1、2023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述1儿童肺炎链球菌性疾病儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述防治指南概述及肺炎链球菌性疾病的预防及肺炎链球菌性疾病的预防2023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述2指南产生的背景指南产生的背景 肺炎链球菌性疾病是5岁以下儿童患病和死亡的主要原因 不规范使用抗生素使治疗难度加大 肺炎链球菌疫苗的出现使得主动预防成为可能 需要构建防/治一体的疾病控制体系2023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述3儿童肺炎链球菌性疾病防治指南加强儿科医生对疾病预防的重视提高预防医生对疾病危害的认知对合理使用抗生素和规范化使用疫苗提出建议建立完整的疾病控制体
2、系建立完整的疾病控制体系降低我国降低我国5 5岁以下儿童的发病率和死亡率岁以下儿童的发病率和死亡率由临床、预防和微生物专家共同制定中华医学会和中华预防医学会共同发布引领合作引领合作权威指导权威指导规范使用规范使用2023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述4指南指南于于20102010年年2 2月正式发表月正式发表 发表机构：中华医学会儿科学分会、中华预防医学会两大权威机构联合发表 发表杂志：中华儿科杂志，2010年2月刊，第48卷，第2期2023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述5指南指南的撰稿人来自多学科、多领域的撰稿人来自多学科、多领域陈慧中、蔡纪明、丛黎明、刁连东、邓瑛、
3、方刚、林锦炎、梁晓峰、秦炯、申昆玲、孙美平、王撷秀、汪华、王鸣、徐爱强、杨维中、杨永弘、袁政安、曾光陆权教授上海交通大学附属儿童医院王辉教授中国医学科学院余宏杰教授中国疾病预防控制中心 执笔执笔人人 参与审定人员（以汉语拼音为序）参与审定人员（以汉语拼音为序）2023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述6指南指南的内容结构的内容结构2023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述7一般预防措施一般预防措施 合理营养 居住环境通风，减少烟尘 重视预防感染性疾病的一般措施 呼吸道感染性疾病高发季节，减少暴露在人群拥挤的公共场所2023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述8指南指南的内
4、容结构的内容结构2023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述9WHOWHO疫苗可预防疾病分级疫苗可预防疾病分级评估所参照的评估所参照的1010个指标按重要性降序排列如下：个指标按重要性降序排列如下：死亡率死亡率 流行或大流行的潜在可能性流行或大流行的潜在可能性 对经济的影响对经济的影响 病死率病死率 疾病负担最高的区域的发病率疾病负担最高的区域的发病率 长期后遗症长期后遗症 发病率发病率 不公平性（对经济不发达的地区影响更大）不公平性（对经济不发达的地区影响更大）缺乏其他可替代的防治措施缺乏其他可替代的防治措施 症状的严重程度症状的严重程度WHO.Weekly Epidemiol Rec
5、 2008;83:1162023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述10WHOWHO疫苗可预防疾病分级疫苗可预防疾病分级 入选评级范围的疾病分为入选评级范围的疾病分为3 3级级极高度优先极高度优先高度优先高度优先中度优先中度优先肺炎球菌疾病肺炎球菌疾病疟疾疟疾人乳头瘤病毒感染人乳头瘤病毒感染霍乱霍乱登革热登革热乙型脑炎乙型脑炎流行性脑脊髓膜炎（流行性脑脊髓膜炎（A A、CC、W135W135、Y Y）狂犬病狂犬病轮状病毒感染轮状病毒感染季节性流行性感冒季节性流行性感冒伤寒伤寒黄热病黄热病甲型肝炎甲型肝炎戊型肝炎戊型肝炎流行性脑脊髓膜炎（流行性脑脊髓膜炎（B B）腮腺炎腮腺炎风疹风疹水痘水
6、痘注：一些疾病（如注：一些疾病（如Hib），考虑到其疾病负担等因素，并没有被选入评级范围），考虑到其疾病负担等因素，并没有被选入评级范围WHO.Weekly Epidemiol Rec 2008;83:1162023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述11儿童肺炎球菌疾病预防的历程儿童肺炎球菌疾病预防的历程首个肺炎球菌多糖疫苗首个肺炎球菌多糖疫苗(14价价)注册使用注册使用发现青霉素，疫苗研发兴趣减弱，发现青霉素，疫苗研发兴趣减弱，随后发现尽管随后发现尽管使用抗生素，仍有很多病人无法治愈甚至死亡使用抗生素，仍有很多病人无法治愈甚至死亡出现青霉素耐药，重新研发多价肺出现青霉素耐药，重新研发
7、多价肺炎球菌疫苗炎球菌疫苗2000年，首个肺炎球菌结合疫苗年，首个肺炎球菌结合疫苗(沛儿沛儿)在美国上市在美国上市满足了满足了2岁以下儿童免疫预防的需要岁以下儿童免疫预防的需要1911年年19101910191023价肺炎球菌多糖疫苗在美国上市价肺炎球菌多糖疫苗在美国上市但不能用于但不能用于2岁以下儿童的免疫预防岁以下儿童的免疫预防开始研发肺炎球菌疫苗开始研发肺炎球菌疫苗1940194019401940s1960196019601960s1970197019701977年年1980198019801983年年2000200020002000年年2023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述
8、12现有肺炎球菌疫苗的特点和适用人群现有肺炎球菌疫苗的特点和适用人群 肺炎球菌结合疫苗肺炎球菌结合疫苗 PCVPCV（7 7价）价）肺炎球菌多糖疫苗肺炎球菌多糖疫苗 PPVPPV（2323价）价）抗原成分抗原成分肺炎球菌荚膜多糖肺炎球菌荚膜多糖+白喉变异蛋白白喉变异蛋白肺炎球菌荚膜多糖肺炎球菌荚膜多糖免疫原性免疫原性B B细胞免疫应答细胞免疫应答+T+T细胞免疫应答细胞免疫应答B B细胞免疫应答细胞免疫应答免疫特点免疫特点可诱导形成可诱导形成T T细胞依赖性免疫反应细胞依赖性免疫反应对对2 2岁以下婴幼儿具有免疫保岁以下婴幼儿具有免疫保护作用护作用可诱导免疫记忆，再次接种时，可诱导免疫记忆，再
9、次接种时，可产生增强的抗体反应可产生增强的抗体反应无法诱导无法诱导T T细胞依赖性免疫反应细胞依赖性免疫反应对对2 2岁以下婴幼儿无免疫保护岁以下婴幼儿无免疫保护作用作用不会产生免疫记忆不会产生免疫记忆适用对象适用对象5 5岁以下儿童，尤其是岁以下儿童，尤其是2 2岁以下的岁以下的婴幼儿婴幼儿 2 2岁以上的高危人群和岁以上的高危人群和6565岁以上老岁以上老人人2023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述13指南指南的内容结构的内容结构2023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述14以下儿童应该考虑接种以下儿童应该考虑接种PPV23PPV232 2岁以上的具有长期健康问题的儿童，
10、如心脏病、肺疾病、镰状红细岁以上的具有长期健康问题的儿童，如心脏病、肺疾病、镰状红细胞病、糖尿病、脑脊液漏等；胞病、糖尿病、脑脊液漏等；2 2岁以上的因患病、服药或某种治疗造成对细菌感染的抵抗力下降的岁以上的因患病、服药或某种治疗造成对细菌感染的抵抗力下降的儿童，如患何杰金病、淋巴瘤、肾衰竭、多发性骨髓瘤、肾病综合儿童，如患何杰金病、淋巴瘤、肾衰竭、多发性骨髓瘤、肾病综合征、艾滋病、脾脏损伤或切除、器官移植等，或者长期应用激素、征、艾滋病、脾脏损伤或切除、器官移植等，或者长期应用激素、肿瘤化疗药物、放射性治疗等。肿瘤化疗药物、放射性治疗等。如果患儿如果患儿1010岁，岁，PPV23PPV23接
11、种接种5 5年后应再次接种；患儿年后应再次接种；患儿1010岁，接种岁，接种3535年后应再次接种。年后应再次接种。2023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述15指南指南的内容结构的内容结构2023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述167 7价肺炎肺炎球菌结合疫苗（价肺炎肺炎球菌结合疫苗（PCV7PCV7）血清型覆盖率 安全性 免疫原性 有效性 人群应用后效果 接种程序2023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述17PCV7PCV7在儿童在儿童IPDIPD的血清型覆盖率的血清型覆盖率05101520253014 6B 19F18C23F 49V 19A 6A 9N 18B
12、18F 7F31 22F15C12F11A 33F10A 38 130102030405060708090100Hausdorff WP et al.Clin Infect Dis.2000;30:100-121.血清型分布疫苗覆盖血清型疫苗覆盖血清型总侵入性疾病百分率累积覆盖率2023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述18 北京、上海、广州、深圳四地的儿童医院，北京、上海、广州、深圳四地的儿童医院，5 5岁以下儿童肺炎病例，岁以下儿童肺炎病例，深部痰吸引取样深部痰吸引取样,分离到分离到279 279 株肺炎球菌株肺炎球菌 PCV7PCV7所含的所含的7 7种血清型所致肺炎球菌肺炎占种
13、血清型所致肺炎球菌肺炎占81%81%PCV9PCV9、PCV10PCV10、PCV11PCV11的覆盖率与的覆盖率与PCV7PCV7相比，没有明显增加相比，没有明显增加 PCV13PCV13的覆盖率较的覆盖率较PCV7PCV7明显升高（明显升高（2 2=17.16=17.16，P P0.0010.001）姚开虎等.中国循证儿科杂志 2008年3卷6期 中国儿童肺炎中中国儿童肺炎中PCVPCV的血清型覆盖率的血清型覆盖率疫苗成分疫苗成分覆盖率覆盖率%81.081.481.481.892.82023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述19安全性安全性2023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治
14、指南概述20GACVSGACVS意见意见 GACVS:Global Advisory Committee on Vaccine Safety（全球疫苗安全委员会）由WHO成立，以处理疫苗安全性问题 2006年11月应WHO免疫专家顾问团（SAGE）要求，审阅PCV-7 62个研究的安全性，得出以下结论：PCV7的安全性证据可靠 没有安全性方面的担忧 PCV7 将在发展中国家肺炎球菌疾病和整体婴儿发病率和死亡率会产生重大影响 安全性监测非常重要Weekly Epidemiological Record.2007,82,p24 2023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述21中国健康婴儿的免
15、疫原性中国健康婴儿的免疫原性0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%46B9V1418C19F23F第1组第3组基础免疫后抗体浓度0.35g/ml 受试者比例（PCV7组vs.对照）血清型血清型3剂基础免疫后的有效应答率在剂基础免疫后的有效应答率在92%至至100%第第4剂接种后表现出明显的加强免疫效果剂接种后表现出明显的加强免疫效果Rong Cheng Li,etal.Vaccine.2008,26:22602269抗体浓度GMC（g/ml）（加免前vs.加免后）2023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病
16、防治指南概述22临床试验中临床试验中PCV7PCV7预防疫苗血清型预防疫苗血清型IPDIPD的有效性的有效性 美国，美国，19951995年年1010月月19991999年年4 4月月 随机随机,双盲双盲,对照临床试验对照临床试验 结果：预防结果：预防2 2岁以下儿童疫苗血清型侵袭性疾病岁以下儿童疫苗血清型侵袭性疾病(IPD)(IPD)的有效性为的有效性为 97.4%97.4%Black S.et al.Pediatr Infect Dis J.2000,19:187-195有效性：有效性：97.4%2023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述23美国将美国将PCV7PCV7纳入纳入NI
17、PNIP之后的效果之后的效果儿童儿童IPDIPDIPDIPD发病率：病例数发病率：病例数/100,000/100,000人人全部全部IPD疫苗血清型疫苗血清型IPD下降下降77%下降下降98%1.CDC.MMWR.2005,54:893-897.2.CDC.MMWR.2008,57:144-148.2023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述24美国将美国将PCV7PCV7纳入纳入NIPNIP之后的效果之后的效果儿童肺炎住院次数儿童肺炎住院次数Grijalva CG et al.Lancet 2007;369:1179-86下降下降39%下降下降65%全部肺炎全部肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌
18、肺炎肺炎住院次数肺炎住院次数/100,000/100,000次住院次住院每年避免了每年避免了2 2岁以下儿童中岁以下儿童中41,00041,000例例肺炎住院肺炎住院2023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述25美国将美国将PCV7PCV7纳入纳入NIPNIP之后的效果之后的效果对非接种人群的效果对非接种人群的效果Catherine A.Lexauet al.JAMA 2005;294:2043-51 Average from 1998 to 19992003上市前（上市前（1998-1999）上市后（上市后（2002-2003）下降下降55%50岁以上中老年人岁以上中老年人2023-
19、4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述26PCV7PCV7的其他效果的其他效果 降低青霉素耐药感染发病率1 降低儿童中疫苗血清型携带率7%2 降低儿童病毒相关肺炎的住院次数31%3，提示在流感大流行预案中的作用1Kyaw MH,et al.Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infections Program Network.N Engl J Med.2006;354:1455-63.2 Millar EV,et al.CID 2006;43:8-153 Madhi SA.Nat Med.2004;10:811-813Klu
20、gman KP.NEJM.2003;349:1341-13482023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述27 完成完成PCV7PCV7基础免疫接种后，对疫苗血清型导致的基础免疫接种后，对疫苗血清型导致的IPDIPD的的保护时间至少是保护时间至少是2323年。年。WHOWHO认为该疫苗的免疫原性资认为该疫苗的免疫原性资料以及使用结合疫苗的经验提示，免疫保护作用可能会持料以及使用结合疫苗的经验提示，免疫保护作用可能会持续更长时间。续更长时间。WHO.Weekly Epidemiol Rec 2007,82 93-104PCV7PCV7的免疫持久性的免疫持久性2023-4-29儿童肺炎链球菌
21、性疾病防治指南概述28PCV7PCV7标准接种对象和程序标准接种对象和程序基础免疫，基础免疫，3 3、4 4、5 5月龄各接种月龄各接种1 1剂；加强免疫，剂；加强免疫，12-1512-15月龄接种月龄接种1 1剂。剂。PCV7PCV7的常规免疫程序被推荐是因为婴儿从的常规免疫程序被推荐是因为婴儿从6 6个月起母传抗体逐渐消个月起母传抗体逐渐消失，而失，而6 6个月到个月到2 2岁是儿童岁是儿童IPDIPD发病率最高的时期发病率最高的时期 为慎重起见，目前在我国暂不推荐与其它儿童计划免疫疫苗或常见儿童为慎重起见，目前在我国暂不推荐与其它儿童计划免疫疫苗或常见儿童用疫苗同时接种。建议用疫苗同时接
22、种。建议PCV7PCV7的接种与其他疫苗前后间隔的接种与其他疫苗前后间隔2 2周时间。周时间。2023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述29在一类疫苗免疫程序中在一类疫苗免疫程序中如何安排如何安排PCV7PCV7的常规免疫的常规免疫月龄周岁0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 912-1512-15 18182 23 34 46 6乙肝疫苗11 1 卡介苗 1-脊灰疫苗 11 1 1 百白破疫苗 1 1 1 1PCV7*1 1 1 1 A群流脑疫苗 1 1 麻疹疫苗 -1 乙脑减毒活疫苗 1 1 乙脑灭活疫苗 1,111甲肝减毒活疫苗 1 甲肝灭活疫苗 11麻腮风疫
23、苗 1 A+C群流脑疫苗 1 1白破疫苗 1*建议PCV7的接种与其他疫苗前后间隔2周时间2023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述30针对下列情况：针对下列情况：PCV7PCV7的补种程序的补种程序 PCV7PCV7接种后接种后PPV23PPV23的复种程序的复种程序 PPV23PPV23接种后接种后PCV7PCV7的复种程序的复种程序指南也给出了相应建议指南也给出了相应建议2023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述31各年龄段儿童各年龄段儿童PCV7PCV7常规免疫程序常规免疫程序接种第接种第1针时的月龄针时的月龄基础免疫基础免疫加强免疫加强免疫3-6月龄3剂，每次至少间隔
24、1个月1剂，12-15月龄7-11月龄2剂，每次至少间隔1个月1剂，12月龄后，与第2次至少间隔2个月12-23月龄2剂，每次至少间隔2个月24-59月龄1剂2023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述32未按标准程序接种的儿童未按标准程序接种的儿童PCV7PCV7补种方案补种方案当前年龄当前年龄PCV7接种史接种史额外推荐剂数额外推荐剂数 9个月龄0剂311剂212剂1110-11个月0 1剂212剂1112-23个月0剂2 12个月龄时接受1剂接种11 12个月龄时接受2剂接种，12个月龄时接受1剂接种12-5岁的健康儿童0剂1 24个月龄时接受1或2剂接种12-5岁的有基础疾病的儿
25、童10岁，则应该在上1剂PPV23接种后5年时进行一次再接种。如果患者的年龄10岁，则应该在上1剂PPV23接种后3-5年进行一次再接种大于2岁已接种过PCV7的健康儿童不推荐接种PPV23；大于2岁的高危儿童在接种PCV7的基础上，或在不能获得PCV7时可接种PPV232023-4-29儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述34小结小结 本指南的目的是建立规范的诊断治疗程序，强化防治结合在对降低儿童的发病率和死亡率的作用。在预防部分除了一般预防措施外，着重要加强特异性预防措施即疫苗的推广使用。WHO疫苗可预防疾病分级中将肺炎链球菌疾病列为极高度优先疫苗预防的疾病之一。2岁以下幼儿是肺炎球菌疾病的易感人群，应使用PCV7进行预防保护。PCV23对于2岁以上有基础疾病的高危人群适用。
