1、霍霍 乱乱2概述概述霍乱是由霍乱弧菌所致的烈性传染病。霍乱是由霍乱弧菌所致的烈性传染病。发病急、传播快，是亚洲、非洲大部分发病急、传播快，是亚洲、非洲大部分地区腹泻的主要原因，在我国为甲类传地区腹泻的主要原因，在我国为甲类传染病。临床表现轻重不一，大多数病人染病。临床表现轻重不一，大多数病人仅有轻度腹泻，少数重者可有剧烈吐泻、仅有轻度腹泻，少数重者可有剧烈吐泻、脱水、肌肉痉挛及周围循环衰竭，甚至脱水、肌肉痉挛及周围循环衰竭，甚至肾功能衰竭等肾功能衰竭等.重者病死率高。重者病死率高。3病原学 4(一一)形态形态 霍乱弧菌霍乱弧菌,为革兰染色阴性，短小稍弯曲为革兰染色阴性，短小稍弯曲的杆菌，如逗点
2、状。无芽胞，无荚膜，的杆菌，如逗点状。无芽胞，无荚膜，长长1.53m，宽，宽0.30.4m,菌体末端菌体末端有一根鞭毛，运动活泼，悬滴检查可见有一根鞭毛，运动活泼，悬滴检查可见穿梭状或流星状运动。粪便直接涂片检穿梭状或流星状运动。粪便直接涂片检查可见弧菌呈查可见弧菌呈“鱼群鱼群”样排列。样排列。O139型型可见荚膜。可见荚膜。5(二二)分类分类霍乱弧菌霍乱弧菌H抗原相同，而抗原相同，而O抗原不同。抗原不同。O1群霍乱弧菌群霍乱弧菌 包括古典生物型和埃包括古典生物型和埃尔托生物型；尔托生物型；不典型不典型O1群霍乱弧菌群霍乱弧菌 无致病性，不无致病性，不产生肠毒素；产生肠毒素；非非O1群霍乱弧菌
3、群霍乱弧菌 从从O1O200型以型以上，上，92年新发现年新发现O139血清型霍乱弧菌，血清型霍乱弧菌，可产生肠毒素，列为国际检疫的病原。可产生肠毒素，列为国际检疫的病原。6霍乱弧菌有三个生物型：即传统的古典霍乱弧菌有三个生物型：即传统的古典生物型和埃尔托生物型，以及新发现的生物型和埃尔托生物型，以及新发现的O139型霍乱弧菌，均列为国际检疫的病型霍乱弧菌，均列为国际检疫的病原。原。7(三三)培养培养霍乱弧菌属兼性厌氧菌，培养温度以霍乱弧菌属兼性厌氧菌，培养温度以37为最适宜，先在碱性为最适宜，先在碱性(pH8.49.0)肉汤或蛋白胨水中增菌，分离时采用碱肉汤或蛋白胨水中增菌，分离时采用碱性琼
4、脂平板培养基，可见菌落光滑、较性琼脂平板培养基，可见菌落光滑、较大、扁、无色，似水滴状。大、扁、无色，似水滴状。8(四四)抗原结构和毒素抗原结构和毒素霍乱弧菌霍乱弧菌O抗原特异性高，有群或型特抗原特异性高，有群或型特异性两种抗原。异性两种抗原。O1型霍乱弧菌型的特异性抗原有型霍乱弧菌型的特异性抗原有A、B、C三种，其中三种，其中A为为O1群弧菌所共有，是群弧菌所共有，是群特异性抗原，而群特异性抗原，而B、C为型特异性抗原。为型特异性抗原。小川型含小川型含A、B；稻叶型含；稻叶型含A、C；彦岛；彦岛型含型含A、B、C三种抗原。三种抗原。9(四四)抗原结构和毒素抗原结构和毒素三型霍乱弧菌均能产生肠
5、毒素（三型霍乱弧菌均能产生肠毒素（CT)。CT是一种极强活性的蛋白质毒素，是致是一种极强活性的蛋白质毒素，是致病的主要因素。病的主要因素。CT分子量为分子量为8.4kDa，不，不耐热，耐热，56度度30分钟即破坏，有抗原性。分钟即破坏，有抗原性。霍乱弧菌还能产生神经氨酸酶、血凝素霍乱弧菌还能产生神经氨酸酶、血凝素及内毒素。及内毒素。10(五五)变异变异霍乱弧菌有变异特性霍乱弧菌有变异特性,尤以埃尔托生物型尤以埃尔托生物型为突出为突出.11(六六)抵抗力抵抗力霍乱弧菌在外环境中存活力是很有限的，霍乱弧菌在外环境中存活力是很有限的，但埃尔托比古典型有较强的抵抗力。在但埃尔托比古典型有较强的抵抗力。
6、在pH8.2的江水中，埃尔托型存活的江水中，埃尔托型存活16天，天，而古典型只生存而古典型只生存2天。一般在未经处理的天。一般在未经处理的河水、塘水、井水及海水中，埃尔托型河水、塘水、井水及海水中，埃尔托型可存活可存活13周，在鲜鱼、鲜肉和贝壳类周，在鲜鱼、鲜肉和贝壳类食品上的弧菌可存活食品上的弧菌可存活12周，在蔬菜、周，在蔬菜、水果上可存活水果上可存活1周左右。周左右。O139对外界的对外界的适应能力更强。适应能力更强。12(六六)抵抗力抵抗力霍乱弧菌对热、干燥、直射日光、酸及霍乱弧菌对热、干燥、直射日光、酸及一般消毒剂均甚敏感。干燥一般消毒剂均甚敏感。干燥2小时或加热小时或加热5510分
7、钟弧菌即可死亡，煮沸后立即分钟弧菌即可死亡，煮沸后立即被杀死。在正常胃酸中霍乱弧菌能生存被杀死。在正常胃酸中霍乱弧菌能生存4分钟，在常用消毒剂如高锰酸钾、漂白分钟，在常用消毒剂如高锰酸钾、漂白粉、盐酸或硫酸、石炭酸中粉、盐酸或硫酸、石炭酸中510min即即可杀死，直接接触过氧乙酸溶液即刻死可杀死，直接接触过氧乙酸溶液即刻死亡。亡。13流行病学 14(一一)霍乱流行史霍乱流行史 从从1817至至1923年百余年里共发生年百余年里共发生6次世次世界性大流行，每次大流行我国都遭到侵界性大流行，每次大流行我国都遭到侵袭，引起大小流行近百次。袭，引起大小流行近百次。1905年在埃年在埃及西奈半岛首次分离
8、到埃尔托生物型霍及西奈半岛首次分离到埃尔托生物型霍乱弧菌。自乱弧菌。自1961年起至今，已蔓延到全年起至今，已蔓延到全世界，称为霍乱的第世界，称为霍乱的第7次世界性大流行，次世界性大流行，至今尚未停熄。至今尚未停熄。15(一一)霍乱流行史霍乱流行史1991年曾在拉丁美洲秘鲁发生一次大流年曾在拉丁美洲秘鲁发生一次大流行，发病行，发病15万例，死亡万例，死亡1100人。我国多人。我国多次发生流行，经采取积极防治措施，霍次发生流行，经采取积极防治措施，霍乱疫情在乱疫情在1989年后逐年下降，但近年每年后逐年下降，但近年每年都有若干例发生。如年都有若干例发生。如1993年全国共发年全国共发生生1171
9、7例，死亡例，死亡142例。例。16(一一)霍乱流行史霍乱流行史1992年年10月，在印度发生霍乱暴发，并迅速月，在印度发生霍乱暴发，并迅速波及印度大部分地区及孟加拉部分地区。至波及印度大部分地区及孟加拉部分地区。至1993年年4月两国已报告月两国已报告10万余病人，死亡万余病人，死亡2000多例。经国际霍乱和肠道病研究中心等证明，多例。经国际霍乱和肠道病研究中心等证明，这次大流行是由非这次大流行是由非0l群的一个新血清型群的一个新血清型0139霍乱弧菌所引起的。由霍乱弧菌所引起的。由0139血清型所致的这次血清型所致的这次霍乱暴发流行仍在继续扩散蔓延，霍乱暴发流行仍在继续扩散蔓延，1993年
10、年46月间已波及泰国、巴基斯坦及我国。如果流月间已波及泰国、巴基斯坦及我国。如果流行将造成霍乱的第行将造成霍乱的第8次世界性大流行。次世界性大流行。17(二二)流行环节流行环节 1传染源传染源 病人和带菌者是霍乱的传染源。病人在病人和带菌者是霍乱的传染源。病人在发病期间，可连续排菌，时间一般为发病期间，可连续排菌，时间一般为5-14日，尤其是中、重型病人，排菌量较日，尤其是中、重型病人，排菌量较大（含菌大（含菌107109），污染面广泛，是），污染面广泛，是重要的传染源。轻型病人、健康带菌者重要的传染源。轻型病人、健康带菌者也是重要传染源。也是重要传染源。18(二二)流行环节流行环节2传播途径
11、传播途径 霍乱的传播途径可通过水、食物、日常霍乱的传播途径可通过水、食物、日常生活接触和苍蝇等不同途径进行传播或生活接触和苍蝇等不同途径进行传播或蔓延，近年报告食物型传播造成局部暴蔓延，近年报告食物型传播造成局部暴发流行也日益增多。水发流行也日益增多。水 产品中的鱼及贝产品中的鱼及贝壳类传播作用亦大。壳类传播作用亦大。19(二二)流行环节流行环节3人群易感性人群易感性 一般人群对霍乱弧菌均普遍易一般人群对霍乱弧菌均普遍易感，患霍乱后可获一定程度的免疫力，但不持感，患霍乱后可获一定程度的免疫力，但不持久久,再感染仍有可能。胃酸具有强力的杀弧菌再感染仍有可能。胃酸具有强力的杀弧菌作用，只有在大量进
12、水、饮食或胃酸缺乏者，作用，只有在大量进水、饮食或胃酸缺乏者，才使有足够量的霍乱弧菌进入而引起发病。因才使有足够量的霍乱弧菌进入而引起发病。因而本病隐性感染发生多，据报告由埃尔托弧菌而本病隐性感染发生多，据报告由埃尔托弧菌所致者，隐性感染占所致者，隐性感染占75，而显性感染仅占，而显性感染仅占25，其中重型约占，其中重型约占2。(病人与隐性感染者之病人与隐性感染者之比为比为1 41 36)20(三三)流行特点流行特点 1地方性与外来性地方性与外来性 印度恒河三角洲是霍乱地方性流行地区，是世印度恒河三角洲是霍乱地方性流行地区，是世界古典型霍乱的地方性疫源地，是六次世界性界古典型霍乱的地方性疫源地
13、，是六次世界性古典型霍乱大流行的发源地，水源污染严重，古典型霍乱大流行的发源地，水源污染严重，居民的生活方式使受感染的机会增多。印度尼居民的生活方式使受感染的机会增多。印度尼西亚的苏拉威西岛是埃尔托型霍乱的地方性疫西亚的苏拉威西岛是埃尔托型霍乱的地方性疫源地。由于国际交往和旅游的频繁，藉海道航源地。由于国际交往和旅游的频繁，藉海道航运、飞机等途径，可使本病从一国传运、飞机等途径，可使本病从一国传 至另一至另一国，这种外来性的传播，会造成当地暴发流行。国，这种外来性的传播，会造成当地暴发流行。由由O139血清型所致的大量腹泻病人，也是从血清型所致的大量腹泻病人，也是从印度开始暴发流行。印度开始暴
14、发流行。21（三（三)流行特点流行特点2季节性与周期性季节性与周期性 霍乱在热带地区全霍乱在热带地区全年均可发病。但在我国仍以夏秋季为流年均可发病。但在我国仍以夏秋季为流行季节，高峰期在行季节，高峰期在78月间。无明显周月间。无明显周期性流行。期性流行。沿海地区发病较多沿海地区发病较多22（三（三)流行特点流行特点O139流行特征：流行特征：疫情来势凶猛，传播快，散发为主。经疫情来势凶猛，传播快，散发为主。经水和食物传播，人群普遍易感，与水和食物传播，人群普遍易感，与O1群群无交叉免疫。无交叉免疫。23发病机制与病理解剖 24(一一)发病机制发病机制 人体经口感染的霍乱弧菌，但当胃酸分人体经口
15、感染的霍乱弧菌，但当胃酸分泌减少或被高度稀释时，或因入侵的弧泌减少或被高度稀释时，或因入侵的弧菌数量较多（菌数量较多（108109），未被胃酸杀），未被胃酸杀灭时，则霍乱弧菌可通过胃而进入小肠灭时，则霍乱弧菌可通过胃而进入小肠并保持其活力。在小肠的碱性环境中，并保持其活力。在小肠的碱性环境中，其粘附于肠粘膜表面，迅速大量繁殖其粘附于肠粘膜表面，迅速大量繁殖(一一般致病菌量为般致病菌量为107108ml肠液肠液)，从而，从而产生外毒素性质的霍乱肠毒素，并释放产生外毒素性质的霍乱肠毒素，并释放内毒素。内毒素。25(一一)发病机制发病机制由于以霍乱肠毒素为主的致病物质对小由于以霍乱肠毒素为主的致病物
16、质对小肠肠(主要为十二指肠、空肠主要为十二指肠、空肠)粘膜和肠腺上粘膜和肠腺上皮细胞的作用，引起肠液的过度分泌，皮细胞的作用，引起肠液的过度分泌，以至超过肠管再吸收的能力，结果出现以至超过肠管再吸收的能力，结果出现水样腹泻而丧失大量水分和电解质。水样腹泻而丧失大量水分和电解质。26霍乱弧菌定居小肠霍乱弧菌定居小肠霍乱弧菌通过定居因子粘附于小肠粘膜上并定霍乱弧菌通过定居因子粘附于小肠粘膜上并定居，其中以脂多糖、毒素协同调节菌毛居，其中以脂多糖、毒素协同调节菌毛A(TCPA)为主，另外血凝素、可溶性血凝素、为主，另外血凝素、可溶性血凝素、鞭毛、外膜蛋白等均与弧菌的粘附和定居有关。鞭毛、外膜蛋白等均
17、与弧菌的粘附和定居有关。霍乱弧菌借鞭毛运动及其蛋白酶作用，穿过肠霍乱弧菌借鞭毛运动及其蛋白酶作用，穿过肠粘膜上粘液层，在粘膜上粘液层，在TCPA和粘附因子作用下，和粘附因子作用下，粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘上，不粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘上，不侵入肠粘膜下层，在小肠碱性环境中大量繁殖，侵入肠粘膜下层，在小肠碱性环境中大量繁殖，并产生霍乱毒素并产生霍乱毒素(CT)。27霍乱毒素的作用霍乱毒素的作用霍乱的剧烈腹泻是由霍乱毒素所致。霍乱毒素霍乱的剧烈腹泻是由霍乱毒素所致。霍乱毒素(CT)，分子量，分子量84000的蛋白质，由的蛋白质，由1个个A亚单位亚单位(CT-A)和和5个个B亚单
18、位亚单位(CTB)组成。组成。CT-A又分又分为为Al及及A2片段，片段，Al是毒素的生物活性部分，具是毒素的生物活性部分，具有毒素固有酶活性，有毒素固有酶活性，A2片段起连接片段起连接A1与与B亚单亚单位的作用；位的作用；B亚单位为非毒素蛋白，是毒素与亚单位为非毒素蛋白，是毒素与宿主细胞膜受体宿主细胞膜受体(神经节苷脂，神经节苷脂，GMl)结合的部结合的部分，当分，当CT与与GMl结合时，介导结合时，介导CT-A进人肠粘进人肠粘膜细胞内。膜细胞内。28霍乱毒素的作用霍乱毒素的作用A1片段具有二磷酸腺苷片段具有二磷酸腺苷(ADP)-核糖基转核糖基转移酶活性，可使胞质内烟酰胺腺嘌呤二移酶活性，可
19、使胞质内烟酰胺腺嘌呤二核苷酸分离出核苷酸分离出ADP核糖转移到核糖转移到G蛋白蛋白抑制抑制G蛋白蛋白亚基的亚基的GTP酶活性，阻止酶活性，阻止GTP水解，导致腺苷酸环化酶持续活化，水解，导致腺苷酸环化酶持续活化，使三磷酸腺苷不断转化为环磷酸腺苷使三磷酸腺苷不断转化为环磷酸腺苷(cAMP)。29(一一)发病机制发病机制当细胞内当细胞内cAMP浓度升高时，即发挥了第二信浓度升高时，即发挥了第二信使作用，刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸使作用，刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐的功能增强，同时抑制绒毛细胞对钠的正氢盐的功能增强，同时抑制绒毛细胞对钠的正常吸收，以致出现大量水分与电解质聚积在肠常吸收
20、，以致出现大量水分与电解质聚积在肠腔，形成本病特征性的剧烈水样腹泻。腔，形成本病特征性的剧烈水样腹泻。霍乱毒素作用于肠道杯状细胞，使大量粘液微霍乱毒素作用于肠道杯状细胞，使大量粘液微粒出现于粪便中，加之胆汁分泌减少，形成米粒出现于粪便中，加之胆汁分泌减少，形成米泔水样大便。泔水样大便。30另外，辅助霍乱肠毒素另外，辅助霍乱肠毒素(ACE)为为11kD的的多肽，类似霍乱毒素，在家兔小肠肠段多肽，类似霍乱毒素，在家兔小肠肠段结扎试验中可以引起肠腔积液。小带联结扎试验中可以引起肠腔积液。小带联结毒素结毒素(Z0T)能影响肠粘膜上皮细胞间的能影响肠粘膜上皮细胞间的紧密联结，增宽细胞间隙，使液体漏出紧密
21、联结，增宽细胞间隙，使液体漏出引起腹泻。这种毒素基因广泛存在于引起腹泻。这种毒素基因广泛存在于01群流行株和群流行株和O139血清型中。与发病机制血清型中。与发病机制有关。有关。31(二二)病理生理病理生理 霍乱剧烈的呕吐和腹泻，易发生水与电解质的霍乱剧烈的呕吐和腹泻，易发生水与电解质的紊乱。体内大量水和电解质丢失，严重失水可紊乱。体内大量水和电解质丢失，严重失水可致循环衰竭，并可由此导致肾功能衰竭。脱水致循环衰竭，并可由此导致肾功能衰竭。脱水为等渗性失水，但血钾的丢失比体内血钠和血为等渗性失水，但血钾的丢失比体内血钠和血氯多，因此在有尿的情况下要及时补钾。缺钾氯多，因此在有尿的情况下要及时补
22、钾。缺钾可致心律失常，并能加重肾衰竭。由于腹泻大可致心律失常，并能加重肾衰竭。由于腹泻大量丢失碳酸氢根，加上循环衰竭无氧酵解使乳量丢失碳酸氢根，加上循环衰竭无氧酵解使乳酸增多而使机体出现代谢性酸中毒。酸增多而使机体出现代谢性酸中毒。32(三三)病理解剖病理解剖 死亡病人的主要病理变化为严重脱水现死亡病人的主要病理变化为严重脱水现象：尸僵出现较早，皮肤干燥发绀，皮象：尸僵出现较早，皮肤干燥发绀，皮下组织及肌肉干瘪。内脏浆膜无光泽，下组织及肌肉干瘪。内脏浆膜无光泽，肠内积满米泔状液体，胆囊内充满粘稠肠内积满米泔状液体，胆囊内充满粘稠胆汁。心、肝、脾等脏器体积缩小，肾胆汁。心、肝、脾等脏器体积缩小，
23、肾脏毛细血管扩张，肾小管浊肿，变性及脏毛细血管扩张，肾小管浊肿，变性及坏死。其他脏器也见出血或变性。坏死。其他脏器也见出血或变性。死于死于尿毒症者更为明显。尿毒症者更为明显。33临床表现 古典型、古典型、O139以重以重型较多，埃尔托型较型较多，埃尔托型较轻。潜伏期一般为轻。潜伏期一般为l一一3日，短者日，短者36小小时，长者可达时，长者可达7日。日。典型病人多为突然发典型病人多为突然发病，少数病人在发病病，少数病人在发病前前12日有疲乏、头日有疲乏、头昏、腹胀、腹鸣等前昏、腹胀、腹鸣等前驱症状。驱症状。34(一一)典型病人：典型病人：1泻吐期泻吐期 剧烈腹泻和呕吐为本期特点，可剧烈腹泻和呕吐
24、为本期特点，可持续数小时至持续数小时至l一一2日，多数表现为日，多数表现为先泻后吐先泻后吐。腹泻常为第一症状，腹泻常为第一症状，多无腹痛多无腹痛。每日大便自数。每日大便自数次至次至10数次或更多，重者失禁，持续外流，数次或更多，重者失禁，持续外流，每每次便量多次便量多可达可达1000ml。无里急后重，排便后。无里急后重，排便后有轻快感。大便性状初为黄稀便，后即为水样有轻快感。大便性状初为黄稀便，后即为水样便，以后排出便，以后排出米泔样米泔样或洗肉水样，无粪臭，稍或洗肉水样，无粪臭，稍有鱼腥味，镜检无脓细胞。有鱼腥味，镜检无脓细胞。80%的患者有呕吐，的患者有呕吐，多不伴恶心，呈喷射状，呕吐物初
25、为食物残渣，多不伴恶心，呈喷射状，呕吐物初为食物残渣，继为水样，与大便性质相仿。继为水样，与大便性质相仿。除儿童时有低热外，一般无发热。除儿童时有低热外，一般无发热。35(一)典型病人：2脱水虚脱期脱水虚脱期 由于严重泻吐引起水和由于严重泻吐引起水和电解质丧失，可出现以下表现：电解质丧失，可出现以下表现：脱水：重者烦躁不安，口渴，眼窝深脱水：重者烦躁不安，口渴，眼窝深陷，声音嘶哑。腹下陷呈舟状，皮肤皱陷，声音嘶哑。腹下陷呈舟状，皮肤皱缩，湿冷且弹性消失，指纹皱瘪，酷似缩，湿冷且弹性消失，指纹皱瘪，酷似“洗衣工洗衣工”手。甚至表情淡漠，神志不手。甚至表情淡漠，神志不清。清。极度脱水，血压下降。尿
26、量减少。极度脱水，血压下降。尿量减少。36(一)典型病人：周围循环衰竭：由于血容量显著下降而导致周围循环衰竭：由于血容量显著下降而导致失水性休克，血压下降，少尿或无尿。失水性休克，血压下降，少尿或无尿。肌肉痉挛：严重泻吐使大量电解质丢失（低肌肉痉挛：严重泻吐使大量电解质丢失（低钠、低钙），肌肉兴奋性增高，可引起腓肠肌钠、低钙），肌肉兴奋性增高，可引起腓肠肌及腹直肌痛性痉挛。及腹直肌痛性痉挛。低钾：可出现四肢麻木、鼓肠、心律失常等低钾：可出现四肢麻木、鼓肠、心律失常等表现及心电图改变。表现及心电图改变。酸中毒：。碳酸盐大量丢失，产生代酸。酸中毒：。碳酸盐大量丢失，产生代酸。此期一般为数小时至此期
27、一般为数小时至23日。日。37(一)典型病人：3反应期及恢复期反应期及恢复期 脱水纠正后，大多脱水纠正后，大多数病人症状消失，尿量增加，体温回升，数病人症状消失，尿量增加，体温回升，逐渐恢复正常。约逐渐恢复正常。约13病人出现发热性病人出现发热性反应，以儿童多见，其原因可能由于循反应，以儿童多见，其原因可能由于循环改善后残留肠毒素被吸收所致。发热环改善后残留肠毒素被吸收所致。发热持续持续13日可自行消退。日可自行消退。38（二）分型（二）分型轻型轻型中型中型重型重型暴发型（干性霍乱）暴发型（干性霍乱）39霍乱临床分型标准临床表现临床表现 轻型轻型 中型中型 重型重型腹泻次数腹泻次数 20次次精
28、神状态精神状态 正常正常 淡漠不安淡漠不安 极度烦燥，甚至昏迷极度烦燥，甚至昏迷皮肤弹性皮肤弹性 正常或稍干正常或稍干 干，缺乏弹性干，缺乏弹性 弹性全失弹性全失口唇口唇 正常或稍干正常或稍干 干干 极度干裂极度干裂眼窝囟门眼窝囟门 不陷或稍陷不陷或稍陷 明显下陷明显下陷 深度下陷，眼闭不紧深度下陷，眼闭不紧指纹指纹 不皱不皱 皱瘪皱瘪 干瘪干瘪肌痉挛肌痉挛 无无 有有 严重严重收缩压收缩压 正常正常 12933kPa 933kPa尿量尿量/d 正常正常 400ml 50ml血浆比重血浆比重 1.0251.030 1.0311.040 1.041以上以上脱水程度脱水程度 相当体重相当体重2-3
29、%相当体重相当体重4一一8 相当体重相当体重8以上以上 （儿童（儿童5以下）以下）(儿童儿童5一一10)(儿童儿童10以上以上)40暴发型（干性霍乱）暴发型（干性霍乱）以休克为首发症状，吐泻不著，病情急以休克为首发症状，吐泻不著，病情急骤，发展迅猛，多死于循环衰竭。骤，发展迅猛，多死于循环衰竭。41实验室检查 42(一)血液检查 血液浓缩，使红细胞压积和血浆比重升血液浓缩，使红细胞压积和血浆比重升高。高。RBC可达可达6.0l09/L，WBC也可增也可增至至10一一30l09/L，分类中可见中性粒细，分类中可见中性粒细胞及大单核细胞增多。血清钾、钠在疾胞及大单核细胞增多。血清钾、钠在疾病初期多
30、数在正常范围，经输液后普遍病初期多数在正常范围，经输液后普遍降低，尿素氮增加。降低，尿素氮增加。43(二)尿液检查 少数可见红、白细胞、蛋白及管型。少数可见红、白细胞、蛋白及管型。44(三三)粪便检查粪便检查1常规检查常规检查 可见粘液，和少数红、白可见粘液，和少数红、白细胞。细胞。2细菌学检查细菌学检查(1)粪便直接检查：涂片染色，能见到粪便直接检查：涂片染色，能见到排列呈鱼群状的革兰阴性弧菌。排列呈鱼群状的革兰阴性弧菌。悬悬滴镜检，可见到运动力强，呈穿梭状快滴镜检，可见到运动力强，呈穿梭状快速运动的细菌。速运动的细菌。制动试验，能被特制动试验，能被特异性抗血清所抑制。异性抗血清所抑制。应用
31、荧光抗体应用荧光抗体检测粪便中弧菌。检测粪便中弧菌。45(三三)粪便检查粪便检查(2)粪便培养：将粪便标本直接接种于碱粪便培养：将粪便标本直接接种于碱性蛋白胨水增菌后，于碱性琼脂培养基性蛋白胨水增菌后，于碱性琼脂培养基上作分离培养。上作分离培养。根据多价诊断血清和多种试验鉴别古典根据多价诊断血清和多种试验鉴别古典或埃尔托生物型，或或埃尔托生物型，或O139型。也可应用型。也可应用DNA探针作菌落杂交鉴定产毒素探针作菌落杂交鉴定产毒素Ol群霍群霍乱弧菌。乱弧菌。46(四四)血清学检查血清学检查 霍乱病后不久，可在血清中出现抗菌的霍乱病后不久，可在血清中出现抗菌的凝集素、杀弧菌抗体及抗毒抗体。抗菌
32、凝集素、杀弧菌抗体及抗毒抗体。抗菌抗体多数在发病第抗体多数在发病第5日即可出现，在第日即可出现，在第1015日达高峰，而抗毒抗体出现时间日达高峰，而抗毒抗体出现时间较晚，一个月达高峰。因而临床血清学较晚，一个月达高峰。因而临床血清学检测常用凝集试验和杀弧菌试验，双份检测常用凝集试验和杀弧菌试验，双份血清抗体效价血清抗体效价4倍以上增长，即有追溯性倍以上增长，即有追溯性诊断意义。诊断意义。47并发症 48并发症(一一)急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭：由低血容量休克得不到及时纠正而引起，由低血容量休克得不到及时纠正而引起，低血钾也可以加重肾损害。表现为少尿低血钾也可以加重肾损害。表现为少尿和氮质血
33、症，严重者出现尿闭，可因尿和氮质血症，严重者出现尿闭，可因尿毒症而死亡。多发生于病后毒症而死亡。多发生于病后79日。日。49并发症(二二)急性肺水肿：急性肺水肿：代酸可导致肺循环高压和肺水肿，大量代酸可导致肺循环高压和肺水肿，大量不含碱的盐水补充也可加重肺循环高压。不含碱的盐水补充也可加重肺循环高压。表现有胸闷、呼吸困难或端坐呼吸、发表现有胸闷、呼吸困难或端坐呼吸、发绀、咯粉红色泡沫状痰、颈静脉怒张及绀、咯粉红色泡沫状痰、颈静脉怒张及肺底湿罗音等。肺底湿罗音等。50并发症(三三)低钾综合征及酸中毒低钾综合征及酸中毒 频繁泻吐可产频繁泻吐可产生低钾综合征，表现为全身肌肉张力减生低钾综合征，表现为
34、全身肌肉张力减低，甚至肌肉麻痹、鼓肠、心律失常、低，甚至肌肉麻痹、鼓肠、心律失常、心电图改变等。心电图改变等。严重泻吐可引起酸中毒。严重泻吐可引起酸中毒。51诊断与鉴别诊断 52（一）诊断标准：（一）诊断标准：下列下列3项中有项中有1项阳性者，即可确诊：项阳性者，即可确诊：1.凡有泻吐症状，粪便培养阳性者。凡有泻吐症状，粪便培养阳性者。2.流行区内，凡有典型临床表现，而粪便培养流行区内，凡有典型临床表现，而粪便培养阴性，而无其他原因可解释者。经血清抗体测阴性，而无其他原因可解释者。经血清抗体测定呈定呈4倍以上增长，可确定诊断。倍以上增长，可确定诊断。3.在流行病学调查中，粪便培养阳性，此人在在
35、流行病学调查中，粪便培养阳性，此人在粪检时可无不适，但检前粪检时可无不适，但检前5天或检后天或检后5天内有腹天内有腹泻症状者及接触史，可诊断为轻型霍乱。泻症状者及接触史，可诊断为轻型霍乱。53（二）疑似诊断（二）疑似诊断下列下列2项中有项中有1项阳性者，即可为疑似诊断：项阳性者，即可为疑似诊断：1.有典型症状，但病原学检查未确定者。有典型症状，但病原学检查未确定者。2.流行期间，有明显接触史，且有泻吐症状，流行期间，有明显接触史，且有泻吐症状，而无其他原因可查者，但病原检查尚未确定而无其他原因可查者，但病原检查尚未确定。凡疑似病例应填疑似报告、隔离、消毒。并每凡疑似病例应填疑似报告、隔离、消毒
36、。并每日作粪培养，如三次阴性，可否定诊断并作更日作粪培养，如三次阴性，可否定诊断并作更正报告正报告。54（三）鉴别诊断：（三）鉴别诊断：1.细菌性食物中毒：如副溶血性弧菌、金葡菌、细菌性食物中毒：如副溶血性弧菌、金葡菌、沙门菌、变形杆菌及蜡样芽孢杆菌等引起的胃沙门菌、变形杆菌及蜡样芽孢杆菌等引起的胃肠炎。其特点为：有不洁食物史，同餐者往往肠炎。其特点为：有不洁食物史，同餐者往往集体发病。常有先吐后泻，排便前可有剧烈腹集体发病。常有先吐后泻，排便前可有剧烈腹痛。粪便呈黄水样，较臭，偶有粘液或脓血便。痛。粪便呈黄水样，较臭，偶有粘液或脓血便。可有发热及中毒症状，但循环衰竭少见。可有发热及中毒症状，
37、但循环衰竭少见。2.急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾 临床上常见有发热，大便临床上常见有发热，大便为粘液、脓血便，量少，有腹痛及里急后重。为粘液、脓血便，量少，有腹痛及里急后重。大便镜检有大量脓细胞，培养可获痢疾杆菌。大便镜检有大量脓细胞，培养可获痢疾杆菌。55（三）鉴别诊断：（三）鉴别诊断：3.大肠杆菌性肠炎大肠杆菌性肠炎 主要与产肠毒素性大主要与产肠毒素性大肠杆菌或致病性大肠杆菌引起的肠炎相肠杆菌或致病性大肠杆菌引起的肠炎相鉴别。本症常有发热，恶心呕吐，剧烈鉴别。本症常有发热，恶心呕吐，剧烈腹部绞痛。大便每日腹部绞痛。大便每日l0数次，黄水或清数次，黄水或清水样便。严重者亦可出现脱水，婴幼儿水
38、样便。严重者亦可出现脱水，婴幼儿患者可因此而危及生命。患者可因此而危及生命。56预后 57霍乱预后与病型轻重、治疗早晚及治疗霍乱预后与病型轻重、治疗早晚及治疗恰当与否有关，中、重型病例治疗不及恰当与否有关，中、重型病例治疗不及时，病死率可达时，病死率可达20，及时正确治疗，及时正确治疗，病死率不超过病死率不超过1，儿童、孕妇、老人及，儿童、孕妇、老人及有并发症者预后差。本病早期多死于周有并发症者预后差。本病早期多死于周围循环衰竭，脱水期多死于尿毒症或其围循环衰竭，脱水期多死于尿毒症或其他感染等并发症。他感染等并发症。58治疗 治疗原则：严格隔治疗原则：严格隔离，及时补液，辅以离，及时补液，辅以
39、抗菌治疗。抗菌治疗。59（一）严格隔离（一）严格隔离 病人按肠道传染病隔离，至症状消失病人按肠道传染病隔离，至症状消失6d后，隔日粪培养后，隔日粪培养1次，连续次，连续2次阴性时，次阴性时，解除隔离。慢性带菌者，大便培养连续解除隔离。慢性带菌者，大便培养连续7日阴性，胆汁培养每周日阴性，胆汁培养每周1次，连续次，连续2次阴次阴性，可解除隔离出院。性，可解除隔离出院。60(二)及时补液 原则上应早期、快速、足量，先盐后糖，原则上应早期、快速、足量，先盐后糖，先快后慢，及时补碱，见尿补钾。补充先快后慢，及时补碱，见尿补钾。补充液体和电解质是治疗本病的关键环节。液体和电解质是治疗本病的关键环节。输液
40、的剂量和速度，应视病情轻重、脱输液的剂量和速度，应视病情轻重、脱水程度、血压脉搏、尿量及血浆比重等水程度、血压脉搏、尿量及血浆比重等而定。而定。611 静脉补液（1）制剂）制剂 541溶液溶液(即即1000m1水中水中含氯化钠含氯化钠5g，碳酸氢钠，碳酸氢钠4g，氯化钾，氯化钾1g)，可按可按0.9%氯化钠氯化钠550ml，1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠300ml，10%氯化钾氯化钾10ml，10%葡萄糖葡萄糖140ml配制。配制。2：1溶液，即溶液，即2份生理份生理盐水加盐水加1份等渗碳酸盐份等渗碳酸盐(14)或乳酸钠或乳酸钠(16mo1/L)。3：2：1溶液溶液(5葡萄葡萄糖糖3份、生理盐水份、
41、生理盐水2份、份、14碳酸氢钠碳酸氢钠或或112乳酸钠乳酸钠1份份)。62(2)(2)液体疗法的使用液体疗法的使用（轻型）轻型）2424小时补液总量小时补液总量300030004000ml4000ml，以含糖，以含糖的的54l54l溶液或溶液或5 5GNSGNS加加kcl 2kcl 23 3克，克，NaHCONaHCO3 3 6 68 8克，以克，以3 35ml5ml分静脉滴入，分静脉滴入，若无脱水则可予口服补液。若无脱水则可予口服补液。63(2)(2)液体疗法的使用液体疗法的使用（中型）中型）2424小时补液总量小时补液总量400040008000ml8000ml，开始，开始2 2小小时内快
42、速滴注含糖的时内快速滴注含糖的54l54l溶液或溶液或2 2：1 1液液200020003000ml3000ml，血压、脉搏恢复后酌情，血压、脉搏恢复后酌情减速，并续用减速，并续用54l54l溶液或改用溶液或改用3 3：2 2：1 1液，液，原则上于入院原则上于入院8 812h12h内补进入院前后累内补进入院前后累积丢失量和每天生理需要量积丢失量和每天生理需要量(约约2000ml)2000ml)，以后即按排多少补多少的原则，第以后即按排多少补多少的原则，第2 2天补天补液按泻吐、尿量情况而定，一般液体总液按泻吐、尿量情况而定，一般液体总量为量为300030005000ml5000ml。64(2
43、)(2)液体疗法的使用液体疗法的使用（重型）重型）2424小时内输液总量在小时内输液总量在8000800012000ml12000ml，甚至更，甚至更多。设立二条静脉输液管，先静脉推注或快速多。设立二条静脉输液管，先静脉推注或快速滴注滴注5 5NaHCONaHCO3 3 250250500ml500ml，接着快速静脉补，接着快速静脉补给给0 09 9NaclNacl或或5 5糖盐水糖盐水l000l0001500ml1500ml，老，老人按人按404060ml60mlminmin，青壮年以，青壮年以606080ml80mlminmin的速度静推，在的速度静推，在3030分钟内输完，以尽快恢复血分
44、钟内输完，以尽快恢复血压（压（5 51010分钟血压测出或回升，半小时内血分钟血压测出或回升，半小时内血压稳定在压稳定在12kpa12kpa以上）。接着即补给含糖的以上）。接着即补给含糖的541541溶液或溶液或3 3：2 2：1 1溶液，以溶液，以202030ml/30ml/分的速度通分的速度通过二条静脉快速滴注过二条静脉快速滴注250025003500ml3500ml，直至挠动，直至挠动脉搏动增强而有力时再减慢速度。脉搏动增强而有力时再减慢速度。65(2)(2)液体疗法的使用液体疗法的使用（重型）重型）补足人院前后累计损失量，脱水愈重输补足人院前后累计损失量，脱水愈重输入速度愈快。入速度愈
45、快。补液量不足或时间拖延过久易于发生急补液量不足或时间拖延过久易于发生急性肾衰等合并症，但输液过快则易发生性肾衰等合并症，但输液过快则易发生肺水肿，亦需注意，第肺水肿，亦需注意，第2 2天的补液根据泻天的补液根据泻吐情况及尿量以及生化、检查结果而定，吐情况及尿量以及生化、检查结果而定，一般总量一般总量400040006000ml6000ml。66(2)(2)液体疗法的使用（液体疗法的使用（儿童）儿童患者的粪便含钠量较低而含钾量较儿童患者的粪便含钠量较低而含钾量较高失水较严重，病情发展较快，易发生高失水较严重，病情发展较快，易发生低血糖昏迷，脑水肿和低血钾，故应及低血糖昏迷，脑水肿和低血钾，故应
46、及时纠正失水和补充钾盐。时纠正失水和补充钾盐。儿童患者入院儿童患者入院2424小时的总输液量在重、小时的总输液量在重、中、轻型分别以每公斤体重中、轻型分别以每公斤体重200200250ml250ml、150150200ml200ml、100100150ml150ml计算。计算。67补液中电解质含量及其与粪便、血浆补液中电解质含量及其与粪便、血浆含量对比含量对比（mmol/L）钠钠 钾钾 氯化物氯化物 碱（碳酸氢盐）碱（碳酸氢盐）541541液液 134 13 99 48134 13 99 48林格氏乳酸钠液林格氏乳酸钠液 131 5 111 29131 5 111 292 2：1 1液液 15
47、4 154 103 51 103 51口服补液盐口服补液盐 93 21 80 3093 21 80 30病人粪便：成人病人粪便：成人 135 15 100 45135 15 100 45 儿童儿童 105 25 90 30105 25 90 30正常血浆含量正常血浆含量 136 3.8 98 24136 3.8 98 24 148 148 5.0 5.0 106 106 323268(2)(2)液体疗法的使用（液体疗法的使用（儿童）2424小时后按体液丧失量继续补充，小儿静脉溶小时后按体液丧失量继续补充，小儿静脉溶液中要加足量的葡萄糖，以防低血糖症和补充液中要加足量的葡萄糖，以防低血糖症和补充
48、热量，重型可采用含糖热量，重型可采用含糖541541溶液或溶液或2 2：1 1溶液，溶液，中型给中型给3 3：2 2：1 1液，输液速度液，输液速度4 4岁以上儿童可最岁以上儿童可最初初1515分钟内以每分钟分钟内以每分钟202030ml30ml，婴幼儿以每分，婴幼儿以每分钟钟10ml10ml的速度输入，以后则按脱水及脉搏情况的速度输入，以后则按脱水及脉搏情况调整速度，待脱水纠正后逐渐减慢至每分钟调整速度，待脱水纠正后逐渐减慢至每分钟2 23ml3ml维持之。在脱水纠正且有排尿时，可予维持之。在脱水纠正且有排尿时，可予补钾。补钾。69(2)(2)液体疗法的使用液体疗法的使用补钾与纠酸：腹泻未止
49、应补钾，严重脱补钾与纠酸：腹泻未止应补钾，严重脱水、休克、少尿者也应尽早考虑补钾。水、休克、少尿者也应尽早考虑补钾。儿童低钾按儿童低钾按100300mg/（kg.d）氯化）氯化钾计算分次补入，静脉滴注时浓度应小钾计算分次补入，静脉滴注时浓度应小于于0.15%-0.3%。酸中毒严重时加用碳酸氢钠。酸中毒严重时加用碳酸氢钠。702口服补液口服补液 世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）倡导的口服补液盐）倡导的口服补液盐(ORS)的效果已得到普遍的肯定。霍乱病人肠的效果已得到普遍的肯定。霍乱病人肠道对葡萄糖的吸收能力并无改变，而葡萄糖的道对葡萄糖的吸收能力并无改变，而葡萄糖的吸收能增进水、钠的吸收。口
50、服补液疗法的适吸收能增进水、钠的吸收。口服补液疗法的适应对象是轻度脱水患者以及经静脉补液纠正休应对象是轻度脱水患者以及经静脉补液纠正休克而情况改善的中、重症脱水患者。常用配方克而情况改善的中、重症脱水患者。常用配方为葡萄糖为葡萄糖20g、氯化钠、氯化钠3.5g、碳酸氢钠、碳酸氢钠2.5g、氯化钾氯化钾1.5g加水至加水至1000m1。最初。最初6h，成人，成人750m1h，年幼儿每小时，年幼儿每小时1525ml/kg，以，以后每后每6小时的服入量为前小时的服入量为前6小时泻吐量的小时泻吐量的15倍。倍。71(三三)抗菌药物治疗抗菌药物治疗 抗菌药物只能作为辅助治疗，能减少腹泻量和抗菌药物只能作
