1、伤寒论讲义太阳病辨证论治要求与目的要求与目的l掌握太阳病提纲与分型；l熟悉病发于阳与病发于阴；l了解太阳病传与不传及预后。概论概论l“太阳”是指阳气旺盛之意。太阳主一身之表，为诸经之藩篱，故外邪侵袭，太阳首当其冲，发病最早。太阳病多为外感病的初起阶段。值得一提的是肺合皮毛，所以太阳病与手太阴肺经的病变亦有密切关系。概论概论l太阳与少阴互为表里。因此，太阳失守，就会导致邪传少阴；反之少阴里虚，又可导致太阳虚馁，易受外邪。概论概论l抗御外邪入侵（人身屏障）l调节汗液排泄l管理水液代谢（膀胱州都之官）l太阳之气又言表气（部位）卫气（功能）概论概论l太阳病是表气受邪而致营卫失调的病变。l病因：外感风寒
2、l病机：外邪袭表，正邪交争，营卫失调l病位：表l病性：表寒证概论概论l诊断主要依据是脉证，经络症状为辅。l主证：头痛（项强）、恶寒l主脉：脉浮l腑证：小便不利l经络症状：项背强直挛急概论概论l本证：中风表虚证-解肌祛风，调和营卫l 伤寒表实证-辛温发汗，宣肺平喘l 太阳温病-辛凉解表l兼证-主治方加减l变证-随证治之l疑似证-注意鉴别概论概论l病愈-治疗得当，正复邪退l传经-正退邪盛，病情发展 伤阳寒化传三阴 伤阴热化传阳明、少阳l变证-治不如法，失治误治太阳病脉证提纲太阳病脉证提纲太阳病脉证提纲太阳病脉证提纲l正气向外抗邪(外邪侵袭，卫气浮盛于表，向外抗邪在脉象上的反映。)l太阳经气郁滞（太
3、阳受邪，经气运行受阻）l卫阳被遏（恶寒尤为太阳表证的辨证要点。前贤有“有一分恶寒未罢，即有一分表邪未尽”之说。）太阳病分类太阳病分类太阳病分类太阳病分类l“脉缓”与“脉紧”l“恶寒”与“恶风”l“中风”的含义l“或已发热，或未发热”的理解l同是感受风寒之邪，为什么会有太阳中风与太阳伤寒之别?太阳病分类太阳病分类太阳病分类太阳病分类温病的主要特征：发热而渴，不恶寒。l发热：感受温热病邪，故发热l口渴：邪热耗伤津液l温病的治疗总则：清热保津，温病初起宜辛凉解表。一切能助热与伤津的治法皆为所禁，诸如辛温发汗，下法，熏法。太阳病分类太阳病分类“一大纲，三小纲一大纲，三小纲”病因病因脉证脉证太太阳阳病病
4、中风中风感受风寒之邪而起感受风寒之邪而起发热，汗出，恶风，发热，汗出，恶风，脉浮缓为主脉浮缓为主伤寒伤寒恶寒，无汗，身痛，恶寒，无汗，身痛，脉浮紧为主。脉浮紧为主。温病温病感受温热病邪而起感受温热病邪而起 发热，口渴，不恶发热，口渴，不恶寒（轻微短暂），寒（轻微短暂），脉浮数为主。脉浮数为主。辨病发于阳发于阴辨病发于阳发于阴辨太阳病传变与否辨太阳病传变与否辨太阳病传变与否辨太阳病传变与否辨太阳病传变与否辨太阳病传变与否太阳病欲解时太阳病欲解时太阳病本证太阳病本证 太阳病表证太阳病表证太阳病本证太阳病本证 太阳病表证太阳病表证太阳病本证太阳病本证 太阳病表证太阳病表证太阳病本证太阳病本证 太阳病
5、表证太阳病表证太阳病本证太阳病本证 太阳病表证太阳病表证太阳病本证太阳病本证 太阳病表证太阳病表证太阳病本证太阳病本证 太阳病表证太阳病表证桂枝汤禁例桂枝汤禁例桂枝汤禁例桂枝汤禁例桂枝汤禁例桂枝汤禁例桂枝汤兼证桂枝汤兼证太阳经脉经气不利太阳经脉经气不利外邪袭表，卫虚不固外邪袭表，卫虚不固桂枝汤兼证桂枝汤兼证桂枝汤兼证桂枝汤兼证中风表虚：恶寒，发热，中风表虚：恶寒，发热，头痛，汗出，脉浮缓头痛，汗出，脉浮缓外感引动喘息宿疾外感引动喘息宿疾桂枝汤兼证桂枝汤兼证桂枝汤兼证桂枝汤兼证阳气亏虚腠理失固阳气亏虚腠理失固表邪未尽表邪未尽卫外阳虚卫外阳虚桂枝汤兼证桂枝汤兼证桂枝汤兼证桂枝汤兼证桂枝汤兼证桂枝汤
6、兼证桂枝汤兼证桂枝汤兼证桂枝汤兼证桂枝汤兼证桂枝汤兼证桂枝汤兼证桂枝汤兼证桂枝汤兼证桂枝汤兼证桂枝汤兼证太阳病本证太阳病本证 太阳病表证太阳病表证太阳病本证太阳病本证 太阳病表证太阳病表证太阳病本证太阳病本证 太阳病表证太阳病表证太阳病本证太阳病本证 太阳病表证太阳病表证太阳病本证太阳病本证 太阳病表证太阳病表证太阳病本证太阳病本证 太阳病表证太阳病表证太阳病本证太阳病本证 太阳病表证太阳病表证太阳病本证太阳病本证 太阳病表证太阳病表证太阳病本证太阳病本证 太阳病表证太阳病表证太阳病本证太阳病本证 太阳病表证太阳病表证太阳病本证太阳病本证 太阳病表证太阳病表证太阳病本证太阳病本证 太阳病表证太
7、阳病表证太阳病本证太阳病本证 太阳病表证太阳病表证麻黄汤禁例麻黄汤禁例麻黄汤禁例麻黄汤禁例麻黄汤禁例麻黄汤禁例麻黄汤禁例麻黄汤禁例麻黄汤禁例麻黄汤禁例麻黄汤禁例麻黄汤禁例麻黄汤禁例麻黄汤禁例麻黄汤禁例麻黄汤禁例麻黄汤禁例麻黄汤禁例麻黄汤兼证麻黄汤兼证风寒外束，腠理闭郁，风寒外束，腠理闭郁，营阴郁滞之表实证营阴郁滞之表实证邪入太阳经腧邪入太阳经腧经气不利经气不利筋脉失养筋脉失养麻黄汤兼证麻黄汤兼证麻黄汤兼证麻黄汤兼证太阳表邪不解太阳表邪不解内迫阳明胃肠内迫阳明胃肠麻黄汤兼证麻黄汤兼证表邪内迫阳明胃气上逆表邪内迫阳明胃气上逆麻黄汤兼证麻黄汤兼证麻黄汤兼证麻黄汤兼证麻黄汤兼证麻黄汤兼证麻黄汤兼证麻黄
8、汤兼证麻黄汤兼证麻黄汤兼证麻黄汤兼证麻黄汤兼证麻黄汤兼证麻黄汤兼证无少阴畏寒肢厥、下利清谷、脉微而细等阳虚见无少阴畏寒肢厥、下利清谷、脉微而细等阳虚见症症麻黄汤兼证麻黄汤兼证麻黄汤兼证麻黄汤兼证麻黄汤兼证麻黄汤兼证麻黄汤兼证麻黄汤兼证麻黄汤兼证麻黄汤兼证麻黄汤兼证麻黄汤兼证麻黄汤兼证麻黄汤兼证麻黄汤兼证麻黄汤兼证方证方证相同点相同点治疗差异治疗差异治疗重点治疗重点小青龙汤证皆从麻黄汤化裁均属表里同治之方发汗解表，内蠲寒饮而治咳喘重在蠲饮大青龙汤证发汗解表，兼清郁热而除烦以解表为主表郁轻证表郁轻证表郁轻证表郁轻证表郁轻证表郁轻证表郁轻证表郁轻证表郁轻证表郁轻证表郁轻证表郁轻证表郁轻证表郁轻证表郁
9、轻证表郁轻证大青龙汤桂枝二越婢一汤麻黄 6两（18克）麻黄 18铢（2.67克）桂枝 2两（6克）桂枝 18铢（2.67克）甘草 2两（6克）甘草 18铢（2.67克）大枣 10枚大枣 4枚生姜 3两（9克）生姜 1两2铢（3.25克）石膏 如鸡子大（45克）杏仁 40枚石膏 24铢（3克）芍药 18铢（2.67克）太阳蓄水证太阳蓄水证l原文*：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。(71)太阳蓄水证太阳蓄水证l两种转归：发汗伤津，导致胃中津液干燥（即胃中干）汗不得法，表邪不解，循太阳经内传太阳膀胱之府。少少
10、于饮之膀胱气化失司水蓄于内而小便不利化生津液障碍而消渴太阳蓄水证太阳蓄水证l原文：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。(72)表邪未尽意同消渴，为水蓄于内，不能化生津液之故太阳蓄水证太阳蓄水证l原文：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。(74)义同“消渴”太阳蓄水证太阳蓄水证 小便不利(71)l主证 口渴（消渴，烦渴，特点为渴而不喜饮）可能有表证（脉浮(71)，脉浮数(72)，有 表里证(74)）或有恶寒发热等l病机：水蓄膀胱，气化不利l茯苓猪苓泽泻淡渗利水，白术健脾制水。桂枝通阳化气，兼以解表。附：茯苓甘草汤附：茯苓甘草汤l原文伤寒，汗出而渴者，五
11、苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）l原文：太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。(127)附：茯苓甘草汤附：茯苓甘草汤l五苓散证与茯苓甘草汤证的鉴别要点：l从小便的利与不利，辨别水停的部位。参见水厥证条文：参见水厥证条文：“伤寒厥而心悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却伤寒厥而心悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水瞔入治其厥，不尔，水瞔入胃胃，必作利也。，必作利也。”（356356）附：茯苓甘草汤附：茯苓甘草汤汤证 五苓散证茯苓甘草汤证病机水蓄下焦 膀胱气化不利胃阳不足，水停中焦主证口渴，小便不利，可有小腹里急，无心下悸不渴，心下悸，无少腹里急治则通阳化气
12、行水温胃阳，散水饮案例案例l梁某，男，2岁3个月。2000年11月13日初诊。l代主诉：发热近3个月。l现病史：患儿平素体弱，易患外感。3月前着雨后发热，体温在38-39.5 C之间，经中西医治疗后发热仍持续在37.8-38.5之间。血检查：WBC5.6109/L，N 0.45，L 0.53，M 0.02。ESR、ASO、血培养致病菌、噬异性凝集实验等均为阴性。案例案例l胸部X线摄片及大小便常规无异常。屡用抗生素、激素及解热镇痛药无效，中药以解表退热、清利湿热、甘温除热等法亦未获效而转我科。证见每天凌晨热势升高，午后略减，热稍退则有汗，但一天中午体温从未降至正常，伴见面色灰黄，唇略红，口不渴，
13、四肢末端冷，小便短少，大便溏薄。l查体：舌淡红，苔薄，指纹沉。案例案例l思路：与仲景所描述的“小便不利，微热”相类，证属外邪入里，膀胱气化失常，兼见脾阳虚弱。l治以通阳化气，健脾利湿。方以五苓散加味。案例案例l徐某,女,72 岁,工人,2004 年5 月18 日初诊。l主诉：心慌、胸闷、乏力、双下肢凹陷性水肿半月余。l现病史：心慌、胸闷、乏力、双下肢凹陷性水肿半月余，活动后加重。伴腰痛,畏寒,小便少。既往有高血脂、高血压、心功能不全级病史。l查体：患者形体肥胖。舌暗淡,齿痕,苔白腻,脉沉迟。l西医检查:ECG示心肌缺血。案例案例l属心肾阳虚,水气凌心。l治以温阳化气行水。方用五苓散加味。太阳蓄
14、血证太阳蓄血证 -桃核承气汤证桃核承气汤证l原文*:太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(106)太阳蓄血证太阳蓄血证 -桃核承气汤证桃核承气汤证l病因病机：太阳病病邪化热入里，与瘀血互结与下焦。l病位：？l证候：其人如狂瘀热扰心；少腹急结瘀血结于下焦。l治则：有表证者，应先解除表邪；无表证，或表已解，当活血化瘀，通下瘀热。l讨论：伤寒之桃核承气汤 VS 温病之桃仁承气汤太阳蓄血证太阳蓄血证 -抵当汤证抵当汤证l原文*：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便
15、自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。(124)病机所在临床表现兼有表证者兼有表证者如何处理？如何处理？太阳蓄血证太阳蓄血证 -抵当汤证抵当汤证l原文*：太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。(125)l补述蓄血发黄，及蓄血的辨证要点。太阳蓄血证太阳蓄血证 -抵当汤证抵当汤证湿热发黄蓄血发黄色泽色黄鲜明如桔子身黄晦暗脉证小便不利，尿黄，脉濡数或滑数，神志正常小便自利，脉沉结、涩，神志异常治则清热利湿破血逐瘀太阳蓄血证太阳蓄血证 -抵当汤证抵当汤证l主证其人发狂，少腹硬满，下血，脉沉结（涩），小便自利或身黄l病机
16、血热瘀结于下焦l治则攻逐瘀热l抵当汤为破血逐瘀之峻剂，药力猛于桃核承气汤，方中除有桃仁、大黄外有水蛭、虻虫可出直入血分，行瘀破结。如患者体质不壮，用时慎重。案例案例l某患，女，24岁，教师。l主诉：精神失常3个月。l现病史：患者于5个月前因失恋后精神抑郁，出现闭经，妇科检查无异常。后出现烦躁不安，彻夜不眠，四处奔走，曾到某精神病院检查，诊为精神分裂症。给予抗焦虑药物治疗，效果不显，故求治于中医。案例案例l现症：面黄消瘦，两目发直，烦躁不安，四处奔走，健忘不寐，甚至哭笑无常，闭经5个月，纳呆，大便干燥，小便正常。l查体：舌质黯，苔白滑，脉弦涩。案例案例l思路：伤寒论“热结膀胱其人如狂”l治当逐瘀
17、通经，佐理气化瘀以畅经气。瘀血下，邪热自随瘀去；瘀血去，元神自安。以桃核承气汤加味治疗。案例案例l商某，女，28岁，已婚，农民。l主诉：产后高热5日l现病史：患者产后8 天，发热5 天，前医曾按产后血瘀发热、产后感染、阳明经证予以中西医治疗而乏效。现证：身热蒸蒸，口渴引饮，面红耳赤，少腹胀痛拒按，小便自利，发热夜甚(T40C)，谵语烦躁，但言如见鬼神。案例案例l询其病史，其母代曰：“产后阴道未见流血，亦未排大便。”l查体：舌质黯有瘀斑，苔燥，脉沉弦数而有力。案例案例l思路：谵语烦躁为瘀血上扰神明，类似原文所描述的“其人如狂”，少腹疼痛拒按则与“少腹急结”相类。l治宜破血逐瘀，拟桃核承气汤加味。
18、太阳蓄血证太阳蓄血证 -抵当丸证抵当丸证l原文：伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药、宜抵当丸。（126）主证太阳蓄血证太阳蓄血证 -抵当丸证抵当丸证l病机：血结较深、病势较缓l治法：破血逐瘀、丸剂缓攻l与抵挡汤方药剂量与服法的区别？小结小结证名桃核承气汤证抵当汤证抵当丸证相同 病 机：邪热与瘀血互结下焦的蓄血证；病 证：神志异常，少腹部症状，小便自利腹部少腹急结（纯自觉感）少腹硬满（兼他觉感）神志如狂发狂病情较为轻浅较为深重病深势缓治法活血化瘀，通下瘀热（表解乃可攻里）破血逐瘀（里证为急虽有表证亦应先攻其里）不可不攻，又不峻攻小结小结证名蓄水蓄血病 机邪与水结，
19、膀胱气化不利瘀热互结于下焦脉 证烦渴，小便不利，少腹里急神志如狂或发狂，少腹急结或硬满，小便自利治法化气行水攻逐瘀热方药五苓散桃核承气汤或抵当汤（丸）案例案例l褚某某,女,60 岁,自51岁绝经后汗出增多,按植物神经功能紊乱、更年期综合征治疗多年,未能根治。1999 年国庆节前后加重,每天换10 多次衣服,自觉恶寒、肢冷,背恶寒尤甚,须穿羽绒衣,盖大棉被,面色白光白,四肢清冷而肿胀,大便稀软,小便量减少,口淡,舌胖有齿痕,夜卧难安,脉缓而弱。案例案例l拟方五苓散加味:白术10g,茯苓20g,猪苓10g,泽泻10g,桂枝10g,生黄芪15g,防风10g。水煎温服,日1剂。小便明显增多,一夜尿5 次,汗随尿止,次日感觉全身舒适,肌肤清爽,5 剂后,汗出基本停止,全身肿胀感明显减轻,面色较红润,大便成形,守方共服25 剂,汗出身暖,精神倍增,临床痊愈。多年痼疾得以治愈。案例案例l“太阳之上，寒气治之，中见少阴”、“卫出于下焦”l太阳为寒水之经，本寒而标热，中见少阴之热化。少阴之气为热，而与太阳膀胱相通，它能温化寒水变而为气，使太阳膀胱气化上行外达，充于皮毛，达于外以卫气而为固。l太阳膀胱是卫气的发源地和运行起始之处。thanks！
