1、 国家基本药物国家基本药物 临床应用指南临床应用指南(2009(2009版版)2010-102010-102 高血压概况高血压概况 高血压是以体循环动脉压升高为主要表高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症，分为原发性高血压和继发现的临床综合症，分为原发性高血压和继发性高血压，前者性高血压，前者占占95%95%以上以上,后者不足后者不足5%5%。原发性高血压的病因不明，目前认为是原发性高血压的病因不明，目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素使血在一定的遗传背景下由于多种后天因素使血压的正常调节机制失代偿所致。它是世界上压的正常调节机制失代偿所致。它是世界上历史悠久、流行最广、危害
2、最重、隐蔽最深历史悠久、流行最广、危害最重、隐蔽最深的一种常见的心血管病。的一种常见的心血管病。3高血压的现状与流行趋势高血压的现状与流行趋势 高血压是高血压是最常见的心血管病最常见的心血管病，是全球范围内的，是全球范围内的重大公共卫生问题。据世界卫生组织预测，至重大公共卫生问题。据世界卫生组织预测，至20202020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%79%，其中心血管病将占首位。其中心血管病将占首位。为了遏制这一心血管病高峰的到来，为了遏制这一心血管病高峰的到来，提高高血提高高血压知晓率、治疗率及控制率（压知晓率、治疗率及控制率（30%30%、25%2
3、5%、6%6%中国中国/70%/70%、59%59%、34%34%美国）美国）、降低全人群的血压水、降低全人群的血压水平，已刻不容缓。平，已刻不容缓。4高血压的定义高血压的定义 未服抗高血压药情况下，收缩压未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg140mmHg和和/或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg 患者收缩压与舒张压属不同级别时，应患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两按两者中较高的级别分类者中较高的级别分类；患者既往有高血压史，目；患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg140/90mmHg，亦应诊断为高血压亦应诊断为高
4、血压5血压水平的定义和分类（血压水平的定义和分类（WHO/ISH）6病因及发病机制病因及发病机制 遗传学说（遗传学说（3%3%、28%28%单亲单亲、46%46%双亲双亲）RASRAS 钠钠 精神神经学说精神神经学说 血管内皮功能异常血管内皮功能异常 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 其他：肥胖、吸烟、饮酒、低钙、低钾其他：肥胖、吸烟、饮酒、低钙、低钾7血压与心血管病危险血压与心血管病危险 例如，两名男性患者，例如，两名男性患者，血压水平同血压水平同为为145/90mmHg145/90mmHg，一名一名6565岁，同时患糖尿病，有短暂性脑缺血发作岁，同时患糖尿病，有短暂性脑缺血发作史；另一名史；另一名40
5、40岁，但无糖尿病或其他心血管病史，岁，但无糖尿病或其他心血管病史，前者一年中发生主要心血管事件的危险大于后者前者一年中发生主要心血管事件的危险大于后者2020倍。倍。与此相反，另二名男子与此相反，另二名男子年龄相同，其他危年龄相同，其他危险 因 素 数 量 与 程 度 相 似险 因 素 数 量 与 程 度 相 似，一 名 血 压 水 平，一 名 血 压 水 平170/105mmHg170/105mmHg，另一名，另一名145/90mmHg145/90mmHg，前者发生主，前者发生主要心血管病危险高于后者要心血管病危险高于后者2-32-3倍。倍。因此，在临床因此，在临床高血压病人的处理中，危险
6、因素的识别和干预至高血压病人的处理中，危险因素的识别和干预至为重要。为重要。8高血压严重程度的判断高血压严重程度的判断1.1.血压水平血压水平2.2.心血管疾病危险因素：心血管疾病危险因素：吸烟、高脂血症、糖尿吸烟、高脂血症、糖尿病、病、年龄年龄6060岁、男性或绝经后女性、早发心岁、男性或绝经后女性、早发心血管疾病家族史（发病年龄男血管疾病家族史（发病年龄男5555岁，女岁，女6565岁）岁）3.3.靶器官损害靶器官损害:心心.脑脑.肾肾.周围血管周围血管.视网膜视网膜9按危险分层，量化估计预后按危险分层，量化估计预后注：注：1010年内发生主要心血管病事件的危险性为：低危组年内发生主要心血
7、管病事件的危险性为：低危组15%15%，中危组中危组15-20%15-20%，高危组高危组20-30%20-30%，极高危组，极高危组30%30%。10高血压的治疗高血压的治疗总体目标：总体目标：降低血压，使血压降至正常范围；防止或减少降低血压，使血压降至正常范围；防止或减少 心脑血管及肾脏并发症；降低病死率和病残率。心脑血管及肾脏并发症；降低病死率和病残率。总体措施：总体措施：非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗11高血压降压具体目标高血压降压具体目标 由于血压与心、脑、肾并发症发生率呈线性关由于血压与心、脑、肾并发症发生率呈线性关系，因此有效控制血压非常重要。系，因此有效控制血压非常重要
8、。在有效地控制血压的同时，也要注意逆转靶器在有效地控制血压的同时，也要注意逆转靶器官损害以减少并发症，降低病死率。官损害以减少并发症，降低病死率。将血压降至将血压降至140/90mmHg140/90mmHg以下。以下。对于中青年人（对于中青年人（6060岁）、合并糖尿病或肾脏岁）、合并糖尿病或肾脏病变的患者，治疗应使血压降至病变的患者，治疗应使血压降至130/85mmHg130/85mmHg以下。以下。12治疗策略治疗策略高危及极高危病人：无论经济条件如何，必须高危及极高危病人：无论经济条件如何，必须立即立即开始开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药
9、物治疗；药物治疗；中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗；进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗；低危病人：观察患者低危病人：观察患者相当一段时间相当一段时间，然后决定是否，然后决定是否开始药物治疗。开始药物治疗。13防治高血压的非药物措施防治高血压的非药物措施减减 重重 膳食限盐膳食限盐 减少膳食脂肪减少膳食脂肪 增加及保持适当体力活动增加及保持适当体力活动 保持乐观心态提高应激能力保持乐观心态提高应激能力 戒烟、限酒戒烟、限酒 14药物治疗高血压原则：药物治疗高血压原则：1 1、采用最小的有效剂量
10、、采用最小的有效剂量2 2、最好使用一天一次给药、最好使用一天一次给药3 3、可以采用两种或两种以上药物联合治疗可以采用两种或两种以上药物联合治疗 （单药有效单药有效404050%50%；双药有效；双药有效707080%80%）15降压药物六大类降压药物六大类 利尿药：利尿药：双氢氯噻嗪双氢氯噻嗪、吲哒帕胺吲哒帕胺、螺内酯螺内酯-阻滞剂阻滞剂 ：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔钙拮抗剂：硝苯地平钙拮抗剂：硝苯地平、非洛地平非洛地平、氨氯地平氨氯地平ACEACE抑制剂：抑制剂：卡托普利、依那普利、苯那普利卡托普利、依那普利、苯那普利、ARBARB：氯沙坦氯沙坦、缬沙坦缬沙
11、坦、厄、厄贝沙坦贝沙坦-阻滞剂阻滞剂：多沙唑嗪多沙唑嗪、哌唑嗪哌唑嗪、特拉唑嗪特拉唑嗪 其他：其他：胍乙啶胍乙啶、利血平、可乐定利血平、可乐定、甲基多巴甲基多巴16有效的药物联合应用有效的药物联合应用 利尿剂和利尿剂和阻滞剂阻滞剂利尿剂和利尿剂和ACEIACEI或或ARBARB钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶类二氢吡啶类)和和阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEACE抑制剂抑制剂阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂阻滞剂17国内应用的复方制剂国内应用的复方制剂复方降压片（利血平双肼苯达嗪氢氯噻嗪）复方降压片（利血平双肼苯达嗪氢氯噻嗪）复方罗布麻片（胍乙啶双肼苯达嗪氢氯噻嗪）复方罗布麻片（胍乙啶双肼苯达嗪氢氯噻嗪
12、）珍菊降压片（可乐定氢氯噻嗪）珍菊降压片（可乐定氢氯噻嗪）降压片（可乐定氢氯噻嗪肼苯达嗪）降压片（可乐定氢氯噻嗪肼苯达嗪）北京降压北京降压0 0号（利血平双肼屈嗪氢氯噻嗪氨号（利血平双肼屈嗪氢氯噻嗪氨苯蝶啶氯氮卓）苯蝶啶氯氮卓）复方卡托普利片（氢氯噻嗪卡托普利）复方卡托普利片（氢氯噻嗪卡托普利）海捷亚（双克科素亚）安搏诺（双克安搏维）海捷亚（双克科素亚）安搏诺（双克安搏维）18降压过多易中风降压过多易中风：高血压是脑卒中的主要危险因素，收缩压每高血压是脑卒中的主要危险因素，收缩压每增加增加10mmHg10mmHg，卒中发病相对危险增加，卒中发病相对危险增加49%49%，舒张压，舒张压每增加每增
13、加5mmHg5mmHg，相对危险增加，相对危险增加46%46%。舒张压低于舒张压低于70mmHg70mmHg，冠心病、心梗的发病率，冠心病、心梗的发病率将显著增加；收缩压低于将显著增加；收缩压低于120mmHg120mmHg，卒中发病率显，卒中发病率显著增加，双侧颈动脉狭窄著增加，双侧颈动脉狭窄70%70%以上者收缩压最好维以上者收缩压最好维持在持在150mmHg150mmHg左右。左右。老年高血压等宜缓慢降压，可老年高血压等宜缓慢降压，可2 23 3个月达标。个月达标。高龄患者降压目标值为高龄患者降压目标值为 150/90mmHg150/90mmHg。19 诊所偶测血压诊所偶测血压 140/
14、90mmHg 140/90mmHg界定为高血压界定为高血压 家庭自测血压家庭自测血压 135/85135/85mmHgmmHg 24 24小时动态血压小时动态血压 130/80130/80mmHgmmHg 高高血压检测标准血压检测标准20自测血压自测血压 切忌过度切忌过度 测压时间：测压时间：上午上午6 69 9时，下午时，下午6 69 9时时 测压间隔时间：测压间隔时间：最初用药前宜连续测压一周最初用药前宜连续测压一周 血压稳定后宜每周测压一次血压稳定后宜每周测压一次21冠心病的五种临床类型冠心病的五种临床类型 A A 隐匿型隐匿型 （又称无症状性心肌缺血）（又称无症状性心肌缺血）B B 心
15、绞痛心绞痛 C C 心肌梗塞心肌梗塞 D D 缺血性心肌病缺血性心肌病 E E 猝死猝死冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病22冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 分型依据：分型依据：1 1、冠脉病变部位、范围、血管阻塞程度冠脉病变部位、范围、血管阻塞程度 2 2、心肌血供不足发展速度、范围、程度心肌血供不足发展速度、范围、程度 23冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病新的临床分型冠心病新的临床分型 对于对于ACSACS（acute coronary syndromeacute coronary syndrome）近）近 年受重视，其包括年受重视，
16、其包括UAUA、NSTEMINSTEMI、STEMISTEMI ACS ACS：UA UA CAD AMI CAD AMI（NSTEMINSTEMI、STEMI STEMI）稳定性：无症状稳定性：无症状CADCAD 稳定型心绞痛稳定型心绞痛24经典的心绞痛的分型诊断经典的心绞痛的分型诊断1 1 劳力性心绞痛劳力性心绞痛 a a 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 1-31-3月内无大改变者月内无大改变者 b b 初发型心绞痛初发型心绞痛 1 1月月 c c 恶化型心绞痛恶化型心绞痛 近近3 3月内进行性恶化月内进行性恶化2 2 自发性心绞痛自发性心绞痛 a a 卧位型心绞痛卧位型心绞痛 与做梦，夜间血压
17、下降，左心衰有关与做梦，夜间血压下降，左心衰有关 b b 变异型心绞痛变异型心绞痛 冠脉痉挛，冠脉痉挛，STST段抬高段抬高 c c 中间综合征中间综合征 梗死前心绞痛，梗死前心绞痛，30-6030-60分钟，无分钟，无AMIAMI证据证据 d d 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 AMIAMI后后1 1月内，心肌尚未坏死部分月内，心肌尚未坏死部分25心绞痛当前临床分型心绞痛当前临床分型 1 1、稳定型劳力性心绞痛、稳定型劳力性心绞痛 2 2、不稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛 初发；恶化；（属于劳力性心绞痛）初发；恶化；（属于劳力性心绞痛）自发性；自发性；PCIPCI术后；搭桥术后术后；搭桥术后 梗塞前
18、心绞痛；梗塞前心绞痛；梗塞后心绞痛梗塞后心绞痛 传统观念认为传统观念认为UAUA是稳定型心绞痛与是稳定型心绞痛与AMIAMI之间的之间的过渡类型，目前认为并非如此。过渡类型，目前认为并非如此。26动脉粥样硬化的防治（）动脉粥样硬化的防治（）更新理念更新理念 防重于治（借鉴西方经验）防重于治（借鉴西方经验）动脉硬化病变可以逆转或延缓动脉硬化病变可以逆转或延缓总体原则总体原则 始于青少年期始于青少年期（早期）改变不良生活方式（早期）改变不良生活方式27动脉粥样硬化的防治（）动脉粥样硬化的防治（）冠状动脉粥样硬化不等于冠心病冠状动脉粥样硬化不等于冠心病 朝鲜战争期间，研究人员对例平均朝鲜战争期间，研
19、究人员对例平均 年龄岁的美国阵亡士兵的尸检资料表明有年龄岁的美国阵亡士兵的尸检资料表明有 7373的士兵其冠状动脉存在动脉粥样硬化病变，的士兵其冠状动脉存在动脉粥样硬化病变，提示动脉粥样硬化病变始于青少年期。因此，提示动脉粥样硬化病变始于青少年期。因此，动脉粥样硬化的预防应从小开始。动脉粥样硬化的预防应从小开始。28动脉粥样硬化的防治（）动脉粥样硬化的防治（）动脉粥样硬化病变特点：动脉粥样硬化病变特点：、病理变化进展缓慢，壮年以后加速，症状、病理变化进展缓慢，壮年以后加速，症状多在老年期后出现。（冠脉狭窄）多在老年期后出现。（冠脉狭窄）、业已证实实验动物的病变，经药物治、业已证实实验动物的病变
20、，经药物治疗后，病变可完全消退。在人体经造影证实控制疗后，病变可完全消退。在人体经造影证实控制和治疗各危险因素一段时间后，较早期的可和治疗各危险因素一段时间后，较早期的可部分消退。部分消退。29动脉粥样硬化的防治（）动脉粥样硬化的防治（）据解剖资料，同等程度的主动脉粥样硬化的病据解剖资料，同等程度的主动脉粥样硬化的病理变化，中国人较欧美人平均晚发生理变化，中国人较欧美人平均晚发生年，冠状动脉硬化平均晚发生年。年，冠状动脉硬化平均晚发生年。近年来，这类差别已经不再显著，源自生活方近年来，这类差别已经不再显著，源自生活方式发生了改变。式发生了改变。30动脉粥样硬化的防治（）动脉粥样硬化的防治（）不
21、同生活方式的影响：不同生活方式的影响：中国人的传统饮食习惯以五谷为主肉食为辅，中国人的传统饮食习惯以五谷为主肉食为辅，发生迟缓，发生率低发生迟缓，发生率低西方人则以肉食为主，高热量、高脂肪、高胆西方人则以肉食为主，高热量、高脂肪、高胆固醇，易发生、。固醇，易发生、。西方人向中国人学习，得益匪浅，中国人却反西方人向中国人学习，得益匪浅，中国人却反其道而行之。其道而行之。31动脉粥样硬化的防治动脉粥样硬化的防治（6 6）针对存在多种危险因素的防治策略针对存在多种危险因素的防治策略 心内科：高血压、冠心病心内科：高血压、冠心病 内分泌科：糖尿病、高脂血症内分泌科：糖尿病、高脂血症变各个击破（各自为战
22、）为全面出击变各个击破（各自为战）为全面出击32心血管病的三级预防心血管病的三级预防一级预防：预防动脉粥样硬化与冠心病发生一级预防：预防动脉粥样硬化与冠心病发生二级预防：已有冠心病与心梗者，预防再次二级预防：已有冠心病与心梗者，预防再次梗死及其他心血管事件梗死及其他心血管事件三级预防：预防心梗、冠心病基础上的心衰三级预防：预防心梗、冠心病基础上的心衰心律失常，缓解症状，延长寿命心律失常，缓解症状，延长寿命33心血管病的一级预防心血管病的一级预防重在防治动脉粥样硬化的各种危险因素重在防治动脉粥样硬化的各种危险因素年龄年龄 不可逆不可逆 性别性别 不可逆不可逆 高血压高血压 可可 逆逆 高血脂高血
23、脂 可可 逆逆 高血糖高血糖 可可 逆逆 吸烟吸烟 可可 逆逆34 代谢综合症代谢综合症“三高症三高症”的病理基础的病理基础 高血压、高血脂、高血糖、肥胖症均系代谢高血压、高血脂、高血糖、肥胖症均系代谢紊乱性疾病，若四种疾病中的任何三种疾病同时紊乱性疾病，若四种疾病中的任何三种疾病同时存在，即可诊断为代谢综合症，也称胰岛素抵抗存在，即可诊断为代谢综合症，也称胰岛素抵抗综合症综合症。35 把握危险因素防治总体认识把握危险因素防治总体认识 1)1)动脉粥样硬化的总体趋势不可逆转动脉粥样硬化的总体趋势不可逆转 2)2)导致动脉硬化的危险因素是导致动脉硬化的危险因素是 1+11+12 2 3)3)多种
24、危险因素间相互依存多种危险因素间相互依存(胰岛素抵抗胰岛素抵抗)4)4)针对危险因素的有效防治，斑块可以消针对危险因素的有效防治，斑块可以消 退，至少可以延缓动脉粥样硬化的发展速度退，至少可以延缓动脉粥样硬化的发展速度 5)5)改变不良生活方式是各种心脑血管疾病防治改变不良生活方式是各种心脑血管疾病防治 的基础，是相当有效的治疗手段。的基础，是相当有效的治疗手段。36不稳定型心绞痛的治疗不稳定型心绞痛的治疗一、治疗原则一、治疗原则 1 1 入院治疗入院治疗(严重的、有潜在危险的疾病严重的、有潜在危险的疾病)2 2 卧床休息，消除情绪负担和顾虑，保持安静卧床休息，消除情绪负担和顾虑，保持安静 3
25、 3 吸氧吸氧 4 4 诊治诱因诊治诱因 5 5 连续心电监测，反复测定心肌酶以排除心梗连续心电监测，反复测定心肌酶以排除心梗37 不稳定型心绞痛的治疗（续）不稳定型心绞痛的治疗（续）二、药物治疗二、药物治疗 （一）硝酸酯类（一）硝酸酯类 （二）（二）-阻滞剂阻滞剂（三）钙拮抗剂（不能降低（三）钙拮抗剂（不能降低AMIAMI发生率及死亡率）发生率及死亡率）（四）抗血栓药物（四）抗血栓药物 1 1、肝素和低分子肝素、肝素和低分子肝素 2 2、直接抗凝血酶的药物、直接抗凝血酶的药物 水蛭素水蛭素 3 3、抗血小板制剂抗血小板制剂 1 1）阿斯匹林）阿斯匹林 2 2）氯吡格雷氯吡格雷 UAUA不主张
26、溶栓治疗不主张溶栓治疗 （五）（五）ACEIACEI、他汀类调脂药（长期治疗不可缺少）、他汀类调脂药（长期治疗不可缺少）38稳定型心绞痛的治疗稳定型心绞痛的治疗治疗原则治疗原则：改善血供；减轻心脏耗氧；：改善血供；减轻心脏耗氧；治疗动脉粥样硬化；治疗动脉粥样硬化；（一）发作时的治疗（一）发作时的治疗 1 1 休息休息 2 2 药物治疗药物治疗 硝酸酯硝酸酯 ：扩冠，降低前后负荷：扩冠，降低前后负荷 硝酸甘油硝酸甘油 消心痛消心痛39（二）缓解期的治疗（二）缓解期的治疗 1 1 硝酸酯治疗（消心痛、欣康、长效硝酸甘油）硝酸酯治疗（消心痛、欣康、长效硝酸甘油）2 -2 -阻滞剂（倍他乐克、阿替洛尔
27、、卡维地洛）阻滞剂（倍他乐克、阿替洛尔、卡维地洛）3 3 钙拮抗剂（心痛定、尼莫地平、非洛地平、氨氯钙拮抗剂（心痛定、尼莫地平、非洛地平、氨氯 地平、异搏定、氮卓酮）地平、异搏定、氮卓酮）4 4 抗血小板药物抗血小板药物 阿斯匹林（抑制阿斯匹林（抑制TXA2TXA2的形成）的形成）ADPADP受体拮抗剂（噻氯吡啶、氯吡格雷）受体拮抗剂（噻氯吡啶、氯吡格雷）5 5 调脂药物（他汀类）调脂药物（他汀类）40 风湿性心脏病风湿性心脏病 系慢性风湿性心脏瓣膜病的简称，也称风心，系慢性风湿性心脏瓣膜病的简称，也称风心，风心病是心脏瓣膜病的主要部份。风心病是心脏瓣膜病的主要部份。心脏瓣膜病：是指各种原因，
28、包括炎症粘连和心脏瓣膜病：是指各种原因，包括炎症粘连和纤维化、粘液瘤样变性、缺血坏死、钙质沉着、纤维化、粘液瘤样变性、缺血坏死、钙质沉着、先天性发育畸形，引起心脏瓣膜（瓣叶、腱索、先天性发育畸形，引起心脏瓣膜（瓣叶、腱索、乳头肌）解剖结构和功能上的异常。乳头肌）解剖结构和功能上的异常。随着风湿热的减少，风心病也在减少。随着风湿热的减少，风心病也在减少。41 风湿性心脏病风湿性心脏病 风心病最常累及的瓣膜是：风心病最常累及的瓣膜是：二尖瓣和主动脉瓣二尖瓣和主动脉瓣 风心病的临床常见类型是：风心病的临床常见类型是：单纯二狭单纯二狭 二狭二闭二狭二闭 主狭主闭主狭主闭 二尖瓣与主动脉瓣联合瓣膜病二尖
29、瓣与主动脉瓣联合瓣膜病 42 风湿性心脏病风湿性心脏病风心病最主要的临床体征是：风心病最主要的临床体征是：心脏杂音心脏杂音风心病最主要的辅助检查是：风心病最主要的辅助检查是：1 1 超声心动图：意义最大超声心动图：意义最大 2 X2 X线胸片：有助于了解心脏外形及大小线胸片：有助于了解心脏外形及大小 3 3 心电图：二尖瓣型心电图：二尖瓣型P P波、房颤、房室增大波、房颤、房室增大43 风湿性心脏病风湿性心脏病风心病的治疗手段风心病的治疗手段 手术（瓣膜置换与修补）手术（瓣膜置换与修补）介入治疗介入治疗 药物治疗药物治疗风心病药物治疗的用药原则：风心病药物治疗的用药原则：疾病早期以控制风湿热的
30、反复发作为主疾病早期以控制风湿热的反复发作为主 伴有心衰者以降低心脏负荷改善症状为主伴有心衰者以降低心脏负荷改善症状为主 伴有房颤者以防止血栓栓伴有房颤者以防止血栓栓塞塞为主为主44 风湿性心脏病风湿性心脏病风心病治疗过程中不良反应风心病治疗过程中不良反应 1 1、单独应用排钾利尿剂可引起低钾、低镁血症，单独应用排钾利尿剂可引起低钾、低镁血症，宜合用保钾利尿剂或补充钾盐。宜合用保钾利尿剂或补充钾盐。2 2、长期使用地高辛者尤需防止出现低血钾，因、长期使用地高辛者尤需防止出现低血钾，因 低钾时易发生洋地黄中毒。单纯二狭若不伴低钾时易发生洋地黄中毒。单纯二狭若不伴 快速房颤则禁用地高辛。快速房颤则
31、禁用地高辛。3 3、美托洛尔禁用于伴支气管痉挛、心动过缓、美托洛尔禁用于伴支气管痉挛、心动过缓、度房室传导阻滞者。度房室传导阻滞者。45 系心脏系心脏静脉回流正常时，由于原发性心静脉回流正常时，由于原发性心 脏损害或心脏负荷过重脏损害或心脏负荷过重心排量下降心排量下降组织组织 代谢减少；肺循环或体循环淤血。代谢减少；肺循环或体循环淤血。特征特征：（：（1 1）动脉系统供血不足）动脉系统供血不足 （2 2）静脉系统淤血（充血）静脉系统淤血（充血）目前认为目前认为HFHF发生、发展的基本机制是心室发生、发展的基本机制是心室 重构，除非基础心脏病去除，重构，除非基础心脏病去除，HFHF仍将不断发展。
32、仍将不断发展。心力衰竭心力衰竭46慢性心力衰竭诊治指南慢性心力衰竭诊治指南 病因中冠心病由病因中冠心病由19801980年的年的36.8%36.8%上升至上升至20002000年的年的45.6%45.6%，居各种病因之首，高血压由，居各种病因之首，高血压由8.0%8.0%上升至上升至12.9%12.9%，而风湿性心瓣膜病则由，而风湿性心瓣膜病则由34.4%34.4%下降至下降至18.6%18.6%。住院死亡率心衰（住院死亡率心衰（12.3%12.3%）也明显高于同期心血管病）也明显高于同期心血管病（2.6%2.6%），提示预后严重，），提示预后严重，其其5 5年生存率与恶性肿瘤年生存率与恶性肿
33、瘤相仿相仿。心衰死亡原因依次为泵衰竭（。心衰死亡原因依次为泵衰竭（59%59%）、心律失）、心律失常（常（13%13%）、猝死（）、猝死（13%13%）。）。47 心力衰竭心力衰竭 心衰的分类：心衰的分类：左与右、急性与慢性、收缩性与舒张性左与右、急性与慢性、收缩性与舒张性 心衰的诊断要点：心衰的诊断要点：症状：呼吸困难、乏力、食欲不振症状：呼吸困难、乏力、食欲不振 体征：心动过速、心界扩大、心脏杂音、肺部湿体征：心动过速、心界扩大、心脏杂音、肺部湿 罗音、肝区肿痛、肝颈回流阳性、外周水肿罗音、肝区肿痛、肝颈回流阳性、外周水肿 辅助检查（辅助检查（UCGUCG、BNPBNP）48 心力衰竭心力
34、衰竭诱诱 因因:1、感染：特别是肺部感染、心内膜感染等、感染：特别是肺部感染、心内膜感染等 2、心律失常：、心律失常：Af 等等 3、心脏负荷过重：如妊娠、分娩、输液过多等、心脏负荷过重：如妊娠、分娩、输液过多等 4、体力活动、情绪激动、体力活动、情绪激动 5、电解质紊乱：、电解质紊乱：Na+升高等升高等 6、环境、气候变化、环境、气候变化 7、洋地黄不足或过多、抗心律失常药、利尿剂、洋地黄不足或过多、抗心律失常药、利尿剂 8、甲亢、贫血、肺梗塞、甲亢、贫血、肺梗塞、AMI、风湿活动、风湿活动49 心力衰竭心力衰竭心衰的治疗原则心衰的治疗原则 去除诱因去除诱因 纠正病因纠正病因 适当限盐限水适
35、当限盐限水 急性期（失代偿症状期）住院治疗急性期（失代偿症状期）住院治疗 慢性期长期药物治疗慢性期长期药物治疗50 心力衰竭心力衰竭 心衰药物治疗的选择心衰药物治疗的选择 利尿剂利尿剂 硝酸酯类硝酸酯类 洋地黄洋地黄 ACEIACEI与与ARBARB 受体阻断剂受体阻断剂 螺内酯螺内酯 胺碘酮胺碘酮51 心力衰竭心力衰竭 药物治疗药物治疗 1 1、利尿剂应用、利尿剂应用 2 2、血管扩张剂应用、血管扩张剂应用、ACEIACEI或或ARBARB 3 3、正性肌力药、正性肌力药 4 4、阻滞剂阻滞剂52 贫贫 血血贫血的概念贫血的概念 贫血的诊断标准贫血的诊断标准 男性：血红蛋白男性：血红蛋白12
36、0g/L 120g/L 红细胞红细胞4.54.5 10101212/L/L 血细胞比容血细胞比容0.420.42 女性：血红蛋白女性：血红蛋白110g/L110g/L 红细胞红细胞4.04.0 10101212/L/L 血细胞比容血细胞比容0.370.37 53 贫贫 血血贫血的分度贫血的分度 轻度：轻度：HbHb90 g/Lg/L 中度：中度：HbHb 60 090g/L90g/L 重度：重度：HbHb 30 3060g/L0g/L 极重度：极重度：HbHb 60g/L0g/L 54 缺铁性贫血是指体内铁缺乏导致红细缺铁性贫血是指体内铁缺乏导致红细 胞生成障碍而发生的小细胞低色素性贫血。胞生
37、成障碍而发生的小细胞低色素性贫血。铁缺乏的原因：铁缺乏的原因：摄入不足：食物中含量过少、偏食、吸收不良摄入不足：食物中含量过少、偏食、吸收不良 丢失过多：消化道慢性失血、月经过多丢失过多：消化道慢性失血、月经过多 缺铁性贫血缺铁性贫血55 缺铁性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血的临床表现缺铁性贫血的临床表现 贫血的表现：贫血的表现：头晕、头痛、乏力、易倦、心悸、气短、眼花头晕、头痛、乏力、易倦、心悸、气短、眼花 缺铁的特殊表现：缺铁的特殊表现：口角炎、舌炎、舌乳头萎缩、异食癖、反甲、口角炎、舌炎、舌乳头萎缩、异食癖、反甲、食欲不振、恶心、便秘、儿童可有生长发育迟食欲不振、恶心、便秘、儿童可有生长发育迟
38、 缓及行为异常。缓及行为异常。56 缺铁性贫血缺铁性贫血 实验室检查实验室检查 1 1 血象：小细胞低色素血象：小细胞低色素 MCVMCV80fl80fl MCH MCH27pg 27pg MCHC MCHC30%30%2 2 体内铁储备：体内铁储备：血清铁血清铁50ug/dl 50ug/dl 总铁结合力总铁结合力360ug/dl 360ug/dl 转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度15%15%血清铁蛋白血清铁蛋白12ug/L12ug/L57 缺铁性贫血缺铁性贫血 缺铁性贫血的治疗缺铁性贫血的治疗 1 1 病因治疗病因治疗 2 2 铁剂治疗铁剂治疗 1 1）口服补铁：硫酸亚铁、琥珀酸、富马酸、）口服
39、补铁：硫酸亚铁、琥珀酸、富马酸、葡萄糖酸亚铁等；宜同服维生素葡萄糖酸亚铁等；宜同服维生素C C（维生（维生 素素C C可将三价铁还原为可吸收的二价铁）可将三价铁还原为可吸收的二价铁）2 2）肠外补铁：）肠外补铁：右旋糖酐铁深部肌内注射右旋糖酐铁深部肌内注射58 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 病因：病因：叶酸和叶酸和/或维生素或维生素B B1212缺乏导致缺乏导致 细胞核细胞核DNADNA合成障碍引起血细胞生成异常。合成障碍引起血细胞生成异常。叶酸缺乏叶酸缺乏 摄入不足、需要增加、药物的影响摄入不足、需要增加、药物的影响 维生素维生素B12B12缺乏缺乏 摄入减少、吸收减少摄入减少、吸收减少 5
40、9 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 临床表现：临床表现：贫血症状、消化道症状、神经系统贫血症状、消化道症状、神经系统 症状症状 实验室检查：实验室检查：1 1、大细胞正色素性贫血；中性粒细胞、大细胞正色素性贫血；中性粒细胞 及血小板也常减少。及血小板也常减少。2 2、血清叶酸及维生素、血清叶酸及维生素B B12 12 水平降低水平降低60 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 病因治疗病因治疗 去除导致叶酸及去除导致叶酸及B B1212缺乏的原因，纠正偏食缺乏的原因，纠正偏食 及不良的烹调习惯。及不良的烹调习惯。药物治疗药物治疗 补充叶酸及维生素补充叶酸及维生素B B1212 61 过敏性紫癜过敏性紫癜
41、 发病机制发病机制 免疫异常介导小血管炎，即毛细血管通透性和免疫异常介导小血管炎，即毛细血管通透性和脆性增高，致组织及脏器损伤。脆性增高，致组织及脏器损伤。好发年龄：好发年龄：2 21010岁儿童，岁儿童，3 37 7岁更多见岁更多见 发病高峰：发病高峰：冬、春季冬、春季62 过敏性紫癜过敏性紫癜临床表现：临床表现：1 1、发病前、发病前1-31-3周有低热、咽痛、上感等不适。周有低热、咽痛、上感等不适。2 2、分批出现对称分布、大小不等的斑丘疹样紫、分批出现对称分布、大小不等的斑丘疹样紫 癜，可伴荨麻疹或水肿、多形性红斑。癜，可伴荨麻疹或水肿、多形性红斑。3 3、可有出血性肠炎或关节痛、蛋白
42、尿和血尿。可有出血性肠炎或关节痛、蛋白尿和血尿。实验室检查：实验室检查：血小板计数正常，血小板功能和凝血时间正常。血小板计数正常，血小板功能和凝血时间正常。63 过敏性紫癜过敏性紫癜 诊断要点：诊断要点：临床表现符合非血小板减少性紫癜，有可扪及临床表现符合非血小板减少性紫癜，有可扪及的典型皮疹，且可以除外其他类型紫癜者。的典型皮疹，且可以除外其他类型紫癜者。治疗原则：治疗原则：祛除病因，避免服用可疑致敏的食物和药物。祛除病因，避免服用可疑致敏的食物和药物。抗组胺药：苯海拉明、扑尔敏抗组胺药：苯海拉明、扑尔敏 糖皮质激素、免疫抑制剂糖皮质激素、免疫抑制剂64糖尿病的防治（糖尿病的防治（1 1）流
43、行病学：流行病学：目前，我国糖尿病患者目前，我国糖尿病患者3000400030004000万人，万人，并且以每年并且以每年10%10%的速度递增。全球则超过的速度递增。全球则超过1.51.5 亿人，居世界第亿人，居世界第2 2位。（印度第位。（印度第1 1位，美国第位，美国第 3 3位）预测位）预测20252025年全球糖尿病患者将达年全球糖尿病患者将达3 3亿人。亿人。65糖尿病的防治（糖尿病的防治（2 2）概念：概念：糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群。谢疾病群。19991999年年WHOWHO报告建议，取消报告建议，取消IDDMIDD
44、M与与NIDDMNIDDM的命的命名；保留名；保留1 1、2 2型糖尿病的名称，用型糖尿病的名称，用1 1、2 2，弃用罗，弃用罗马字，糖耐量减低（马字，糖耐量减低（IGTIGT）不作为一个亚型，而）不作为一个亚型，而是糖尿病发展过程的一个阶段。是糖尿病发展过程的一个阶段。66糖尿病的防治（糖尿病的防治（3 3）病理生理：病理生理：由于胰岛素分泌缺陷和（或）由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷导致血糖增高。胰岛素作用缺陷导致血糖增高。67糖尿病的防治糖尿病的防治（4 4）临床特征：临床特征：本病久病可引起多系统损害，导致心脏本病久病可引起多系统损害，导致心脏 血管、肾、神经、眼等的慢性进行
45、性病变，血管、肾、神经、眼等的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。引起功能缺陷及衰竭。68糖尿病的防治糖尿病的防治（5 5）预预 后：后：生活质量降低生活质量降低 病死率增高病死率增高 寿限缩短寿限缩短 发病机制：发病机制：遗传因素与环境因素共同参与遗传因素与环境因素共同参与 69糖尿病的防治糖尿病的防治（6 6）糖尿病的分型：糖尿病的分型：1 1型糖尿病（型糖尿病（T1DMT1DM）2 2型糖尿病型糖尿病（T2DMT2DM）特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 70糖尿病的防治糖尿病的防治（7 7）糖尿病诊断标准：糖尿病诊断标准：1 1、糖尿病症状任意时间血糖糖尿病症状任意
46、时间血糖 11.1mmol/L(200mg/dl)11.1mmol/L(200mg/dl)2 2、FPG 7.0mmol/L(126mg/dl)FPG 7.0mmol/L(126mg/dl)3 3、OGTT 2hPG11.1mmol/LOGTT 2hPG11.1mmol/L71糖尿病的防治（糖尿病的防治（8 8）T2DM T2DM 临床特征：临床特征：本型糖尿病占所有各型糖尿病的本型糖尿病占所有各型糖尿病的95%95%T2DM T2DM 的危险因素：的危险因素：老龄化老龄化 不良生活方式（高热量、活动少）不良生活方式（高热量、活动少）肥胖肥胖72糖尿病的防治（糖尿病的防治（9 9）糖尿病健康教
47、育：糖尿病健康教育：重要性：糖尿病基本治疗措施之一重要性：糖尿病基本治疗措施之一 对对 象：象：1 1）患者及家属）患者及家属 2 2）公众）公众 3 3）糖尿病防治专业人员的培训）糖尿病防治专业人员的培训 4 4）医务人员的继续教育）医务人员的继续教育73糖尿病的防治（糖尿病的防治（1010）糖尿病的治疗标准：糖尿病的治疗标准：糖尿病的治疗标准是血糖达标，即糖尿病的治疗标准是血糖达标，即 空腹血糖空腹血糖 6.1mmHg/L6.1mmHg/L 餐后血糖餐后血糖 7.8mmHg/L 7.8mmHg/L 糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.5%6.5%74糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗口服降糖药：口服
48、降糖药：磺脲类：磺脲类：格列苯脲（优降糖）格列吡嗪（美吡达）格列格列苯脲（优降糖）格列吡嗪（美吡达）格列 齐特（达美康）格列美脲（亚莫利，属第三代）齐特（达美康）格列美脲（亚莫利，属第三代）D860(甲苯磺丁脲，属第一代甲苯磺丁脲，属第一代)双胍类：双胍类：二甲双胍（格华止、美迪康）二甲双胍（格华止、美迪康）葡萄糖苷酶抑制剂：葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖阿卡波糖 噻唑烷二酮类：噻唑烷二酮类：罗格列酮（文迪雅）罗格列酮（文迪雅）苯甲酸衍生物：苯甲酸衍生物：诺和龙（孚来迪）诺和龙（孚来迪）75糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗胰岛素制剂及其特点胰岛素制剂及其特点 短效制剂：普通（正规）胰岛素短效制剂：
49、普通（正规）胰岛素 中效制剂：低精蛋白锌胰岛素中效制剂：低精蛋白锌胰岛素 长效制剂：精蛋白锌胰岛素长效制剂：精蛋白锌胰岛素 预混胰岛素制剂：短效和中效胰岛素制剂按预混胰岛素制剂：短效和中效胰岛素制剂按 不同比例混和不同比例混和30/7030/70等等 76糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗 一、一、2 2型糖尿病的所有治疗应基于科学的饮食、型糖尿病的所有治疗应基于科学的饮食、运动等生活方式。运动等生活方式。二、正常体重者：根据患者情况可选择任何一种二、正常体重者：根据患者情况可选择任何一种 降糖药，如果降糖药，如果3 3个月不达标应开始胰岛素治疗。个月不达标应开始胰岛素治疗。三、超重或肥胖者：首
50、选二甲双胍，如疗效不佳三、超重或肥胖者：首选二甲双胍，如疗效不佳 加用其他口服药，仍不理想者则使用胰岛素。加用其他口服药，仍不理想者则使用胰岛素。77糖尿病的并发症（糖尿病的并发症（1 1）急性并发症：急性并发症：1 1 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 2 2 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 3 3 感染：皮肤疖痈、结核、尿路感染感染：皮肤疖痈、结核、尿路感染78糖尿病的并发症（糖尿病的并发症（2 2）慢性并发症：慢性并发症：大血管病变：大血管病变：动脉粥样硬化、冠心病、高血压、动脉粥样硬化、冠心病、高血压、脑血管病、周围血管病脑血管病、周围血管病 微血管病变：微血管病变：DM
