1、.1冠心病急性心肌梗死康复治疗.2心脏病与运动康复心脏病与运动康复心脏康复的历史回顾心脏康复与临床心脏康复运动处方.3心脏康复的历史回顾.4AMIAMI卧床休息2个月 _1912年Herrick医生提出v体力活动体力活动 室壁瘤、心力衰竭室壁瘤、心力衰竭 (担心担心)心脏破裂、心源性猝死心脏破裂、心源性猝死v病理学病理学(Mallory,30年代后期年代后期)心肌缺血坏死心肌缺血坏死 稳定的疤痕时间稳定的疤痕时间(6(6周周)v心肌重构心肌重构（MIMI）梗塞和非梗塞组织的扩展 不适当的体力活动室壁瘤v回顾性调查（回顾性调查（Jugdutt等）MI（广泛前壁广泛前壁）运动（过早、反复、高水平）
2、（过早、反复、高水平）室壁瘤 .5 卧床休息的不利影响卧床休息的不利影响v卧床休息卧床休息(3W)(3W)体力工作能力体力工作能力20%-25%20%-25%v卧床休息卧床休息(7-10(7-10天天 )直立性低血压直立性低血压 循环血容量循环血容量700-800ml700-800ml反射性心动过反射性心动过速速 血粘度血粘度血栓血栓v卧床休息卧床休息(1w)(1w)肌肉体积和肌肉体积和肌肉收缩力肌肉收缩力10%-10%-15%15%v肺容量、肺活量肺容量、肺活量、肺通气功能、肺通气功能v氮和蛋白质负平衡氮和蛋白质负平衡心肌坏死愈合心肌坏死愈合 v长期卧床长期卧床焦虑和压抑焦虑和压抑.6心肌梗
3、塞后早期活动 q“坐椅子坐椅子”（4040年代，年代，LevineLevine和和LownLown）新的临床实践的开始新的临床实践的开始 理论：下肢下垂理论：下肢下垂回心血量回心血量 每搏量每搏量心脏心脏作功作功 实际：坐位氧耗量平卧位（早期活动益处抵消）实际：坐位氧耗量平卧位（早期活动益处抵消）q早期活动早期活动（5050年代）年代）AMI 4周周 14天内步行天内步行3-5min （Brummer）q早期分级活动方案早期分级活动方案（6161年，年，CainCain）有效性、安全性有效性、安全性.7心肌梗塞后早期活动(续）AMIAMI常规常规3W3W住院期住院期（7070年代，研究高潮）年
4、代，研究高潮）第一期心脏康复或住院期心脏康复方案第一期心脏康复或住院期心脏康复方案（WengerWenger）出院前运动试验出院前运动试验（8080年代，安全性、可行性）年代，安全性、可行性）危险性分层危险性分层预后判断（再发心绞痛、再梗塞、预后判断（再发心绞痛、再梗塞、猝死）猝死）家庭康复为主要模式家庭康复为主要模式（9090年代，分级锻炼法）年代，分级锻炼法）运动锻炼为核心内容运动锻炼为核心内容（至今，各种心脏病）至今，各种心脏病）.8国国 内内 体育锻炼治疗心脏病 1000+1000+年前，晋代名医许逊提出年前，晋代名医许逊提出 现代康复医学概念（8080年代引入我国）年代引入我国）心脏
5、康复（近几年）中国康复医学会心血管病专业委员会（中国康复医学会心血管病专业委员会（19911991年成立）年成立）.9心脏康复与临床.10运动对冠状动脉的影响结构：近端冠状动脉结构：近端冠状动脉、横切面积、横切面积侧支循环：侧支循环：血流量血流量血管狭窄后：血管狭窄后：冠状动脉侧枝血管冠状动脉侧枝血管扩张能力：扩张能力：改善内皮功能改善内皮功能 血流、血管储备能力血流、血管储备能力.11.12.13康复运动延缓冠状动脉病变的进康复运动延缓冠状动脉病变的进程程.14冠心病运动训练组与对照组临床资料冠心病运动训练组与对照组临床资料比较比较训练组（训练组（n=56n=56）对照组（对照组（n=57n
6、=57）血血 脂脂 改善改善 无变化无变化 体体 重重无变化无变化 冠脉阻塞程度冠脉阻塞程度 减轻减轻 30%30%不变不变 30%30%加重加重 20%20%4%4%54%54%42%42%冠脉新的损害冠脉新的损害 低于对照组低于对照组.15运动训练预防运动训练预防PTCA术后术后再狭窄的临床观察再狭窄的临床观察 n 冠造再狭窄冠造再狭窄 心肌灌注显像（心肌灌注显像（PTCA术后）术后）1周周 12周周 13周周训练组训练组 18 17%明显改明显改善善对照组对照组 20 40%无改变无改变 无改变无改变 无改变无改变.16DNASCO study（DNA Polymorphism and
7、Carotid Atherosclerotic study）-Finlandq入选病人：入选病人：N=128 N=128 平均年龄平均年龄=50=50岁，男性岁，男性 随随访访6 6年年 随机分运动组和非运动组随机分运动组和非运动组q目的：低运动量对致硬化危险因素的影响目的：低运动量对致硬化危险因素的影响q干预：快步走干预：快步走 30-6030-60分分/次，次，4-54-5次次/周周 q观察指标：颈观察指标：颈A A斑块（斑块（1 1次次/6/6月）、纤维蛋白元月）、纤维蛋白元 血脂血脂 自我感觉自我感觉 动脉元性动脉元性PAI-1PAI-1基因型基因型 （激活纤溶抑制物（激活纤溶抑制物
8、血凝块的溶解）血凝块的溶解）.17DNASCO study（DNA Polymorphism and Carotid Atherosclerotic study）-Finland 结 果 运动组与对照组比较v 纤维蛋白原纤维蛋白原16%16%v 动脉元性动脉元性PAI-1PAI-1基因型基因型49%49%v 颈颈A A斑块不同程度改善斑块不同程度改善v 自我自我感觉感觉 结结 论论低强度的规则运动低强度的规则运动 激活免疫系统激活免疫系统心脏病发作心脏病发作 同一类似研究正进一步进行（年龄同一类似研究正进一步进行（年龄7575岁、男岁、男 女）女）.18运动的益处 _ 生命在于运动生命在于运动
9、v 锻锻 炼炼 心心 肺肺 功功 能能v 预防和治疗心血管病的危险因素预防和治疗心血管病的危险因素v 防防 治治 骨骨 质质 疏疏 松松 v 陶冶情操、培养生活情趣陶冶情操、培养生活情趣v 提提 高高 生生 活活 质质 量量.19心血管疾病的危险因素 v 高高 血血 压压v 吸吸 烟烟v 高高 脂脂 血血 症症v 糖糖 尿尿 病病v 肥肥 胖胖v 缺缺 少少 活活 动动v 精精 神神 紧紧 张张v年龄年龄:男男5555岁岁 女女6565岁或绝经后岁或绝经后v早发心血管病家族史早发心血管病家族史 男男5555岁岁 女女6565岁岁.20运动降低心血管病的危险因素v消除冠心病的危险因素之一，即缺乏
10、运动消除冠心病的危险因素之一，即缺乏运动v调节血脂：调节血脂：高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 甘油三酯甘油三酯v降低血压（降低血压（10-17mmHg/8-14mmHg10-17mmHg/8-14mmHg）v体重体重v改善高血糖及糖耐量异常改善高血糖及糖耐量异常v改善血液高凝状态改善血液高凝状态(血液纤溶蛋白活性血液纤溶蛋白活性、血小板粘滞、血小板粘滞)v缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑 .21心脏康复的内容v 个体化的运动：个体化的运动：核心部分核心部分 v 宣传教育：宣传教育：生活方式的指导生活方式的指导 v 心理康复：心
11、理康复：心理咨询及心理治疗心理咨询及心理治疗.22心脏康复目的（狭义）（狭义）v 运动能力运动能力v 心脏病的再发率与病死率心脏病的再发率与病死率 v 生存质量，重返社会生存质量，重返社会 .23运 动 处 方v 运运 动动 方方 式式v 运运 动动 量量（强度、强度、时间、频率）时间、频率）v 注注 意意 事事 项项.24运动强度确定方式运动强度确定方式 注意达一定的阈值注意达一定的阈值v 运动试验：运动试验：最高强度指标最高强度指标安全系数安全系数 最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量v 无氧阈方式无氧阈方式v 代谢当量（代谢当量（METs METs 梅脱）
12、梅脱）v 年龄预计方式年龄预计方式v 靶心率法靶心率法v 主观劳累计分方式主观劳累计分方式.25无无 氧氧 阈阈 值值（ATAT）q概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量量 相当于相当于60%60%最大摄氧量或最大摄氧量或60%-70%60%-70%最大心率最大心率 可达最佳训练效果，同时运动的危险最低可达最佳训练效果，同时运动的危险最低q安全：安全：强度AT AT q改善心肺功能：改善心肺功能：接近接近AT AT 明显改善，无不适明显改善，无不适感感 AT AT 无效无效 AT AT 有害有害q方法：方法：气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创）气体代谢仪（无
13、创）、乳酸法（有创）.26代 谢 当 量 概念：概念：1MET1MET =每公斤体重每公斤体重、每分钟每分钟3.5ml3.5ml的摄氧的摄氧量量 安静坐位代谢水平的倍数安静坐位代谢水平的倍数 用途：用途：确定运动强度确定运动强度 评定康复心脏功能水平评定康复心脏功能水平 评定日常生活活动能力评定日常生活活动能力 特点：不受不受受体阻滞的影响受体阻滞的影响 运动试验与日常生活中能量供需关系运动试验与日常生活中能量供需关系定量联定量联系系 .27年龄预计方式靶心率（次靶心率（次/分）分）=170=170（180180）-年龄（岁）年龄（岁）例：例：5050岁，身体好，平常有一定运动岁，身体好，平常
14、有一定运动 靶心率（次靶心率（次/分）分）=180-50=130=180-50=130 脉搏计数（测停止运动头脉搏计数（测停止运动头5-105-10秒的脉搏）秒的脉搏）心率表：运动总时间、目标心率运动时间心率表：运动总时间、目标心率运动时间 能量消耗（热卡）、报警系统能量消耗（热卡）、报警系统 .28靶心率法运动心率增加运动心率增加1010次次/分，次日增加运分，次日增加运动量动量运动心率增加运动心率增加2020次次/分，保持同一级别运动量分，保持同一级别运动量运动心率增加运动心率增加2020次次/分或出现不良反应分或出现不良反应 退回到前一段运动或停止运动训练退回到前一段运动或停止运动训练.
15、29自觉用力度分级自觉用力度分级BorgBorg分极表分极表 在在12-1612-16级的范围内运动级的范围内运动 相当于最大氧耗相当于最大氧耗70%70%（AT AT 附近）附近）.30对自我理解的用力程度进行评估的对自我理解的用力程度进行评估的BorgBorg记分表记分表 Borg记分记分 自我理解的用力程度自我理解的用力程度 6 7 8 非常非常轻非常非常轻 9 10 很轻很轻 11 12 轻轻 13 14 有点用力有点用力 15 16 用力用力 17 18 很用力很用力 19 20 非常非常用力非常非常用力.31谈话运动水平 运动时谈话无明显气促运动时谈话无明显气促运动量适宜运动量适宜
16、 运动中能唱歌运动中能唱歌运动量不足运动量不足.32运 动 时 间 每次运动总时间：每次运动总时间：45-60分钟分钟 准备活动：准备活动：15-2015-20分分 训练活动：训练活动：20-3020-30分分 结束活动：结束活动：5-105-10分分 .33运动频率与效果频率：频率：3-53-5次次/周（周（5 5次不继续提高训练效果）次不继续提高训练效果）（一次运动训练效果可持续（一次运动训练效果可持续24-4824-48小时）小时）特点（以治疗高脂血症为例）特点（以治疗高脂血症为例）起效慢：6-86-8周才显效维持时间短：停训4 4天血脂恢复从前（可逆效应）.34运 动 注 意 事 项
17、q医务人员咨询与指导，必要时监护下进行医务人员咨询与指导，必要时监护下进行q理解个人的限制理解个人的限制q小量开始，逐渐增量小量开始，逐渐增量（循序渐进）循序渐进）q选择适当的运动，避免竞技性运动选择适当的运动，避免竞技性运动q只在感觉良好时运动只在感觉良好时运动 q定期检查和修正运动处方，避免过度训练定期检查和修正运动处方，避免过度训练 q警惕症状：警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、颈或小如：上身不适（包括胸、臂、颈或小颌）无力、气短、骨关节不适颌）无力、气短、骨关节不适 .35运动量适宜主要标志q 运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话q 运动结束，
18、运动结束，心率在休息后心率在休息后5-105-10分钟恢复分钟恢复q 运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好q 无持续的疲劳感或其他不适感无持续的疲劳感或其他不适感 （疲乏、肌肉酸痛，短时休息可消失）（疲乏、肌肉酸痛，短时休息可消失）.36运动量过大的标志运动量过大的标志运动结束后心率在休息运动结束后心率在休息10-2010-20分钟不恢复分钟不恢复出现疲劳、心慌、食欲减退、睡眠不佳出现疲劳、心慌、食欲减退、睡眠不佳 .37运动量不足的标志运动后身体无发热感、无汗心率无变化或在2分钟内迅速恢复.38训 练 总 原 则 个个 体体 化化 因因 人人 而而 异异 循循 序序 渐渐 进进 持持 之之 以以 恒恒.39心脏康复疗法最有效的方式v 运运 动动 疗疗 法法v 心心 理理 疗疗 法法 联联 合合 应应 用用v 健健 康康 教教 育育 等等v基础：心脏病的诊断与药物治疗基础：心脏病的诊断与药物治疗.40
