1、连续性血液净化治疗的连续性血液净化治疗的应用与护理应用与护理 概念概念l血液净化：是指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，主要目的是利用净化装置通过体外循环方式，连续，缓慢清除体内代谢产物，异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境的紊乱。l血液净化技术包括：肾脏替代治疗、血浆置换、血液灌流、腹膜透析。连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRT）l持续时间 24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗l单次治疗持续时间 24h的RRT称为间断性肾脏替代治疗l CBP的基本原理的基本原理l弥散l对流l吸附置换液废液血液弥散模拟原理图对流的对流的模拟原理图吸附吸附活性炭吸附
2、树脂l溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果l应用于血液灌流等模式中CRRT常用的治疗模式连续性动脉-静脉血液滤过 （CAVH)连续静脉-静脉血液透析 （CVVH）连续动（静）静脉血液透析 （CAVHD及CVVHD）连续性动（静）静脉血液透析滤过 （CAVHDF和CVVHDF)缓慢持续超滤 （SCUF）CBP的特点的特点l血流动力学的稳定，临床耐受性好l纠正酸碱紊乱：等渗性清除水分，溶质浓度不会 反跳l溶质清除率高：不仅清除中、大分子溶质，还能更多的清除小分子物质l营养支持：总清除量大，有更好的溶液控制能力，代谢控制良好，为营养支持提供了充足的保障l可通过对流
3、与吸附清除溶质CBP的缺点的缺点l经常需要持续抗凝l乳酸盐置换液对器官功能衰竭患者不利l有益物质丢失：如微量元素等 适应症适应症l重症患者并发肾功能损害l非肾脏疾病或肾功损害的重症状态 急性重症胰腺炎ARDS、脓毒血症严重电解质、酸碱失衡等禁忌症禁忌症l置管困难：无法建立合适的血管通路l严重的凝血功能障碍深静脉管路深静脉管路 CBP的监测和护理的监测和护理CBP的并发症包括技术并发症及临床并发症的并发症包括技术并发症及临床并发症l（一）技术并发症 1、中心静脉置管的相关并发症 出血 血栓 感染 2、体外回路并发症 滤器凝血 空气栓塞 低体温 过敏反应 3、凝血相关性并发症l1、心律失常l2、低
4、血压l3、酸碱电解质紊乱l4、营养成分丢失（二）临床并发症（二）临床并发症压力监测压力监测l直接监测输入压力（动脉压）回输压力（静脉压）滤器压力l计算获得滤器压力下降=滤器压-回输压力TMP（跨膜压）=（滤器压+回输压力）/2 废液压力压力相关报警压力相关报警l动脉压极端负值打折、导管贴壁、血容量不足、管道夹闭l回输压力过大l回输压力下降防止动脉压负值过大防止动脉压负值过大频繁报警减少滤器寿命l上机前充分评估l导管选择合适l保持充足血容量l选择合适静脉通路压力相关报警压力相关报警l动脉压极端负值l回输压力过大打折、血栓形成、l回输压力下降压力相关报警压力相关报警l动脉压极端负值l回输压力过大l
5、回输压力下降回输断开、流速改变报警处理报警处理-TMP过高过高lTMP过高处理：（TMP400mmHg）增加血流速减低每小时脱水量增加抗凝剂用量l处理无效时，半小时内更换配套安全监测安全监测l漏血探测破膜l空气监测l液体平衡监测安全监测安全监测l漏血探测l空气监测管道松动、更换液袋l液体平衡监测最麻烦的报警最麻烦的报警-血中有气泡血中有气泡l激活报警标准0.58mm 血里有少量空气3mm 血里有空气l预防预充更换液袋静脉壶液面检查各连接口安全监测安全监测l漏血监测l空气监测l液体平衡监测管道夹闭、秤被干扰、滤器堵塞CBP的护理措施的护理措施l一、严密观察生命体征l持续监测患者的血压、心率、呼吸
6、、血氧饱和度，密切观察患者意识变化。在CBP治疗中体温监测不容忽视。l室内温度保持在2225,使用机器加温装置，并为患者加盖棉被，采取保暖措施CBP的护理措施的护理措施l二、液体管理l准确记录出入量，在CBP的治疗过程中保持出入液量动态平衡至关重要。根据患者心、肺、肾的功能和状态指定相应的护理计划，正确设置血流量，每小时脱水量，置换液速率等。CBP的护理措施的护理措施l三、血电解质和血气的监测 由于大多数患者均存在少尿或无尿的症状和水、电解质、酸碱平衡失调，因此肾功能、电解质、酸碱平衡的监测尤为重要，应密切监测患者的生化、血气分析等指标。对于病情稍稳定的患者在开始4小时内必须检测一次。CBP的
7、护理措施的护理措施l四、出血的预防与监测 体外循环中抗凝剂的应用可增加出血的危险。因此要密切观察患者各种引流液，大便颜色、伤口渗血、术后肢体血运、皮肤温度等，严密监测凝血指标。及早发现出血并发症，及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法，避免引起严重的出血并发症。CBP的护理措施的护理措施l五、预防感染 严格无菌操作是预防感染的重要措施。血液的体外循环本身可称为细菌的感染源，管路，滤器的连接均是细菌入侵的部位，置换液的不断更换，也是引起感染的重要途径，处理这些接口均应无菌操作。加强留置导管的护理CBP的护理措施的护理措施l六、血管通路的护理 在CBP治疗期间，妥善固定血管通路，防止脱管。每次治疗结束后严格消毒接口处，用管腔容量的100%120%的封管液对动静脉管封管，依患者的凝血情况选择合适的肝素浓度，妥善封管，用无菌敷料覆盖妥善固定，防止扭曲、污染、漏血。对凝血机制障碍，穿刺部位有渗血的患者，及时调节抗凝方式及补充凝血因子等，延长压迫时间CBP的护理措施的护理措施l心理状态的观察与护理 疼痛、焦虑、隔离和各种机器的噪音也是危重症患者每天面临的心理应激源，加之患者将较长时间的卧床接受治疗，所以护士应特别加强患者的心理、压疮的预防与护理 谢谢聆听
