1、题型：单选（20*2）、多选（10*2）、填空（5*2）、名解（30字以内，5*2）、简答（100字以内，3*3）。一、 无菌术1. 无菌术：无菌术是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。2. 灭菌：杀灭一切活的微生物，包括芽胞。3. 消毒：杀灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或杀灭所有微生物。4. 消毒法：a. 高压蒸汽灭菌法：下排气式：敷料30min，器械20min；预真空4min。b. 化学气体灭菌法：1）环氧乙烷气体法：1-6h。 2）过氧化氢等离子体低温法：1-6h。 3）低温甲醛蒸汽法：30-60min。c. 煮沸法：15-20min（一般细菌；100）；1h（带芽胞
2、）；10min（压力锅）。d. 药液浸泡法：30min（消毒）；10h（灭菌）。e. 干热灭菌法：2h（160）；1h（170）；30min（180）。f. 电离辐射法（工业化灭菌法）5. 病人手术区的准备：病人手术区准备的目的是清除手术切口处及其周围皮肤上的暂居菌，并抑制常居菌的移动。最大限度减少手术部位相关感染。 小手术区域附近皮肤如果毛发浓密，可能影响显露和操作时，应于术前去除。手术前一日，健康状况允许的病人应沐浴。如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可用汽油或松节油拭去。 除局部麻醉外，手术前皮肤消毒应在麻醉后进行，传统的皮肤消毒法是用2.5%一3%碘酊涂擦手术区，待其干燥后以70%乙
3、醇涂擦两遍，脱去碘酊。 注意事项：涂擦消毒剂时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染部位手术，或为肛门区手术，则应从手术区外周涂向感染处或会阴肛门处。已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处；手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。如切口有延长的可能，应相应扩大皮肤消毒范围。 术区消毒后，需铺设无菌布单，目的是除显露手术切口所必需的最小皮肤区以外，遮盖非手术区，尽觉减少手术中的污染，为手术操作提供充分的无菌平面。除手术切开部位外，手术切周围必须覆盖四层或四层以上无菌巾。铺巾原则是：先铺相对不洁区(如下腹部、会阴部)，最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳将交角夹住，以防移动。无菌巾
4、铺设完成，不可随便移动，如果位置不准确，只能由手术区向外移，不能由外向内移动。对于部分大手术，完成铺单后，可在手术切口区的皮肤上再粘贴一层无菌塑料薄膜，可进一步减少邻近皮肤内深层的常居菌在手术过程中移位，污染手术野。二、 外科病人的体液和酸碱平衡失衡A水钠代谢紊乱1. 等渗性缺水：a. 概念：又名急性缺水或混合型缺水，是典型的容量失调，外科病人最易发生，此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠及细胞外液渗透压可保持正常。b. 临床表现：1）临床症状：恶心、厌食、乏力、少尿。2）体征：舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛等。3）若在短期内体液丧失量达体重的5，即25%细胞外液，则有脉搏细速、肢端湿冷血压不
5、稳定或下降等容量不足之症状；当体重继续丧失达体重的6%-7%，即30%-35%，则休克。4）常伴发代谢性酸中毒。但若丧失体液主要为胃液，则伴代谢性碱中毒。c. 诊断：病史（消化液或其他体液大量丧失）+ 临床表现 + 实验室（血液浓缩；动脉血气分析）2. 低渗性缺水a 概念：又名慢性缺水或继发性缺水，此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，因此血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。b 临床表现：1）一般均无口渴感，常见症状有恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立容易晕倒等。当循环血量明显下降时，肾的滤过量相应减少，以致体内代谢产物潴留，可出现甚至淡漠、肌痉挛性抽痛，减反射减弱和昏迷等。2）根据
6、缺钠程度可分为三度：轻度（血钠浓度135mmol/L）：疲乏、头晕、手足麻木，尿中钠离子减少。中度（血钠浓度130mmol/L）：上述+恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠、氯。重度（血钠浓度120mmol/L）：病人神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。c 诊断：病史（体液丢失）+ 临床表现 + 实验室（血钠测定：低于135mmol/L）3. 高渗性缺水a 概念：原发性缺水，虽有水和钠同时缺失，但缺水更多，因此血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。b 临床表现：根据缺钠程度可分为三度
7、：轻度（缺水量为体重的2%-4%）：仅有口渴。中度（缺水量为体重的4%-6%）：极度口渴，乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤失去弹性、眼窝下限。常有烦躁不安。重度（缺水量为体重的6%-8%）：上述+躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。c 诊断：病史+ 临床表现 + 实验室（血钠浓度高于150mmol/L；尿比重高）B体内钾的异常1低钾血症（血钾浓度3.5mmol/L）a 临床表现：肌无力（最早），肠麻痹表现；心电图异常（未必每个都有不可单凭此判断）早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。b 治疗：1）积极处理造成低钾血症的原因。（原因见P19） 2）分次补钾，边补边观
8、察，临床常用10%氯化钾。2高钾血症（血钾浓度5.5mmol/L）a 临床表现：神志模糊、感觉异常、肢体软弱无力；严重者有微循环障碍的临床表现。常有心动过速或心律不齐，可致心搏骤停；心电图异常早期改变为T波高而尖，P波波幅下降，随后出现QRS增宽。b 治疗：1）立即停用一切含钾的药物或溶液。 2）降低血钾浓度：促使K+转入细胞内（输注碳酸氢钠溶液、葡萄糖溶液及胰岛素）；应用阳离子交换树脂；透析疗法。附：正常血钾心电图C酸碱平衡的失调1代谢性酸中毒P18-19全部仔细看！超重点！2呼吸性酸中毒（选择题）处理原则：尽快治疗原发病因，采取积极措施改善病人的通气功能。三、 输血1. 适应证：大量失血、
9、贫血或低蛋白血症、重症感染、凝血异常。2. 注意事项：1） 输血前必须仔细和对病人和供血者姓名、血型和交叉配血单，并检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常及保存时间。2） 除生理盐水外，不向血内加入任何其他药物和溶液，以免产生溶血或凝血。3） 输血时应严密观察病人，询问有无不适之症状，检查体温、脉搏、血压及尿液颜色等，发现问题及时处理。4） 输血完毕后仍需要观察病情，及早发现延迟型输血反应。5） 输血后血袋应保留1天，以便必要时化验检查。3. 输血的并发症（选择题）发热翻译、过敏反应、溶血反应、细菌污染反应、循环超负荷、输血相关的急性肺损伤、输血相关性移植物抗宿主病、疾病传播、免疫抑制、大量输血的
10、影响（低体温、碱中毒暂时性低钙血症、高钾血症、凝血异常）。四、 外科休克1. 概念：机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。2. 分类：低血容量性（创伤和失血引起的休克属于此，外科最常见）、感染性（外科最常见）、心源性、神经性和过敏性。3. 病理生理P30-31重点4. 监测（填空&选择）：a) 一般监测：精神状态，皮肤温度、色泽，血压，脉率，尿量。b) 特殊监测：中心静脉压（CVP），肺毛细血管楔压（PCWP），心排出量（PO）&心脏指数（CI），动脉血气分析，动脉血乳酸盐测定，胃肠粘膜内pH监测，DIC的检测。5. 失血性休克
11、（选择题）P376. 感染性休克（选择题）P38五、 麻醉1. 麻醉：利用药物或其他方法，使病人整个机体或机体的某一部位暂时失去感觉，使病人无痛，为手术操作提供良好条件。2. 全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神智消失、全身的痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。3. 局部麻醉：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用。4. 椎管内麻醉：椎管内有两个可用于麻醉的腔隙，蛛网膜下腔及硬脊膜外腔。根据注入麻药的不同，分为腰麻、硬膜外麻醉及CSE，统称为椎管内麻醉。5. 适应证：硬膜外麻醉（常用于膈肌以
12、下的各种腹部、腰部和下肢手术）；腰麻（适用于23小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术）。6. 并发证症：1）全麻：反流与误吸，呼吸道梗阻，通气量不足，低氧血症，低血症，高血压，心律失常，高热、抽搐和惊厥。 2）局麻：过敏反应，毒性反应。 3）腰麻：a.术中并发症：血压下降、心率减慢，呼吸抑制，恶心呕吐。 b.术后并发症：头痛，尿潴留，神经并发症（脑神经麻痹、黏连性蛛网膜炎、马尾丛综合征），化脓性脑脊膜炎。 4）硬膜外麻醉：a.术中并发症：全脊椎麻醉，局麻药毒性反应，血压下降，呼吸抑制，恶心呕吐。 b.术后并发症：神经损伤，硬膜外血肿，脊椎前动脉综合征，硬膜外脓肿，导管拔出困难或折断。六
13、、 重症监测治疗A心肺脑复苏（选择题）1. 尽早开始CPR胸外心脏按压：按压部位在胸骨下1/2处或剑突以上4-5cm处；频率至少100次/min；深度至少为胸部前后径的1/3或至少5cm，大多数婴儿约为4cm，儿童约为5cm。2. 尽早电除颤首次胸外除颤电能200J，第二次可增至200-300J，第三次可增至360J。B急性肾衰竭与急性肾损伤病因分类：肾前性、肾性、肾后性。七、 围术期处理1. 术前准备：胃肠道准备：1）从术前8-12h开始禁食，术前4h开始禁止饮水。 2）必要时可行肠胃减压。3）涉及胃肠道手术者，术前1-2日开始进流质饮食，有幽门梗阻的病人，需在术前进行洗胃。4）一般性手术，
14、在术前1日酌情作肥皂水灌肠。5）若施行的是结肠或直肠手术，酌情在术前1日及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2-3天开始进流食、口服肠道制菌药物。2. 术后处理：a. 胃肠道：剖腹手术后，胃肠道蠕动减弱。1） 在食管、胃和小肠手术后，有明显肠梗阻、神智欠清醒，以及急性胃扩张的病人应插鼻胃管，连接负压、间断吸引装置，经常冲洗，确保鼻胃管通畅，留置2-3天，之道胃肠蠕动恢复（可闻及肠鸣音或已排气）。2） 罂粟碱类药物能影响肠胃道蠕动。3） 胃或肠造口导管应进行重力（体味）引流或负压、间断吸引。4） 空场造口的营养管可在术后第2天滴入营养液。5） 造口的导管需待内脏与腹膜之间形呈牢靠的粘连方
15、可拔出（约术后3周）。b. 缝线拆除1） 拆线时间：头面颈4-5日，下腹&会阴6-7日，胸部、上腹部、背部、臀部7-9日，四肢10-12日。电刀切口推迟1-2日，年老、营养不良推迟，青少年可提早。2） 切口分类：清洁切口（类切口）缝合的无菌切口甲状腺大部切除术。可能污染切口（类切口）手术时带有污染的切口胃大部切除术；皮肤不易消毒部位、6h内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开。污染切口（类切口）邻近感染区或组织直接暴露于污染或污染物的切口阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻坏死肠管切除手术。 3）切口愈合分级：甲级，乙级（有炎症），丙级（化脓）。3. 术后并发症的防治（理解并描述）：a. 术后发热
16、与低体温：P104b. 术后感染：P105c. 切口并发症：P105八、 外科感染1. 外科感染：感染是指病原体入侵机体引起的局部或全身炎症反应，病原体主要有细菌和真菌等。外科感染一般指发生在组织损伤、空腔器官梗阻和手术后的感染，包含特异性和非特异性感染。2. 分类：1）根据病程长短：急性（3周），慢性（3周-2月），慢性（2月）3. 丹毒皮肤淋巴管网4. 破伤风：1） 临床表现：潜伏期：通常7天。前驱症状：全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进。典型症状：在肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛。影响顺序（出现相应征象）：咬肌（牙关紧闭）面部表情肌（皱眉、
17、口角下缩、咧嘴“苦笑”），颈（颈部强直、头后仰），背、腹、四肢肌（角弓反张/侧弓反张）膈肌（面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停）。可因轻微刺激（光、声、接触、饮水）诱发。发作时神志清楚，表情痛苦，发作时长由数秒至数分钟不等，间隙期长短不一，严重者发作频繁。强烈的肌痉挛，可使及断裂甚至骨折；膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留；持续的呼吸机和膈肌痉挛可造成呼吸骤停。死亡原因多为窒息、心力衰竭和肺部并发症。恢复期间可出现肌紧张和反射亢进，以及一些精神症状。可自行恢复。新生儿患病表现：不能啼哭和吸乳，少活动，呼吸弱或困难。2） 治疗：可找到伤口：3%过氧化氢溶液冲洗。 抗毒素：10000U-60000U肌注/
18、静滴；破伤风人体免疫球蛋白（早期）3000-6000U肌注。 入院后隔离治疗，避免刺激和骚扰病人。可用镇静解痉药物。 防止并发症。 营养补充和水与电解质平衡的调整。 抗生素治疗：青霉素80万-100万U肌注/静滴。若伤口有混合感染选用相应抗菌药物。九、 肿瘤1. 肿瘤：机体细胞在各种始动与促进因素作用下产生的增生与异常分化所形成的新生物。2. 分类：良性肿瘤（“瘤”）、恶性肿瘤（来自上皮组织者称为“癌”）、交界性或临界性肿瘤（少数肿瘤形态上虽属良性，但常浸润性生长，切除后易复发，甚至出现转移，在生物学上行为介于良恶性之间的）3. 恶性肿瘤的三级预防：一级预防是消除和减少可能致癌的因素，防治癌症
19、的发生；二级预防是指癌症一旦发生，如何在其早期阶段发现它并予以及时治疗；三级预防是治疗后的康复，提高生存质量及减轻痛苦，延长生命。十、 颅脑损伤（单选&多选）影像学表现、临床表现、处理、适应证P196-209十一、 颈部疾病A.单纯性甲状腺肿P239过一遍B.甲状腺姐姐的诊断和处理原则（选择题）P246-247十二、 胸部损伤A. 肋骨骨折（最常见）1. 第4-7肋骨长而薄，最易折断。2. 连枷胸：多根肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现发长呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸。B. 气胸闭合性气胸、开放性气胸及张力性气胸的区别：闭合性气胸：胸内压力低于大气压，轻度呼吸困难。
20、开放性气胸：胸内压力等于大气压，明显呼吸困难。张力性气胸：胸内压力大于大气压，极度呼难并循环衰竭。十三、 腹外疝（斜疝与直疝的鉴别、麦氏、直疝之角、临床类型）十四、 小肠疾病肠梗阻：1. 分类（理解）：1）按梗阻原因：机械性、动力性（麻痹性&痉挛性）、血运性、假性。P373 2）按常闭血运有无障碍：单纯性、绞窄性。P373 3）按梗阻部位：高空（空肠）梗阻、低位小肠（回肠）和结肠梗阻。 4）按梗阻程度：完全性和不完全性。按病程发展快慢又可分为急性和慢性。2. 诊断（理解，选择题）：1） 机械性？动力性？P3752） 单纯性？绞窄性？P375-3763. 治疗：治疗原则是纠正因肠梗阻所引起的全身
21、生理紊乱和解除梗阻。a 基础疗法：肠胃减压，纠正水、电解质和酸碱失衡，抗感染（肠腔&肺部），吸氧（腹胀影响肺功能），生长抑制素（减轻胃肠道膨胀），止痛剂（需遵循急腹症治疗原则）b 手术治疗：单纯解除梗阻的手术（黏连松解术，肠切开取除肠石、蛔虫，肠套叠或肠扭转复位术）、肠段切除术（肠管肿瘤、炎症性狭窄，或局部肠袢已经失活坏死应切除）、肠短路吻合术（梗阻部位切除有困难）、肠造口或肠外置术（病变复杂/病人情况差）。十五、 阑尾疾病P385-393超重点！特殊类型阑尾炎不用十六、 胆道疾病A 胆石病（胆汁来源于刚脏，每天排800ml）分类：胆固醇类结石、胆色素类结石、其他结石。B 胆囊结石临床表现：多
22、数人可无症状，称为无症状胆囊结石。少数病人有症状，典型症状为胆绞痛。主要临床症状有胆绞痛、上腹隐痛、胆囊积液、其他（黄疸、胆总管结石、胆源性胰腺炎、十二指肠瘘、胆囊结肠瘘、胆石性肠梗阻、胆囊癌）。C 急性胆囊炎1. 临床表现：女性多见。主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐与发热。患者常首先出现右上腹痛，开始只有右上腹胀痛不适，逐渐发展至阵发性绞痛；夜间发作常见，饱餐、食肥腻食物常诱发。疼痛向右肩背部放散，可伴随有恶心、呕吐、厌食、便秘等。若病情发展疼痛呈持续性，阵发性加剧。常有发热，多为低热，寒战、高热不常见，早期多无黄疸，当胆管并发炎症或炎症导致肝门淋巴结肿大时，可出现黄疸。体征：右上腹胆囊区域有压痛，Murphy征阳性。有些病人可触及肿大胆囊并有触痛。2. 诊断：典型的临床表现 + 实验室检查 + 影像学检查（B超：胆囊增大，胆壁增厚，明显水肿时可见“双边征”，囊内结石显示强回声，其后有声影；CT、MR）D 急性梗阻性化脓性胆管炎1. Charcor三联征：腹痛、发热、黄疸。（急性胆管炎）2. Reynolds五连征：腹痛、发热、黄疸、休克、神经中枢系统受抑制表现。十七、 急腹症的诊断与鉴别诊断P477-482病案分析
