在发作期作脑电图检查，可发现符合癫痫的脑电波，脑在发作期作脑电图检查，可发现符合癫痫的脑电波，脑电图正常也不能完全排除此病。电图正常也不能完全排除此病。抗癫痫特效药物有显著的疗效。抗癫痫特效药物有显著的疗效。11.带状疱疹诊断要点诊断要点带状疱疹是由带状疱疹病毒引起的急性
50、炎症性皮肤病，表现为成簇带状疱疹是由带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，表现为成簇水疱沿体表一侧的皮肤周围神经作带状分布，常伴有神经痛及局部淋水疱沿体表一侧的皮肤周围神经作带状分布，常伴有神经痛及局部淋巴结肿痛，很少复发。巴结肿痛，很少复发。典型的皮损表现为成簇而不融合的粟粒至黄豆大丘疹，丘疹继而变典型的皮损表现为成簇而不融合的粟粒至黄豆大丘疹，丘疹继而变成水疱，围以红晕；沿外周神经分布，排列成带状，患处皮肤灼热、成水疱，围以红晕；沿外周神经分布，排列成带状，患处皮肤灼热、感觉过敏（针刺样）或神经痛。感觉过敏（针刺样）或神经痛。神经痛为本病的特征之一，常出现在发疹前或出疹时，老年患者常神经痛为
